第四节
肿瘤新病例资料采集方法

肿瘤登记数据根据病例类型可分为新病例、既往病例和死亡病例，其中新病例为数据的主要组成部分，是肿瘤登记报告工作的重点。随着互联网、云计算等信息技术与通信技术的迅猛发展，大部分医院的信息系统功能也越来越完善，基本上都具有较为健全的电子病历系统，这种发展趋势使得传统的手工填写报告卡的方式变得不合时宜。因此，本节主要介绍基于信息系统的两种报告方法。

一、基于电子病案首页的肿瘤登记方法（系统推送）

通过重庆市卫生健康数据交换与共享平台获取项目医院内恶性肿瘤患者的病案首页信息，在肿瘤登记系统内自动推送给各项目医院，项目医院根据系统提示手工完善和补充相关信息。

项目医院内部应做好以下基本工作：

1. 由一名业务院长分管并协调医院内的肿瘤登记报告工作，指定如医务科、病案科或肿瘤科负责执行。执行科室要安排专人负责肿瘤登记相关工作（资料的补充完善、质量控制和督导检查等）。

2. 病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和管理部门。医院内负责具体工作的执行科室和病案室的工作人员可通过定期查阅电子病历以发现漏报的病例，并及时完成补报。

二、基于医院信息系统（HIS）的肿瘤登记方法（自动/半自动上传）

项目医院在具备健全的电子病例系统前提下，按照以医院为基础肿瘤登记数据采集标准，建立医院内肿瘤登记报告数据系统，高精度采集医院内恶性肿瘤患者的信息，自动或半自动上传到肿瘤登记系统，在登记系统内与全市病案首页、死因监测等信息资源进行整合，构建成完整的以医院为基础肿瘤登记数据库。具体方式如下：

1. 建立医院内肿瘤登记管理系统。项目医院需根据以医院为基础肿瘤登记规定的数据集标准，采集、储存并上报相关数据（可由院内信息科自行完成或与相应公司共同开发数据提取方案）。方式一：增加报卡窗口，将无法直接在院内系统中抓取的肿瘤登记报告内容整理成简短条目的电子报卡，当医生在书写电子病历时，若诊断为恶性肿瘤，系统自动弹出肿瘤登记页面，提醒医生进行肿瘤登记信息填报。方式二：基于院内信息系统，按照以医院为基础肿瘤登记数据集标准，运用文本挖掘等技术，在电子病历系统中自动抓取肿瘤登记相关信息，提取形成院内肿瘤登记数据库。

2. 数据上传。院内肿瘤登记数据库形成以后，可以通过三种方式上传到肿瘤登记系统。一是自动化方式：院内肿瘤登记管理系统与全市肿瘤登记系统通过接口对接，项目医院内就诊的肿瘤患者信息，及时同步到肿瘤登记平台，实现自动化数据收集；二是半自动化方式：定期导出在院内肿瘤登记系统的数据库，将电子版数据库分批次手工上传到全市肿瘤登记系统中；三是手动填写：在肿瘤登记系统中自行填写对应条目，耗时耗力，较为繁琐，一般不推荐手动填写。

3. 系统信息整合。将上传到全市肿瘤登记系统的数据，与对接到系统内的全市病案首页和死因监测数据进行整合，形成上报后的初始数据库。

4. 手工补充完善。项目医院责任部门对上报后的初始数据进行质量控制，对有疑问或项目填报不全的报告，可查阅患者电子病历，或询问临床医生，进行修改或补充报告内容，最后将审核合格的报告提交为正式报告。基本流程见图2-4。