3.3.2 单孔胸腔镜技术要点

单孔胸腔镜跟传统的三孔胸腔镜视野角度存在较大的差异。传统的三孔基于“棒球场”原则或者“三角形”原则而设计，设计的原则是使视野便于观察，使切口便于操作，同时避免镜像及干扰。三孔手术视野是一个重构的二维视野，操作不当时存在镜像效应，需要很长时间的适应过程。而单孔胸腔镜视野类似于开放手术，完全是直视视野，利用双关节长器械及30°胸腔镜，在胸腔切口外形呈器械cross交叉，从而达到避免干扰的目的。手术体位采取侧卧位，切口选择在腋前线与腋中线之间的位置，此处胸壁较薄，肋间隙较宽，离肺门结构较近，便于操作及置入缝合器，第4或者第5肋间，以2~4cm为宜，根据需要调整位置及大小。将胸腔镜置于切口上缘为最常见，可选择缝线、塑料管或者橡皮筋置于切口上缘牵拉，以减少扶镜手的疲劳。主刀与扶镜手的站位根据习惯调整，右侧手术可站在患者头侧，左侧手术可站在患者足侧，扶镜手也可选择站在患者背侧，根据扶镜手的习惯而定。具体见图3.3.1、图3.3.2、图3.3.3。

进胸后先观察胸膜腔有无播散，必要时予以术中快速冰冻活检，如有粘连，予以仔细游离，再行肺部肿块的探查及初步的切除评估。游离粘连时可选用电凝钩或长电刀，认清肺与胸壁的间隙，注意不要损伤肺组织而造成术后漏气，紧贴胸壁时避免损伤肋间血管及纵隔大血管等结构。对于全肺粘连时，进切口困难，可选择手指钝性分离，游离出间隙后，置入切口保护套，再逐渐游离。单孔一般在切口下缘处前纵隔粘连游离时会比较受角度限制，可先游离上下叶肺组织，再沿着已经游离边缘从上下叶往中间游离。

操作器械以3~4个为主：1个镜子、1把吸引器、1把卵圆钳、1个能量器械或切割缝合器。将镜子置于切口上缘为主。吸引器吸引烟雾及液体，还起到暴露术野的作用，弯曲的吸引器会减少器械干扰的程度，卵圆钳牵拉肺组织，注意镜子的角度，充分显露能量器械的刀头，逐层解剖，避免意外损伤。

1．右上肺叶切除术

右上肺叶是单孔肺叶切除较简单、视野暴露较好的肺叶。单孔右上叶切除无论叶裂发育完全与否，均可从上往下，单向式切除。首先打开奇静脉弓下方的纵隔胸膜，向上推开奇静脉弓，顺势打开支气管后侧的纵隔胸膜，暴露右上叶支气管与中间支气管分叉处的间隙，以便于后续暴露支气管。接着暴露右肺上干动脉分支，内包含A ¹ +A ^2rec +A ³ 动脉，切除动脉与右主支气管旁的第10组淋巴结，打开动脉鞘膜，暴露肺动脉后侧与支气管的间隙，如需清扫淋巴结，建议离断动脉前沿动脉干上缘游离第4组淋巴结，因为离断上干动脉后残端会失去牵拉作用，难以暴露根部的淋巴结。游离后，以白钉离断右肺上干动脉分支。再以电钩或超声刀清除肺动脉主干表面的淋巴结，沿支气管往远端及下叶方向游离，暴露右上支气管的下缘，及第二隆突分叉处，贯通游离上叶支气管，以绿钉闭合离断，此处注意区别右主支气管与右上叶支气管，避免使用stapler工具离断右主支气管，可通过解剖辨认，亦可夹闭后试膨肺辨别。接着清除第11组淋巴结，暴露A ² 升支，予以离断，部分患者有A ^3b 分支，注意解剖离断。接着暴露上叶静脉上缘与肺动脉干间隙，继续沿膈神经后缘打开前纵隔胸膜，显露中叶静脉，暴露上叶静脉下缘出口，用直角钳游离后，以白钉离断。关于肺静脉的离断次序，可根据个人习惯，可选择第一步离断静脉，再离断上干动脉分支，或者用一个stapler一起离断，一起离断需要充分游离，过枪需要熟练操作，避免暴力损伤肺动脉。此时，根据叶间裂发育情况，以能力器械或stapler离断叶间裂即可下标本，装袋取出。

以上右上肺切除为常规病例，如遇淋巴结严重，分离困难，可调整离断次序，如先离断静脉，游离叶间裂，离断A ² 升支，再先离断支气管，必要时可用剪刀锐性先离断支气管，后续再手工缝合支气管残端，再离断动静脉。离断静脉后便于游离右肺动脉主干，如遇门钉淋巴结，可预阻断肺动脉干，此时先易后难，必要时上下阻断肺动脉，用prolene血管缝线缝合。或者对于叶裂发育完全者，可先游离叶间裂，离断A ² 升支，再暴露上叶支气管，绿钉离断，清除血管根部淋巴结后，以白钉一起离断动静脉，此法注意清除根部淋巴结，不可残留淋巴结于血管残端。

2．右中叶切除术

右中叶切除亦可遵守单向式模式，不受叶间裂的限制。首先沿膈神经打开纵隔胸膜，暴露中叶静脉，以白钉或结扎离断，此时可打开中下叶之间的斜裂，使用stapler或者能量器械均可，静脉后方为支气管，游离支气管上下缘，支气管下缘根部常规会有淋巴结，注意完整游离淋巴结，支气管上后方是A ⁴ 动脉，紧贴支气管根部，使用直角钳游离中叶支气管，用绿钉闭合离断，中叶支气管需要往远端充分游离，以便于过枪，过枪时注意后方肺动脉干。离断支气管后，后方便是A ⁵ 、A ⁴ 动脉，游离动脉表面的淋巴结，结扎或stapler离断A ⁵ 、A ⁴ ，再以stapler分离水平裂即可下标本。

对于叶间裂病例，很多医师喜欢从叶间裂处解剖，先离断动脉，对于叶间裂情况发育完全好者怎么做都可以。对于中叶根部淋巴结如有门钉严重，可锐性离断支气管，再手工缝合残端。

3．右下叶切除术

右下叶切除优先从叶间裂处开始，对叶间裂发育不全者先用隧道法分离叶间裂，再打开血管鞘膜，解剖暴露下叶动脉干，以白钉闭合离断，或者分支离断，接着游离下肺韧带，切除第8、9组淋巴结，解剖暴露下肺静脉，以白钉闭合离断，清扫第7组淋巴结，清扫第二隆突处的第11组淋巴结，游离支气管至远端，注意完整剔除淋巴结，可选择剪刀或能量器械。绿钉闭合离断下叶支气管。

叶裂基本无发育者，需从下往上单向式切除，首先游离下肺韧带，解剖暴露下肺静脉，离断后，清扫第7组淋巴结，游离下叶支气管，紧贴支气管游离，以绿钉离断，此时可暴露下肺动脉，注意保留中叶动脉，游离下叶动脉，白钉闭合离断，清扫11组淋巴结，最后再以stapler分离叶裂。

右下叶切除，如遇门钉淋巴结粘连致密，例如肺动脉与中间支气管间可能存在钙化门钉淋巴结，中叶与下叶动脉干处淋巴结粘连致密。此时注意仔细解剖，剪刀锐性游离或电凝钩分层分离。游离动脉前，先离断下肺静脉，这样意外出血时便于钳夹止血。

4．左上肺叶切除术

对于叶间裂发育良好者，左上肺叶切除术优先从叶裂开始。游离叶间胸膜，或者用隧道法以stapler分离叶间裂，解剖暴露A ⁵ 、A ⁴ 、A ^1+2c 动脉，分支予以结扎离断或者以stapler闭合离断，继续打开纵隔胸膜及血管鞘膜，往上游离A ^1+2a/b 、A ³ 动脉，从肺叶前侧或者后侧均可离断，结扎或者以stapler闭合离断，尖前动脉需充分游离，过枪时注意角度及张力，避免血管撕裂出血。接着沿膈神经后侧打开纵隔胸膜，解剖暴露上肺静脉，以白钉闭合离断，离断上叶静脉时注意上下肺静脉心包外汇合的情况，避免离断下肺静脉。最后仅剩上叶支气管，超声刀或电凝钩离断支气管上缘的支气管动脉，清除根部淋巴结，以绿钉闭合离断。

对于叶裂发育不全者，需从上往下单向式切除，先打开前纵隔胸膜，解剖暴露静脉，可先离断尖前干，再上叶静脉，接着暴露支气管，用绿钉离断支气管，分离困难时可电刀锐性离断支气管，后期再闭合残端，支气管后方为A ^1+2c 、A ⁴ 、A ⁵ ，予以分支离断，最后分离叶间裂。

以上为常规术式，对于血管鞘膜疏松，无门钉淋巴结时，左上肺亦可采取3枪法切除，分离叶裂后，游离A ⁵ 、A ⁴ 、A ^1+2c 动脉，以白钉闭合离断，紧贴支气管游离上叶支气管，以绿钉闭合离断，此时剩下动脉及尖前干动脉，仔细清除动脉根部淋巴结，以白钉闭合离断动静脉。此法需保证淋巴结清除干净，不可残留于动脉残端上。

对于中央型肺癌，肿瘤或淋巴结往往与肺动脉关系密切，或者新辅助治疗后组织纤维化，血管鞘膜往往分离困难，此时手术难度会大大增加。此时建议先清扫纵隔淋巴结，依次清扫9/7/4L、5/6组淋巴结，尤其是4L组淋巴结，建议先清扫，因为离断肺门结构后，失去牵拉作用，会增加4L组淋巴结的暴露难度。此外，清扫淋巴结后，便于肺动脉干的暴露，根据肺动脉侵犯累及情况，预先游离肺动脉干，套线备用，必要时预阻断肺动脉干，再剪刀锐性游离动脉各分支，有备无患，袖式或者双袖式切除，对于此类手术需量力而行，腔镜下不能完成时应及时中转开放手术。

5．左下肺叶切除术

左下肺叶切除，类似于右下肺叶切除，优先叶裂处开始。对于叶裂发育不全者，先隧道法分离叶裂，再打开血管鞘膜，解剖暴露下叶动脉干，以白钉闭合离断，或者分支离断，接着游离下肺韧带，切除第8、9组淋巴结，解剖暴露下肺静脉，以白钉闭合离断，清扫第7组淋巴结，建议离断支气管前清扫第7组淋巴结，除非肿块较大暴露困难，避免过度挤压肿瘤，游离支气管至远端，注意完整剔除淋巴结，可选择剪刀或能量器械。以绿钉闭合离断下叶支气管。

对于叶裂基本无发育者，需从下往上单向式切除，首先游离下肺韧带，解剖暴露下肺静脉，离断后，清扫第7组淋巴结，游离下叶支气管，紧贴支气管游离，以绿钉离断，此时可暴露下肺动脉，注意保留舌段动脉，游离下叶动脉，以白钉闭合离断，清扫11组淋巴结，最后再以stapler分离叶裂。

下叶切除同样可能遇到门钉淋巴结难以分离，可缝扎下叶动脉干后，以绿钉闭合离断支气管，残端予prolene缝合线加固缝合。

6．淋巴结清扫

淋巴结清扫是单孔胸腔镜的难点，右侧2/4组淋巴结清扫，建议先打开奇静脉弓下方纵隔胸膜，从肺动脉干根部上方开始游离，往头端游离，注意能量器械不可损伤腔静脉及分支，下方游离后，从奇静脉弓上方打开纵隔胸膜，用吸引器挑起淋巴结，用超声刀清扫淋巴结，上至锁骨下血管。整块切除淋巴结脂肪组织。右侧清扫第7组淋巴结时相对左侧简单，沿着迷走神经打开纵隔胸膜，保留或离断迷走肺支，用吸引器挑起食管，先淋巴结后侧组织，用超声刀闭合离断支气管动脉，注意避免损伤左主支气管，先将淋巴结跟左主支气管分离，接着游离中间支气管后侧淋巴结，用吸引器挑起淋巴结，隆突下方往往存在支气管动脉，用超声刀予以闭合，这样即可完整切除第7组淋巴结。

左侧第7组淋巴结是单孔胸腔镜清扫的最难处，建议沿肺门后侧上下打开纵隔胸膜，助手以纱布压迫暴露肺门后侧，打开淋巴结食管侧组织，解剖暴露右主支气管，闭合支气管动脉，再从上往下将淋巴结从隆突下分离。用吸引器推拉淋巴结。仔细解剖，不可急躁。4L组淋巴结清扫时，打开纵隔胸膜，钝性分离联合超声刀游离淋巴结。接着肺门前方沿着迷走神经打开纵隔胸膜，清扫第5组淋巴结，注意避免损伤喉返神经。第6组淋巴结清扫可打开膈神经前侧胸膜，切除淋巴结及该区域脂肪组织，注意避免损伤左侧无名静脉。

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