3.1.2 肺部肿瘤的影像学诊断

1．影像学检查方法

肺部肿瘤的影像学诊断目前主要以正侧位X线胸片为基础，以增强CT为主，有针对性地选择PET检查，尽可能以最小的费用、最小的损伤取得最佳的效能，特别要重视胸部薄层增强CT和CT多平面重建在肺部肿瘤中的作用。

（1）X线检查：由于胸部X线的广泛普及、简便易行及费用低廉等特点，它目前仍被临床医师作为首选的影像学筛查方法，但是肺部肿瘤检出的敏感性及准确性均低于CT扫描，容易漏诊小病变。

（2）CT检查：目前CT检查已经成为肺部肿瘤诊断和治疗过程中的主要影像学检查方法，作用包括肿瘤的筛查、诊断、分期和再分期、手术评估以及治疗后评估与随访。低剂量螺旋CT对高危人群进行筛查能够提高肺部肿瘤的检出率，对于周围型或弥漫型病变应注意行高分辨率CT，对中央型病变用多平面重建等重建技术。

（3）MRI检查：MRI是CT的补充手段，对肺上沟瘤、与胸壁或膈肌关系紧密的肺部肿瘤、碘造影剂过敏但要显示病变与肺门、纵隔大血管关系时，可首选MRI。怀疑或排除颅脑转移时，MRI作为首选；对局灶可疑骨转移，X线、CT或骨ECT不能定性时，MRI有助于诊断。

（4）B超及骨ECT：B超主要用于排查肝转移；骨ECT主要用于排查骨转移。

（5）PET-CT：PET对于肺部肿瘤诊断的特异性和准确性高，分期较为全面准确，对于淋巴结转移及肿瘤治疗后复发或残留具有重要价值，但是对于小病灶容易漏诊，对中枢神经系统转移不够敏感，价格也较昂贵。

（6）影像学引导下的穿刺活检及治疗：根据肺部肿瘤病变的大小和部位，选择CT或B超引导下的穿刺活检及物理治疗，包括射频、微波及冷冻等。

2．肺癌的影像学表现

（1）中央型肺癌（图3.1.1）：中央型肺癌多数为鳞癌、小细胞癌。近年来，肺腺癌表现为中央型者越来越多。早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状密度增高影，通常无阻塞性改变。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现。

（2）周围型肺癌（图3.1.2）：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形，多呈分叶状，可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃样结节，部分可表现为支气管气相和空泡，边缘毛刺，有时可见胸膜牵拉。

（3）肺上沟瘤（图3.1.3）：影像学上表现肺尖部病变，可鉴别肿物与胸膜增厚，显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。

（4）多原发肺癌（图3.1.4）：指一侧或双侧肺内同时或先后发生的2个或2个以上原发肺癌，具有原发肺癌的影像学特点，但不同于肺内转移瘤。

3．常见肺部肿瘤影像学鉴别诊断

（1）肺结核：通常位于上叶后段或下叶背段，影像学多表现为圆形、类圆形，可规则或不规则，钙化及空洞多见，空洞多较薄而光整，与肺癌因坏死而致的空洞壁结节状增厚有所不同，空洞也可成“新月状”或“圈套圈”，结核周围可见卫星灶。

（2）错构瘤（图3.1.5）：影像学上表现为光滑或有浅分叶的周围型结节，可有钙化，典型者呈“爆米花”样，薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助。

（3）硬化性血管瘤（图3.1.6）：影像学上表现为圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，有时有小低密度区和粗大点状钙化，偶尔可见囊性变。

（4）球形肺炎、肺脓肿及机化性肺炎（图3.1.7）：通常发生于两肺下叶背段和下叶基底段，位于肺外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形。急性炎症时中央密度高，周围密度低，边缘模糊；形成脓肿时病变中央可出现较规则的低密度坏死区，形成小空洞时，空洞壁较为规则。

（5）肺转移瘤（图3.1.8）：影像学多数表现为圆形或略有分叶的结节，边缘清楚，密度均匀或不均匀，但也有少部分表现为边缘不规则有毛刺。