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明确无菌概念，建立无菌区域，分清无菌区、相对无菌区、相对污染区的概念。无菌区内无菌物品都必须是灭菌合格的，无菌操作台边缘平面以上属无菌区，无菌操作台边缘以下的桌单不可触及，也不可再上提使用。任何无菌操作台或容器的边缘，以及手术台上穿着无菌手术衣者的背部、腰部以下和肩部均视为相对无菌区，取用无菌物品时不可触及以上部位。
保持无菌物品的无菌状态手术中，若手套破损或接触到污染物品，应立即更换无菌手套；无菌区的铺单若被浸湿，应加盖无菌巾或更换无菌单；严禁跨越无菌区；若有或疑似被污染，应按污染处理。
保护皮肤，保护切口。皮肤消毒后贴皮肤保护膜，保护切口不被污染。切开皮肤和皮下脂肪层后，边缘应以生理盐水纱布垫遮盖并固定或条件允许者在腔镜手术时建议使用切口保护套，显露手术切口。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用，延长切口或缝合前再次消毒皮肤；手术中途因故暂停时，切口应使用无菌巾覆盖。
胸部肿瘤手术遵循无瘤原则，是为了防止肿瘤细胞沿血道、淋巴道扩散，防止肿瘤细胞的创面种植。
建立隔离区域。明确有瘤、污染、感染、种植的概念：在无菌区域建立明确隔离区域；将隔离器械、敷料放置在隔离区域，分清使用，不得混淆。
隔离前操作切口至器械台加铺无菌中，以保护切口周围及器械台面，隔离结束后撤除。
隔离开始。明确进行肿瘤组织切开时；胃肠道、呼吸道等手术穿透空腔脏器时；以及组织修复、器官移植手术开始时即为隔离开始。
手术体腔探查。若发现肿瘤破溃，应保护肿瘤区域。探查结束后，术者应更换手套后再进行手术。对于破溃肿瘤，设法应用纱布、手套、取瘤袋等方法进行隔离或应用肿瘤表面封闭等技术进行生物制剂隔离。
整块切除。应尽可能将肿瘤完整切除和取出，禁止游离肿缩分段切除。术者应尽量避免挤压瘤体，尽量实施锐性分离，少用钝性分离来避免肿瘤细胞沿血液、淋巴管扩散。充分止血：尽量使用电刀切割组织，减少出血机会，切断肿瘤细胞血行转移途径。
分组操作。“互不侵犯”，即涉及组织修复等手术，需要多组人员同时操作，区分有瘤器械与无瘤器械、有瘤操作与无瘤操作人员，各组人员和器械不能相互混淆。
术中冲洗液的使用。使用未被污染的容器盛装冲洗液来冲洗术野。冲洗后不建议用纱布垫擦拭，以免肿瘤细胞种植。
被污染的器械、敷料应放在隔离区域内，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常组织。切除部位断端应用纱布垫保护，避免污染周围。
术中吸引应保持通畅，随时吸除外流内容物，吸引器头不可污染其他部位，根据需要及时更换吸引器头。擦拭器械的湿纱布垫只能用于擦拭隔离器械。
预防切口种植或污染的措施即取出标本时建议用取物袋，防止标本与切口接触，将取下的标本放入专用容器。
肺手术常用体位为侧卧位，在麻醉状态下，因肌张力消失和膈肌运动受限，未手术侧胸腔容积缩小，肺组织受压及肺血管扩张度减小，使肺通气和灌注减小，相应术侧通气和灌注明显增加，此时做胸部切口进入胸腔，由于胸内负压消失，术侧肺可呈通气增加而灌注不增加，单肺通气后，萎陷的肺泡则可呈有灌注而无通气现象，这种不正常的通气和血流对肺组织是有危害的，术者应与麻醉师及手术室护士密切配合以帮助患者安全渡过手术期。
肺手术绝大多数为静脉复合麻醉，麻醉时间一般平均在2h左右，时间相对较长，故随着麻醉加深，代偿调节机能呈进行性减弱，循环系统血液几乎完全被体位的改变所支配，突然搬动患者，可能诱发急性循环虚脱而导致患者猝死。因而，搬动体位要轻柔，在遇到因出血二次手术的患者时，若开胸前发现纵隔向健侧偏移，应先取平卧位拆除缝线，吸出部分积血后再翻动体位以避免发生低血压及心脏骤停。
剖胸手术最常用的是沿肋骨走向的后外侧切口，其次是前外侧切口及腋下小切口。对于腔镜切口，单孔胸腔镜采用腋前线偏前方第4、5肋间或第5、6肋间。三孔胸腔镜采用第7、8肋间作为镜孔，腋前线偏前方第4、5肋间或第5、6肋间作为操作孔，肩胛角下方第7、8或8、9肋间为副操作孔。
对于腔镜切口的选择要十分慎重，一旦切口选择失误，将对手术操作带来巨大困难。因而在特殊情况下，切口选择与常规有所不同。对于肥胖的患者，由于患者膈肌上抬明显，切口应比常规上移1个肋间，避免膈肌对操作的影响。对于左肺手术的患者，为避免心脏阻挡操作，切口应比常规偏向后方。对于胸廓较小或是胸腔较小的患者，由于胸腔空间小，而纵隔内组织器官占据胸腔的大部分空间，在腔镜手术时，若是切口按常规的偏前方，则胸腔后方的操作将被纵隔完全阻挡，无法完成。因而，对此类型患者，切口应尽量在正侧方，以使胸腔前后均可到达，方便操作。
对于剖胸手术，有时会误伤其他肋骨，该损伤多发生于肋骨撑开时，可造成临近肋骨断裂或完全骨折，严重时可造成多根肋骨骨折。受损切口临近的肋骨可造成出血、骨刺划破胸膜、术后切口附近皮下气肿等，同时也是术后切口疼痛的主要原因之一，故在使用撑开器时做到缓慢、分次撑开，上述损伤是可以避免的。
剖胸手术在切开壁层胸膜后，经常可遇到胸膜腔内有不同程度的粘连，其原因主要是患者以往有过胸膜炎的病史，或本身为肺组织炎症、肿瘤等病变发生胸膜渗出、纤维化等改变所致。粘连根据其程度可分为膜状粘连、条索状粘连、胼眠样粘连、病灶性粘连。在手术过程中后两种粘连处理起来比较困难，而且这些粘连多且这些粘连中多为新生的毛细血管。这种新生毛细血管壁往往缺乏平滑肌细胞，一旦被破坏，不易收缩，故出血较多。根据粘连范围，粘连又可分为局部粘连、广泛性粘连及全胸膜腔闭锁，手术过程中亦是后两种处理起来比较棘手，同时由于肺与壁层胸膜紧密粘连，可因瘢痕组织收缩而导致某些解剖关系异常，如盲目剥离，可将因粘连而移位的重要脏器或大血管撕破。如肺尖部或后胸壁呈纤维板状紧固粘连，有可能与锁骨下血管、臂丛神经、上腔静脉、奇静脉等致密粘连，如分离手法不当，可引起难以控制的大出血，故对于右胸，尤其要注意保护上腔静脉；对于左胸，要注意保护无名静脉和左锁骨下动脉。一般来说，纵隔面，尤其是心包、主动脉附近，由于心脏和大血管的不断搏动，粘连往往不甚严重，可以从这些粘连薄弱处开始解剖剥离，然后再逐渐扩大游离范围，注意分离应先易后难、钝性及锐性交替。近来有报道，术前采用胸部CT及超声检查来判断胸膜粘连的位置及程度，诊断准确度尚可，可通过检查结果在术前确定好合适的切口位置或trocar位置，避免损伤肺组织。
由于胸主动脉发出的食管动脉分布于食管的下段，最多时可达7支，这些食管的营养动脉在第4~9胸椎均可有，在由胸主动脉前壁发出后，呈直角到食管壁，一旦受损，其出血量亦较大，在腔镜下极容易影响视野，造成中转开胸。这种小营养动脉断裂后回缩，很快可使主动脉外膜及中膜之间出现较大的血肿，止血往往更加困难，故在解剖食管时，在主动脉侧，切忌电灼止血，而应将血管分离尽可能长后，用能量器械离断。开放手术下的最佳方法为结扎。在应用能量器械离断血管之前，一定要充分游离出血管轮廓，暴露不足会导致由于仅离断部分血管而引起出血。
在腹部游离胃的过程中，首先应识别并松解从脾胃韧带到脾下极的所有粘连，以防止意外牵引引起的脾脏出血。由于脾脏出血后，往往止血难度较大且有可能需要切除脾脏。为避免伤及脾脏，应做到轻柔操作，避免强力向右牵拉胃壁，采用头高脚低位，并略向右侧偏转患者，有利于暴露出脾脏，避免误伤。
胸导管为食管相邻的结构，在游离食管及游离胃时容易受损而造成乳糜胸或乳糜腹。胸导管可有变异，胸段的胸导管可分三型，单支型最多，也可见双支及分叉型，在女性中更为常见。在这些特殊情况下，两支导管都需要结扎。胸主干通常有较大的侧分支，尤其是在其远端，需要单独结扎。在腹腔解剖时，特别是在瘦弱的患者腹腔动脉干旁的分离时，易损伤乳糜池，应特别注意。
为术中易于辨认出胸导管，可在术前4h左右口服橄榄油约50~100mL，以利于术中明确胸导管位置，并在意外损伤胸导管后及时发现，予以提前结扎。在食管手术时虽不需要刻意去寻找并解剖出胸导管，但是在操作时要时时处处“想着胸导管”，以避免受损。
气管和支气管的膜部较为薄弱，特别容易受损。应避免在靠近气管的部位使用电凝器械或能量器械。在胸腔镜下清扫左侧喉返神经旁淋巴结时，往往需助手用吸引器推压气管膜部以暴露出左侧喉返神经走行区域，若推压力度过大、过猛，则容易造成气管损伤甚至破裂。故在此类操作时应注意推压力度，或可采用气管上垫一块纱布，或是吸引器头端包绕纱布、填塞棉棒等方法以减轻对气管的压力。
喉返神经是迷走神经经颈部发生的分支，左右的起始和经过各有不同，右侧喉返神经于颈根部，在右锁骨下动脉的前侧，自右迷走神经发出，并绕经该动脉的下侧到其后面，继向内上方经颈总动脉的后面，斜行到气管与食管内上升，在甲状腺腺叶下端的后侧，与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。喉返神经的末梢于环甲关节的后侧穿入喉内，改称喉下神经，左侧的喉返神经是当迷走神经越过主动脉弓前面时，自左迷走神经干发出，经动脉切带的外侧，经过主动脉弓的凹侧上升，斜过左颈总动脉的后例，达气管与食管沟内，其后的经过则与右侧相同。左侧迷走神经的起始部较右侧低，当左迷走神经入胸腔时才发生。喉返神经在其经过中，还发生分布于气管黏膜及平滑肌的气管支，分布于食管黏膜及肌层的食管支。
喉返神经的损伤与以下因素有关：①食管癌的位置病变位置越高，喉返神经损伤的可能性就越大。②食管癌病变浸润越深，同时合并有周围组织的浸润性生长时，因手术范围广，故损伤可能性也更大。③由于左右喉返神经均经主动脉弓下及气管食管沟上行并经过颈部，而食管病变时这些部位均可能有肿大的淋巴结，在清扫这些肿大的淋巴结时有可能损伤喉返神经。④在食管过主动脉弓，或自颈部切口牵拉出提出切口以外，拟行吻合或行食管内翻拔脱术时，均有可能直接损伤喉返神经。⑤左、右喉返神经的变异也是易受损伤的原因之一。
如手术中喉返神经损伤，手术后即可出现声音嘶哑、饮水呛咳，饮水呛咳严重时甚至可能发生吸入性肺炎，而且发生喉返神经损伤时无积极有效的处理方法。故预防这种手术意外损伤仍是重要的手段；主要是熟练掌握喉返神经的解剖，必要时在主动脉弓下和右侧胸顶部操作时将喉返神经给予暴露，在清扫淋巴结时注意应尽可能在淋巴结的包膜下清扫，游离食管时贴近食管。一般来说，如注意上述问题，除食管癌病变范围极广、病变本身侵犯喉返神经的损伤外，一般外科手术引起的喉返神经损伤是可以避免的。
李健强