2.1.5 膈肌解剖

膈肌是半球形的肌纤维片，可将胸腔和腹腔分隔开。它主要是凸面朝向胸腔，凹面对着腹腔。膈肌的穹顶样的顶端位置变化很大。它们受体型（通常矮胖体型较瘦长体型位置高）、体位和通气阶段的影响。导致肺部过度充气的情况，例如肺气肿，会引起明显的膈肌抑制。在用力呼气后，膈肌右穹顶与第4肋软骨和右乳头在同一水平，而左穹顶位置略低，大约低一个肋骨水平。在完全吸气的情况下，膈顶将下降多达10cm，在普通的胸部X光片上，右穹顶与第6肋骨的前端重合。与直立位置相比，膈肌在仰卧位时位置更高，膈肌的最上半部将比腹卧位膈肌的最高位置还要高。

1．膈肌的附着与组成

膈肌的肌纤维来自胸廓出口的高度倾斜的四周。附着点后外侧低，前方高。尽管是连续的片层结构，但可以将膈肌分为三部分：胸骨部、肋部和腰部。胸骨部分起自剑突的后面，附着点各有不同；它可能是一个宽阔的连续带状，但并不总是存在。肋部起自下6肋软骨的内表面及其相邻的肋骨，与腹横肌相互交叉。腰部来自2个腱膜弓，内侧和外侧弓状韧带（有时称为腰肋韧带）弓形，并且从上腰椎椎体不对称地经过两个支柱（或称为脚）。外侧弓形韧带覆盖腰椎，横跨该肌肉的上部，并在内侧附着到第一腰椎横突的前部，并在外侧附着到第12肋骨中点的下缘。内侧弓形韧带覆盖腰大肌的上部。在内侧，它与相应膈肌脚的外侧肌腱边缘连续，因此，附着在第1或第2个腰椎体的侧面。在侧面固定在第1腰椎横突的前部。膈肌脚在其附着处呈腱状，并与前纵韧带融合。膈右脚更宽、更长，起自身体的前外侧表面和由上3个腰椎的椎间盘引起。膈左脚起自上2个腰椎。膈脚的内侧腱边缘在中线汇合，形成一个通常定义不清的弓，即弓形中韧带，它在T12/L1椎间盘的水平处穿过主动脉。膈脚的长度、厚度和肌腱比例差异很大。膈肌的肌纤维从这四周的附着点汇聚成中心腱。来自剑突的肌纤维很短，有时是腱膜性的，走行几乎是水平的。起源于内侧和外侧弓形韧带的纤维，特别是肋骨的软骨膜表面的纤维要更长些。它们最初几乎垂直出现，然后弯曲到中央附着处。来自膈脚的肌纤维发散，最外侧的纤维在上升到中心腱时变得更靠外侧。右膈脚的内侧纤维包围食管，更多的浅层纤维在左侧上升，更深的纤维覆盖在右边缘。有时，左膈脚内侧的筋膜越过主动脉，并倾斜穿过右膈肌的纤维向胸廓出口延伸；该筋膜不会在右侧食管裂孔周围继续向上延伸。膈肌的中心腱是由位于膈肌中心的紧密交织的肌纤维形成的薄而坚固的腱膜，但更靠近胸腔的前壁，因此，后方肌纤维更长。在中央，膈肌紧挨着心包，与之部分融合。膈肌的形状为三叶形。向前突出的中叶为等边三角形，顶点指向剑突。右侧和左侧的叶面呈舌状，并向后弯曲，左侧则略窄。肌腱的中央区域由4个标记清晰的对角带组成，这些对角带从一个厚的中央结点呈扇形散开，在那里压缩的肌腱束在食管的前面和下腔静脉的左侧交叉。尽管总是存在，但它们的形态各不相同。在某些个体中，中心腱的右叶小于左或前叶。肌肉和肌腱所占比例的差异较大，因此，较大的膈肌可能具有较小的中央腱，而较小的膈肌可能仅有少量的肌肉成分。

2．裂孔

（1）腔静脉孔

腔静脉孔平第8胸椎，在正中线右侧2~3cm处，有下腔静脉通过。

（2）食管裂孔

食管裂孔平第10胸椎，在正中线左侧2~3cm处，有食管、迷走神经前干、迷走神经后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过，也是膈疝的好发部位之一。膈右脚的部分肌纤维围绕食管形成肌环，对食管裂孔起钳制作用。在食管与裂孔之间连有膈食管初带，有固定食管的作用。若该肌环和韧带发育不良或缺如，腹部器官可经食管裂孔突入胸腔，形成食管裂孔疝。

（3）主动脉裂孔

主动脉裂孔在膈左、右脚和脊柱之间，平第12胸椎，正中线稍偏左侧，有主动脉、胸导管和来自胸壁的淋巴管通过。奇静脉和半奇静脉也可通过主动脉裂孔。

3．膈的血液供应、淋巴引流和神经

（1）膈的血液供应

膈的血液供应来自心包膈动脉、肌膈动脉、膈上动脉、下位肋间后动脉的分支和膈下动脉。伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等。

（2）淋巴引流

膈的淋巴管注入膈上、下淋巴结。膈上淋巴结分为前、中、后群，分别位于剑突后方、膈神经入膈处和主动脉裂孔附近，引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输出淋巴管注入胸骨旁淋巴结和纵隔前、后淋巴结。膈下淋巴结沿膈下动脉排列，引流膈下面后部的淋巴，其输出淋巴管注入腰淋巴结。

（3）神经

膈的中央部分由颈部肌节发育而来，故由颈丛的分支膈神经支配。其余部分由胸下部肌节发育而来，受下6~7对肋间神经支配。膈神经起自颈丛，经锁骨下动、静脉之间进入胸腔，继而经肺根前方，于纵隔胸膜与心包之间下行至膈。膈神经受刺激时可出现呃逆。副膈神经在膈神经的外侧下行，达胸腔上部与膈神经汇合。我国人群副膈神经的出现率为48％左右。

膈的结构见图2.1.3。