第二节
慢性心力衰竭护理

【定义】

心力衰竭（简称心衰）是(heart failure)各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。

【治疗原则】

采取综合性治疗，阻止或延缓心室重塑，防止或减慢心衰的发生发展，降低病死率或致残率。

1.病因治疗 去除基本病因及诱发因素，改善生活方式。

2.减轻心脏负荷 休息；控制钠盐和水分摄入；使用利尿剂、镇静剂和血管扩张剂。

3.增加心脏排血量 使用洋地黄类药物、非强心苷类正性肌力药物。

4.神经内分泌抑制治疗 使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

5.新型抗心力衰竭药物 使用左西孟旦、血管紧张素受体—脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor, ARNI)、依伐布雷定等。

6.其他 心脏再同步化治疗、左心辅助装置(left ventricular assist device, LVAD)、心脏移植等。

【护理】

一、护理常规

按心血管系统疾病护理常规。

二、与本病相关的其他护理

（一）评估要点

1.健康史及相关因素

（1）有无高血压、心律失常、心肌梗死、肺心病、糖尿病等相关病史。

（2）发病前有无诱因，如感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、用力排便等。

2.症状体征

（1）左心功能不全表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、夜尿增多甚至少尿，听诊可闻及舒张早期奔马律、肺底湿啰音等。

（2）右心功能不全表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、发绀、少尿、呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、胸腹腔积液等。

（3）全心衰见于心脏病晚期，同时具有左心衰和右心衰表现。

①心功能分级（NYHA分级）：

Ⅰ级　体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。

Ⅱ级　体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。

Ⅲ级　体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状，亦称Ⅱ度或中度心衰。

Ⅳ级　不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。

Ⅳa无需静脉给药，可在室内或床边活动。

Ⅳb不能下床，并需静脉给药支持。

②6分钟步行试验　患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟步行距离。

6分钟步行距离＜150m重度心衰

6分钟步行距离为150～450m中度心衰

6分钟步行距离＞450m轻度心衰

③心功能分期：

阶段A 心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。

阶段B 有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。

阶段C 有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。

阶段D 存在需要特殊干预治疗的顽固性心衰。

3.并发症 肺部感染、血栓形成、栓塞、心源性肝硬化、电解质紊乱等。

4.辅助检查 了解血常规、BNP、超声心动图、血生化全套、动脉血气分析、心电图、胸片检查等阳性结果。

5.心理社会支持状况 评估患者心理状态，有无焦虑、抑郁、孤独、绝望甚至对死亡的恐惧等，了解患者家庭和社会支持水平，包括长期照护者的身心负担及心理感受。

（二）护理措施

1.饮食管理 根据患者心功能水平、水肿程度、尿量及血电解质情况限制钠盐的摄入，钠摄入量在2g/d以下为宜，液体摄入量符合“量出为入”的原则，严重心衰的患者液体摄入量限制在1.5～2.0L/d。伴营养不良风险者应给予营养支持。

2.氧疗护理 根据病情选择合适的氧疗方式，观察发绀情况，监测经皮血氧饱和度和血气分析结果。

3.用药护理 使用利尿剂时，应观察患者有无低血钾的表现，定时复查血电解质浓度，必要时遵医嘱补钾；使用洋地黄药物时，警惕发生洋地黄中毒；使用非强心苷类正性肌力药物时，观察心率、心律变化；使用新型抗心力衰竭药物时，应密切关注血电解质水平、心律、心率、血压等变化。

4.排便护理 饮食中适当增加粗纤维食物，避免用力排便，必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露。

（三）并发症护理

1.肺部感染 可表现为咳嗽、咳痰、发热、胸闷等。参见第一章常见护理措施。

2.血栓形成 以下肢深静脉血栓形成最为常见。参见第一章常见护理措施。

3.栓塞 参见第三章第八节急性冠状动脉综合征并发症护理。

4.心源性肝硬化 表现为呼吸困难、食欲减退、黄疸、大量腹腔积液、脾脏增大等。一旦发生，应根据病情合理安排休息与活动，饮食宜高蛋白、高维生素、易消化，少量多餐，限制水钠摄入，遵医嘱使用利尿剂，监测血电解质酸碱平衡情况，必要时协助医生行腹腔穿刺引流术。

5.电解质紊乱 以低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。参见第一章常见护理措施。

【出院指导】

1.自我监测 每天测量体重，当发现体重增加或出现胸闷、气急、呼吸困难、不能平卧、足踝部水肿、夜尿增多、厌食、上腹饱胀感等症状时，应及时就诊。

2.休息与活动 保证充足睡眠和休息，活动时以不出现心悸、气急为原则。

3.饮食指导 低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐，不宜过饱，忌烟酒；适当限制水分，睡前不宜喝浓茶、咖啡等。

4.用药指导 遵医嘱用药，避免擅自停药及随意增减剂量。服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏。若脉率＜60次/min，则不可服药；若脉率增快、节律改变并出现厌食，则应警惕洋地黄毒性反应，须及时就医。服用利尿剂时，应观察尿量变化，定时复查血电解质。

5.避免诱因 少量多餐，避免过饱，根据患者心功能水平、水肿程度、尿量及血电解质情况限盐限水，戒烟限酒，保持大便通畅；注意保暖，预防感冒，必要时接种流感和肺炎球菌等疫苗。

6.定期复诊 积极治疗原发病，控制诱因，遵医嘱定期复诊，病情加重时（如疲乏加重、水肿再现或加重、静息心率增加15～20次/min、活动后气急加重等）及时就诊。 oXZ07HMFe4YsSd2MTvgLTfxEuUUwoHJM0RoHGOQTfIwxMvPvtvKb9KHzal6YB8v9