第一节
心血管系统疾病护理常规概述

一、入院护理

1.病区接到入院通知后，做好新患者入院准备。

2.热情接待新患者，双人核对患者身份，正确佩戴腕带，责任护士进行自我介绍。

3.通知主管医生接诊新患者。

4.进行入院护理评估，包括患者心理、生理及社会状况的评估，测量生命体征、体重等，并按要求书写入院护理记录。

5.给予入院指导，并进行安全告知。

6.保持病房安静、整洁、舒适、安全。

二、病情观察

1.全身情况 评估意识、生命体征、疼痛评分，评估心、肺、肝、肾等重要脏器的状况及水电解质酸碱平衡、全身营养状况、康复筛查、压力性损伤风险、跌倒风险等。

2.专科情况 密切观察患者心肌缺血状态（有无胸闷、胸痛等），心肌传导功能（有无意识障碍、头晕、痉挛、发绀等），心脏泵血功能（有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等）。

3.辅助检查 了解血常规、血电解质、血心肌酶谱、血肌钙蛋白、血脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)、凝血功能全套、心电图、超声心动图、平板运动试验检查等阳性结果。

三、氧疗

根据医嘱及病情选择合适的氧疗，注意观察疗效。

四、用药护理

掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用。使用洋地黄类药物时，应正确掌握剂量，用药前后密切观察心率、心律及血电解质情况，注意有无洋地黄中毒表现，如恶心、呕吐、视力模糊、色视、心律失常等；使用利尿剂时，应注意尿量及血电解质变化；使用扩血管药物时，应观察血压变化；使用溶栓、抗凝、抗血小板聚集药物时，应注意有无出血征象；神经内分泌抑制治疗时，应注意血压、心率、血电解质变化及心功能是否耐受等，建议维持血钾水平在4.0mmol/L以上。

五、症状护理

1.心源性呼吸困难 常表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。

（1）评估要点

1)评估呼吸困难的原因及诱因。

2)评估呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸困难的发生时间、持续时间等，有无咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状。

3)评估意识、生命体征、心率、心律、经皮血氧饱和度、体位、面容与表情、皮肤黏膜情况等。

4)评估心音及呼吸音变化。

5)监测动脉血气分析、胸片、超声心动图等。

（2）护理措施

1)发作时绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全。避免衣服过紧、盖被过厚。

2)遵医嘱予以吸氧、心电监护及抗心衰、抗感染治疗，静脉输液时严格控制滴速在20～30滴/min，防止诱发急性肺水肿。

3)宜高纤维素、易消化、不易产气饮食，以防便秘及腹部胀气。

2.胸痛 多种循环系统疾病均可出现胸痛症状。

（1）评估要点

1)评估胸痛的原因及诱因。

2)评估胸痛的性质、部位、程度、持续时间，以及有无面色改变、大汗淋漓、恶心、呕吐等伴随症状。

3)评估意识、生命体征、心率、心律变化等。

4)患者过去曾使用过的有效的疼痛控制措施。

5)评估疼痛治疗的效果及不良反应。

6)监测血心肌酶谱、肌钙蛋白及心电图变化等。

（2）护理措施

1)胸痛发作或加重时应立即停止活动，卧床休息，协助患者取舒适体位。

2)遵医嘱予以吸氧、心电监护，建立静脉通道，保持输液通畅。

3)遵医嘱使用硝酸酯类药物，注意血压、心率变化。疼痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛药物，如吗啡，使用时应监测血压、呼吸等情况。

4)避免过度劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱发因素；保持大便通畅，戒烟酒等。

5)心理护理，安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。

6)必要时做好溶栓或经皮冠状动脉介入术的准备。

3.心悸

（1）评估要点

1)评估心悸的原因及诱因。

2)评估心悸发生的时间、频率、持续时间及有无头晕、胸闷、心前区不适、心绞痛、呼吸困难等伴随症状。

3)评估心悸发作时的生命体征，尤其是心率和心律变化。

4)监测心电图、超声心动图、胸片、甲状腺功能等。

（2）护理措施

1)心悸发作时，取高枕卧位、半卧位，尽量避免左侧卧位。症状缓解后根据患者病情及心脏功能水平适当活动。

2)遵医嘱选择合适的氧疗。

3)遵医嘱用药，观察药物疗效与不良反应，监测心率、心律、血压变化，注意有无恶性心律失常的发生。

4.心源性水肿 最常见的病因是右心衰竭，其特点是首先出现在身体最低垂的部位。

（1）评估要点

1)评估水肿的原因及诱因；患者的钠盐摄入量，24小时出入量（尤其是尿量），容量平衡状态等；水肿与饮食、体位、活动的关系。

2)评估水肿出现的部位、时间、程度、特点、对称性及消长情况，压之是否凹陷，皮肤是否完整。

3)评估意识、生命体征、体重、颈静脉充盈程度等。

4)监测血生化全套、胸片、心电图、B超等。

（2）护理措施

1)根据病情及心脏功能水平适当活动，休息时抬高下肢，重度水肿者应卧床休息，伴胸腔积液或腹腔积液的患者宜取半卧位。

2)宜高蛋白、低盐、易消化饮食，根据病情适当限制液体摄入量。

3)遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重（空腹、同衣服、同磅秤、排尿后测量）的变化及水肿消退情况。

4)遵医嘱记录24小时出入量或尿量，伴腹腔积液患者每天测量腹围。

5)预防压力性损伤，保持皮肤清洁，衣着柔软宽松，经常变换体位，翻身时忌用拖、拉、扯等动作，必要时使用减压措施。

5.心源性晕厥

（1）评估要点

1)评估晕厥发作前有无诱因及先兆症状。

2)评估晕厥发作时的体位、持续时间和伴随症状。

3)评估生命体征、心律、经皮血氧饱和度、心电图等变化。

（2）护理措施

1)卧床休息，床上排便，加强生活护理。

2)避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等诱因，一旦出现头晕、黑曚等先兆，应立即下蹲或平卧，以免摔伤。

3)必要时可植入心脏记录仪以明确病因。

4)心率显著缓慢者可遵医嘱使用阿托品、异丙肾上腺素等药物，观察药物疗效及不良反应，必要时行人工心脏起搏治疗。

六、休息与活动

1.心功能Ⅰ级患者，应避免过度活动或重体力劳动。

2.心功能Ⅱ级患者，可进行一般日常活动，但需增加休息时间。

3.心功能Ⅲ级患者，以卧床休息为主。

4.心功能Ⅳ级患者急性发作时，应绝对卧床休息，取半卧位或坐位，必要时双腿下垂。稳定期可适当床上活动，以不引起心悸、气促、呼吸困难等症状为原则。注意保暖，避免受凉。加强安全防护措施，防止坠床跌倒。

5.长期卧床患者进行床上主动、被动运动，心功能改善后鼓励患者尽早活动，并逐渐增加活动量。

七、饮食管理

宜低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化饮食，少量多餐，避免过饱。

八、排便护理

保持大便通畅，养成良好的排便习惯，避免用力排便。便秘或大便干结者，及时遵医嘱处理。

九、皮肤黏膜护理

评估患者皮肤及口腔黏膜情况，根据病情做好皮肤黏膜护理。

十、心理护理

理解和尊重患者，正确评估患者心理社会状况，满足患者对疾病知识的需求，宣教心理对疾病的影响，及时给予心理疏导，引导家庭和社会共同给予患者心理支持，必要时请精神卫生科会诊，酌情使用药物干预。

十一、出院指导

宣教自我监测、休息与活动、饮食、服药及复诊等注意事项。 GpyH0dS3yIak1zL1I9frKC0M/GiIuTmw8TLGO3Vl4bAK2jp4aak8bf9RhtzKU/xQ