第一节
呼吸系统疾病护理常规概述

一、入院护理

1.病区接到入院通知后，做好新患者入院准备。

2.热情接待新患者，双人核对患者身份，正确佩戴腕带，责任护士进行自我介绍。

3.通知主管医生接诊新患者。

4.进行入院护理评估，包括患者心理、生理及社会状况的评估，测量生命体征、血氧饱和度、疼痛、身高、体重等，并按要求书写入院护理记录。

5.给予入院指导，并进行安全告知。

6.保持病房安静、整洁、舒适、安全。避免放置花草等易致敏的物品，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟患者应戒烟。

二、病情观察

1.全身情况 评估患者意识、生命体征，评估心、肺、肝、肾等重要脏器的状况及水电解质酸碱平衡、全身营养状况等。

2.专科情况 评估呼吸道的净化功能（咳嗽咳痰、肺部啰音等）、通气功能（呼吸次数、模式、深度，肺功能，动脉血二氧化碳分压等）、氧合功能（动脉血氧分压、经皮血氧饱和度、发绀等）、自我保健功能（日常生活、活动、睡眠、精神等）等。

3.辅助检查 了解血常规、血生化全套、动脉血气分析、痰液检查、肺功能、胸片、CT、支气管镜检查、经皮肺穿刺等阳性结果。

三、呼吸道管理

参见第一章常见护理措施。

四、用药护理

观察药物疗效及不良反应。对烦躁不安、昏迷、谵妄患者禁用吗啡、巴比妥等抑制呼吸的药物；对呼吸衰竭患者慎用镇静剂。

五、症状护理

1.咳嗽咳痰

（1）评估要点

1)评估咳嗽的原因及诱因。

2)评估咳嗽的性质、发生与持续的时间、规律、程度、音色、伴随症状，咳嗽与体位、气候变化的关系，有无无效咳嗽以及患者的用药史、职业史。

3)评估咳嗽引发的身心症状及其程度，是否对患者日常生活及睡眠造成影响。

4)评估痰液的颜色、量、性状、气味及有无肉眼可见的异物等。

5)评估意识、生命体征、经皮血氧饱和度、体位、面容与表情、皮肤黏膜情况、营养状况等。

6)监测动脉血气分析、痰液检查、肺功能测定、影像学检查、病理学检查等。

7)胸部的专科体检，包括胸廓外形、气管位置、有无三凹征及颈静脉怒张等，评估呼吸音情况、有无干湿啰音等。

（2）护理措施

1)保持室内空气新鲜，温湿度适宜，注意通风。

2)采取舒适的姿势和体位。

3)避免寒冷刺激、剧烈运动、吸入刺激性气体等诱因。

4)避免油腻、辛辣刺激性食物。若病情允许，每天饮水1500～2000ml，保持口腔清洁，戒烟酒。

5)指导深呼吸及有效咳嗽，遵医嘱胸部叩击、雾化吸入，必要时吸痰。

6)协助患者进行体位引流。①适应证为肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液且排出不畅者。②禁忌证为有明显呼吸困难和发绀、近1～2周内有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受的患者等。③根据分泌物潴留部位和患者耐受程度选择合适的引流体位。原则上应抬高病灶部位的位置，使引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用排出。④根据病变部位、病情和患者的状况，每次15～20分钟，1～3次/d，一般于饭前或餐后1～2小时进行。⑤向患者解释体位引流的目的、过程和注意事项，测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张药。引流时指导患者进行腹式呼吸，同时辅以胸部叩击或震荡等措施，观察患者咳痰情况。⑥体位引流过程中，应严密观察病情。若出现面色苍白、出冷汗、头晕、心率＞120次/min、心律失常、高血压、低血压、咯血、发绀、呼吸困难、疲劳等情况，应立即停止引流，并通知医生。

7)遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应。告知患者不可自行服用强镇咳药。

8)安慰患者，解除紧张不安情绪，减少机体氧耗量。

2.肺源性呼吸困难 临床上分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难3种类型。

（1）评估要点

1)评估呼吸困难的缓急、诱因、伴随症状、严重程度、心理反应。

2)评估患者的意识、面容与表情；呼吸的频率、节律、深度，呼吸困难的发生时间、持续时间等，有无咳嗽咳痰、胸痛、发热、意识改变等伴随症状。评估呼吸音情况，是否有桶状胸和辅助呼吸肌参与呼吸等。

3)评估意识、心率、心律、脉搏、血压、经皮血氧饱和度、体位、皮肤黏膜情况等。

4)监测动脉血气分析、影像学检查、肺功能测定等。

（2）护理措施

1)保持室内空气新鲜，温湿度适宜，注意通风。哮喘患者避免室内湿度过高，避免接触过敏原，如花粉、刺激性气体等。

2)保持呼吸道通畅，促进有效排痰，指导呼吸训练，必要时建立人工气道。

3)采取合适的体位。避免衣服过紧、盖被过厚。

4)遵医嘱予以吸氧、心电监护。根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状。观察氧疗的效果及不良反应。

5)遵医嘱使用支气管舒张药、呼吸兴奋剂等药物，观察药物的疗效及不良反应。

6)安慰患者，给予心理支持，避免不良情绪致呼吸困难加重。

7)宜选择高纤维素、易消化、不易产气的饮食，以防发生便秘及腹部胀气。

3.咯血

（1）评估要点

1)评估咯血的病因及诱因。

2)评估咯血的量、颜色、性质及出血的速度咯血量一般可分为痰中带血、小量咯血（24小时内咯血量＜100ml）、中量咯血（24小时内咯血量为100～500ml）和大量咯血（24小时内咯血量＞500ml或一次咯血量＞100ml）。

3)评估意识、面色、生命体征、经皮血氧饱和度等。

4)评估有无窒息征象，如胸闷、气促、呼吸困难、咯血突然减少或中止、发绀、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安等。

（2）护理措施

1)小量咯血患者以静卧休息为主，大量咯血患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，尽量避免搬动。

2)大咯血患者应暂时禁食，小量咯血患者可遵医嘱进少量温凉流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，保持大便通畅。

3)选择合适氧疗工具，保持呼吸道通畅，指导并协助患者通过咳嗽自我清除气道积血，嘱患者不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，以致窒息，床边应备吸引器。

4)建立静脉通路，遵医嘱使用止血药物（如垂体后叶素），观察药物的疗效及不良反应。

5)监测血常规、血电解质、凝血功能等，必要时做好输血和支气管动脉栓塞术准备。

6)做好心理护理，安慰患者，解除患者的恐惧感。

7)窒息抢救。①取头低脚高俯卧位，头向下倾斜45°，面向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块。②口内放张口器，用吸引器粗口径管吸出口内血块。③高流量吸氧或呼吸皮囊加压给氧，若无效应立即气管插管或气管切开。④遵医嘱使用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林等。如心搏、呼吸骤停，应立即予以心肺复苏抢救。⑤窒息解除后，应继续各种相应治疗，如纠正酸中毒、补充血容量、控制休克，注意发生肾功能衰竭和再度大咯血的可能。

六、休息与活动

（1）根据病情、耐受程度适当活动，以不引起心悸、气促、呼吸困难为原则。注意保暖，避免受凉。加强安全防护措施，防止坠床或跌倒。

（2）呼吸衰竭、休克型肺炎、肺性脑病、支气管哮喘重度发作、肺栓塞急性期、大咯血等危重患者，应绝对卧床休息。

（3）慢性呼吸系统功能障碍的患者，在体力能承受的情况下，可从事一定的活动和体育运动，以提高机体抵抗力，改善呼吸功能。

七、饮食管理

（1）宜选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免食用油腻、辛辣刺激及产气的食物，少吃含糖量高的食物。

（2）若病情允许，应保证充足的饮水量，每天饮水1500～2000ml。

八、排便护理

保持大便通畅，养成良好的排便习惯，避免用力排便。若发生便秘或大便干结，应及时通知医生。

九、皮肤黏膜护理

（1）评估患者皮肤及口腔黏膜情况。

（2）根据病情做好皮肤黏膜护理。

十、心理护理

呼吸系统疾病具有病程时间长、病情容易反复等特点，患者需要长期预防及治疗。对于患者而言，长时间的病痛及治疗过程，极易引起焦虑、抑郁等负性情绪，医护人员应积极关注患者的心理状态，了解患者在疾病治疗康复过程中的关切点，针对患者存在的焦虑、抑郁负性心理情绪，采取个性化心理疏导干预护理措施，帮助患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，配合日常治疗护理措施，最终实现治疗效果提升。

（1）采取多样化的心理支持手段。借助个体交流形式与患者建立起良好的护患关系，鼓励患者说出心中的感受，告知患者不良情绪对自身疾病（情绪与免疫力的关系、免疫力和病情康复关系）、家庭关系的影响，指导患者利用理性的观点进行克制、自觉调整；教导患者如何宣泄感情，减少负性情绪对自身的影响。

（2）指导患者采用腹式呼吸、冥想等方法缓解自身的不良情绪。

（3）做好家属的思想工作，让家属知晓自身的责任和义务，在对患者的护理中引入家属的支持，创造支持型的家庭环境。加强患者之间的相互交流，让治疗时间长、自我护理能力较高的患者传授经验，帮助患者建立战胜疾病的信心，启发其正面、积极地评价自己，唤起患者对生活的勇气，提高治疗信心。

（4）医护人员运用心理相关的筛查工具对患者进行评估，如果患者的心理问题得不到解决时，则需要精神卫生科进一步干预。

十一、出院指导

宣教自我监测、休息与活动、饮食、服药及复诊等注意事项。 aqQ75FqCDaobkMGXms8fY9rgRN1YJNOT0pP7mXNdpthWQ8fxxhFH3+kdRbyA9E8z