第十三节
安全护理

一、约束的护理

约束的目的是使用合适的约束工具约束患者的身体或四肢，保障患者的安全，并确保治疗、护理措施顺利进行。

（一）评估要点

1.评估患者使用约束工具的必要性。

2.评估约束工具使用的有效性。

3.约束后评估约束部位皮肤及血液循环情况，至少每2小时一次。

（二）措施

1.告知患者和（或）家属约束的必要性，签署知情同意书，取得配合。

2.告知患者和（或）家属约束措施的实施步骤、目的及注意事项。

3.选用合适的约束工具，约束松紧适宜，方法正确每2小时放松约束部位3～5分钟。正确使用各类约束用具，约束用具在紧急情况下应易于取下。

4.为患者提供安静、安全、舒适的环境，有利于患者更有效地得到治疗。

5.约束时，注意肢体的摆放位置，经常协助患者变换体位，做好皮肤护理预防压力性损伤的发生，做好相应的记录。

6.观察患者对约束的反应，有需要随时呼叫护士。

7.必要时遵医嘱使用药物以减少焦虑和躁动。

8.给予患者心理上的支持与安慰。

9.定期评估患者持续约束或终止约束的必要性，及时停止约束。

二、跌倒的护理

预防跌倒是指有效防范与减少患者跌倒事件的发生，保障患者诊疗过程安全，减少意外损伤。

（一）评估要点

1.筛查门诊高跌倒风险患者和住院患者。

2.根据医院不同的特点，选择合适的跌倒风险评估工具，准确评估患者跌倒风险。

3.常用的跌倒风险评估量表有：

（1）成人：中文版约翰霍普金斯医院跌倒危险评定量表、Morse跌倒危险因素评估量表、HendrichⅡ跌倒风险评估量表、托马斯跌倒风险评估表进行跌倒风险的评估并记录等。

（2）儿童：改良版Humpty Dumpty儿童跌倒风险量表等。

（3）门诊患者目测法：凡发现醉酒、步态不稳、使用助行器（非独立行走）视力受损、特殊诊疗后（手术、接受镇静和麻醉操作）、2岁以下儿科患者为高风险患者。

4.跌倒风险的评估要求：

（1）门诊患者：对有跌倒风险的门诊患者进行评估并落实相应的预防措施。

（2）住院患者：住院患者入院8小时内首次评估，以后每日评估一次、患者转科、病情变化、手术或跌倒后需再次评估并记录。

（二）护理措施

1.住院患者护理干预措施：

（1）低跌倒风险住院患者的干预措施：

1)保持病房和通道的通畅，移走多余的设备，保持床单位与卫生间之间的过道通畅。

2)保证病房照明充足，尤其是夜晚。

3)保证走廊、房间、卫生间和浴室有合适的栏杆和扶手；洗手间安装紧急呼叫装置。

4)及时处理病房内或走廊上的污渍，保持地面干燥；若不能（如下雨天时），则使用防滑垫，并及时放置警示标志。

5)保持患者呼叫系统和求救报警系统的有效性，妥善放置呼叫器，并将常用物品放在患者易取位置，及时应答患者呼叫。

6)嘱患者穿合适的衣裤和防滑拖鞋。

7)保持病床处于最低位置。

8)患者卧床时应将床栏拉起；行走时使用与行走能力相适应的辅助器具，如拐杖、步行器、轮椅。

9)妥善固定床单位、平车和轮椅。

10)灵活使用轮椅上的固定带和防滑效果较好的垫子，以保证坐姿安稳。过斜坡时要倒推轮椅。

11)向患者宣教病房环境，包括卫生间的位置、如何使用床单位和呼叫器。

12)鼓励患者及其家属在需要时寻求帮助。

（2）中跌倒风险住院患者的干预措施：

1)实施低危跌倒风险患者的干预措施。

2)在转运患者过程中，需交接患者跌倒风险情况。

3)患者床边坐起、个人卫生的清洁、步行或如厕时，在必要的情况下给予协助或监管。

（3）高跌倒住院风险患者的干预措施：

1)实施低跌倒风险患者的干预措施。

2)为中、高跌倒风险患者制订护理计划，并在患者腕带、床头卡/床头显示屏上做好标记，签署预防跌倒告知书。

3)在转运患者过程中，需交接患者跌倒风险情况。

4)患者床边坐起、清洁个人卫生、步行或如厕时，需有人陪同。

5)需在医务人员或经过培训的照护者的协助下完成患者转运。

6)需要24小时陪护。

2.住院患儿跌倒的预防干预措施：

（1）低跌倒风险住院患儿的预防干预措施：

1)指导患儿和（或）照顾者熟悉环境、病床。

2)与家长签署预防跌倒告知书。

3)将病床放置在低位，使用双面床栏，任何时候保证制动。

4)根据年龄和诊断提供适合的床。

5)检查设施是否完好（如制动轮、安全带、床栏功能等）。

6)评估照顾者是否能正确使用床栏。

7)无人陪伴时，保证双面床栏处于拉起状态。

8)呼叫铃放在合适位置，教会患儿和（或）照顾者正确使用。

9)水杯、纸巾、毛巾、眼镜或助听器等常用物品必须放置在患儿或照顾者能够触及的范围内。

10)合理限制患儿活动，如禁止跳、跑、爬高。

11)嘱给会走动的患儿穿防滑鞋，着尺寸合适的衣裤，防止绊倒。

12)清除无用的设备和危险物品；保证通往卫生间的通道没有障碍，地面不滑。湿性拖地后放警示牌，避免不必要地走动。

（2）高跌倒风险住院患儿的预防干预措施：

1)执行低跌倒风险患儿预防措施。

2)床边挂预防跌倒警示标记。

3)任何时间均须有人陪伴，特别是走动或去卫生间时。

4)评估患儿和（或）照顾者的依从性，对低依从性的患儿和（或）照顾者再教育强调安全隐患。

5)必要时将患儿迁床至护士站附近。

6)因安置管道或设备需拉低床栏时，给予必要约束并加强观察。

7)转运时医务人员陪伴，系好安全带，拉起床栏。

8)根据病情给予约束。

3.门诊患者跌倒的预防干预措施：

（1）保持光线充足、通道无障碍物、地面干净不潮湿：卫生间地面要放置警示标志。

（2）高跌倒风险患者在诊疗期间由家属陪同或者使用轮椅等转运措施。正确安全使用床、轮椅等转运设施，加强防护，预防跌倒。

（四）跌倒发生后的处理流程

患者不慎跌倒后应立即监测生命体征、评估损伤程度，同时妥善安置患者，通知医生，进行必要的检查（如X线检查等），遵医嘱进行处理，做好护理记录（时间、地点、患者情况和处理经过），并向上级部门汇报。

三、自我伤害的护理

（一）目的

协助患者减少或停止自我伤害或自我虐待的行为。

（二）评估要点

1.评估自我伤害行为的动机或原因。

2.评估患者的认知能力、自我控制能力及预期行为和表现。

3.评估患者所处环境的安全性。

（三）措施

1.观察患者是否有导致自杀等自我伤害行为的冲动和情绪。

2.及时监测，告知家属加强陪护避免患者发生自我伤害行为。指导家属多与患者进行沟通，及早发现患者情绪的变化。

3.将患者环境中的危险物品移除。

4.提供适当的手套、约束带、头盔或其他约束来限制活动及行为，以减少自我伤害。

5.遵医嘱给予适当的药物治疗以镇静情绪、减少焦虑和自我刺激，并监测药物使用的疗效。

6.及时观察患者情绪变化，并报告相关部门。

7.提供患者适当的应对策略，如语言表达训练，控制强迫性行为训练及促进肌肉放松等。

9.指导患者有效的行为解决方式及适当地表达自我感受。

10.指导患者在感受到自我伤害行为快要发生时，应及时告知家属。

11.指导患者及其家属处理患者自我伤害行为的方法。

12.告知患者及其家属有关疾病的知识。 XlupetHBMfUAZvzL2MsNb7BRHKCPCFm0wkmYSp4STavSkJeJgmo2F9zb0GHfErKP