数字化种植导板的精确性是指种植体术后实际植入位置与术前设计模拟种植体位置之间的相差性。种植导板精确性的评价主要包括种植体根部偏差、种植体颈部偏差、植入深度和植入角度的偏差。系统回顾性研究发现,静态种植手术导板在种植体颈部的平均偏差为1.12mm,根部平均偏差为1.39mm。国际种植研讨会(ITI)在2018年发表一项针对静态种植导板的共识性论述:种植位点的平均误差是1.2mm,根部偏差为1.5mm,角度偏差为3.50。不同支持类型的种植手术导板精度也存在差异,由Mata分析得出相比于黏膜支持式和牙支持式导板,骨支持式导板精确度最差。其可能的原因是骨支持式导板需要更大范围的翻瓣,导板在口内的再定位更加困难。目前认为牙支持式导板的精度最高,固位稳定性最好。
数字化种植导板的误差主要来源于数据获取、设计加工以及外科植入三个方面。数据获取过程中CT扫描、口扫或模型扫描生成数字模型以及CT数据与数字模型融合过程中都可能产生误差。导板的设计加工过程中3D打印后处理、导板工具盒之间的匹配度也是产生误差的来源。除了一些无法避免的系统误差,整个过程需要医生、患者及导板设计生产团队密切配合,尽可能地提高精度,避免一些不必要的误差。比如:CBCT拍摄时尽可能去除口内金属修复体,避免金属伪影的产生;患者在CT拍摄时,尽可能保证身体的稳定,避免晃动。缺失牙较少时尽可能使用牙支持式导板,采用口内扫描方式获取数字化模型,尤其是正畸患者及牙齿有一定动度情况下,避免传统印模制取过程中牙齿移位带来的误差。对于使用二次扫描法制作黏膜支持式导板的患者,一定要保证放射导板正确放置并且与软组织之间完全贴合。当扫描过程中发现放射性义齿与软组织之间存在空气时,需要对放射性义齿进行重衬使其完全贴合软组织,并再次进行CT拍摄,因为未来生成的手术导板是与放射性导板一致的。此外,放射性义齿需要有足够的厚度来方便正确地分割,当放射性义齿厚度不足时,则无法区分丙烯酸树脂边界和空气,扫描义齿上将出现孔洞。当无牙颌患者牙槽骨严重吸收时,口内的软硬组织对义齿的支持及稳定效果比牙槽嵴丰满的患者要减弱许多,更需要强调放射性义齿的准确贴合。此时建议在制作全口义齿时按照吸附性义齿的流程制作,并让患者试戴一段时间,以保证放射性义齿的准确性。
导板设计制作可由医生、技师以及专业的导板设计团队完成。目前,大多数导板设计软件及加工技术都已成熟,其精度可以满足临床的使用。但临床上导板的设计往往不是由术者亲自完成的,而是由其助手、技师或者第三方进行设计制作。在此种情况下,建议术者一定要参与导板设计过程,确认种植体设计位置以及手术中可能出现的问题,以保证手术过程中判断导板是否准确就位,出现问题时能及时发现,避免手术并发症的发生。
制作数字化导板的每个环节都有发生误差的可能性。使用静态种植手术导板进行手术时,必须保证每一个技术环节的准确无误,精细的外科操作有助于良好的创面愈合和骨愈合。导板引导手术时,钻头需要穿过套管及导板,所以需要足够的生理盐水冷却,充分地提拉,间歇性备洞,避免过高的植入扭矩。相对于自由手而言,钻针在预备过程中由于受到套管的限制,术者的操作手感以及对骨质的感知均降低,更需要术者有丰富的外科经验及娴熟的临床技巧。
动态导航系统的误差分为系统偏差、成像误差、配准误差和应用误差。文献表明动态导航系统与静态导板系统在种植体植入精准度上无显著差异。与静态手术导板技术相似,动态导航技术也存在累积误差,其精度受所有临床操作步骤的共同影响,在整个过程中要尽可能减少误差,以保证导航手术的精确性和安全性。在数据采集及拟合阶段尽量保证数据的准确性,提高拟合的精准度。使用动态导航系统时,应尽量选用全程导航进行手术。在手术过程中,要保证“U”形管和参考板的稳定,信号发射稳定,标定配准装置不能出现松动,参考板的放置不要影响各个配件与导航仪进行有效的互动和定位。术者需要较高的手眼配合能力,保证钻针预备方向与角度尽量和导航仪提示一致。
数字化时代已经到来,尽管口腔种植治疗数字化的优势与局限并存,但依然是未来的发展趋势。与掌握数字化技术相比,临床医生更重要的是树立数字化思维方式,辩证地看待数字化技术,充分发挥数字化技术的优势,最终达到精准、高效、舒适的种植修复效果。在翼板区种植,选择数字化导板或者动态导航系统精准种植,能减少误差,降低风险,减少并发症的发生。