第二节
翼上颌复合体种植手术步骤

一、准备工作

按常规种植手术原则消毒：3%双氧水+洗必泰漱口水口腔含漱消毒；碘伏按由内而外的术区消毒原则消毒口周及面部，按照常规种植手术铺巾。

术前按要求准备常用手术器械、常规材料和设备，笔者采用的术式不需要用到翼上颌复合体种植的一些特殊器械。

（1）需要配置16mm长度的先锋钻、扩孔钻和延长杆。因为翼上颌复合体种植位置靠后，并且角度需要在45°~50°，口角的组织会干扰手术操作的视野及过程，邻牙牙冠也会对扩孔钻造成阻挡，所以常规的扩孔钻太短，需要用种植工具盒中最长的钻配合延长杆甚至二级延长杆，因此笔者建议翼上颌复合体种植手术必备延长杆。

（2）准备好机用螺丝刀，植入植体后，放置复合基台后需要对基台中央螺丝加力，此时需要配置机用螺丝刀，方便加力操作，因位置靠后，手动螺丝刀操作不便，且容易脱落至口腔，增加误吞误吸的风险。

（3）无牙颌种植患者建议配置心电监护仪，术中全程监测患者血压、心率、血氧饱和度等。

二、手术流程

（一）麻醉

翼上颌复合体种植手术均可在局部浸润麻醉下完成，采用4%阿替卡因或者利多卡因在缺牙区周围黏膜下浸润麻醉即可，笔者通常采用“三点注射法”在腭侧黏膜下浸润麻醉、磨牙区颊侧前庭沟及上颌结节区浸润麻醉。不建议行神经阻滞麻醉，有两个原因：①上牙槽后神经阻滞麻醉，如进针方向错误容易造成翼丛血肿；②腭大孔神经阻滞麻醉后，在备洞过程中方向偏腭侧如损伤腭大神经时无感知。浸润麻醉后如果备洞过程中遇到患者疼感要及时排除方向是否偏腭侧，或者可能已经接近腭大孔，此时可及时调整方向。

焦虑、紧张及全身情况不稳定患者和无牙颌老年患者可以采用静脉给药辅助镇静后在局部浸润麻醉下完成翼上颌复合体种植手术，术中必须由麻醉师MAC下给予镇静药物进行舒适化种植，采用镇静泵给予药物维持镇静，监测术中血压，维持心率稳定（详情可参见第十二章）。

（二）切口设计

根据患者牙列缺损和上颌无牙颌两种类型进行切口设计。

1．牙列缺损患者

从邻牙远中起点，切口从近中往远中，在牙槽嵴顶按照牙列弧形方向做线形切口，至上颌结节末端偏颊侧做短“L”形切口。同时可向腭侧做附加切口，切口2~3mm。可以完全暴露上颌结节末端，充分暴露上颌结节颊侧、远中，如有必要可暴露腭侧。切口线如图3-1中箭头所示。

2．上颌无牙颌患者

牙槽嵴顶连贯性线型切口，切口可从中线起始往双侧远中直至翼上颌切迹或者上颌结节末端再往颊侧形成“L”形，全层切开黏骨膜。术中注意切口线的连贯性，以及手术刀片需要完全抵达骨面，一次性全层及全程切开。避免多次反复切口，造成组织形成多个切口线，导致翻瓣后组织缺失。无牙颌切口线如图3-2所示。

（三）定点（见图3-4）

依据4区骨质五种类型进行术前分析的，选择其最佳定位点，向后上、后内方向进行先锋钻定位，掌握三个重点：①位点尽可能位于第二磨牙中心点，由于受前方邻牙阻挡，所以可以将位点往颊侧适当偏移。②同时保证定点距离上颌结节骨质末端至少8mm，因为如果铆定植体的骨质太少，很可能造成上颌结节骨质缺损或者上颌骨骨折。③方向：笔者采用直线法进行方向确认，只需要暴露出上颌结节末端颊侧面交点和腭侧面交点，以其中心点和先锋钻定点连线为方向，朝 平面上45°~50°角度进行备洞即可。不需要寻找锥突结节作为参考，可大大简化操作难度。先锋钻备洞后用牙周探针探测骨壁完整性，要特别注意窝洞的下壁是否全部位于骨内，注意是否穿过上颌窦，如探及骨壁突然变软，考虑先锋钻可能进入上颌窦下壁，需要将位点往后调整或增加植体倾斜角度。

（四）逐级扩孔（见图3-5和图3-6）

先锋钻定位定向后，采用延长杆辅助逐级扩孔，根据骨质情况可选择极差备洞或者无极差备洞。备洞深度16mm。如备洞过程中未到16mm已经感知落空，此时已经穿通翼板，达到翼突窝，应及时停止操作。计算植体在骨中长度即可判断选择何种长度的植体。如备洞长度到达16mm，仍未穿通翼板，不必选择18mm植体，可正常植入16mm植体，预后同样较好。

（五）植体植入（见图3-7和图3-8）

选择直径4.1~4.3mm、长度15~16mm的植体即可，锥形植体较易获得初始稳定性。采用逐步加力方式，初始植入扭力建议在15N∙cm，逐渐加大扭力至35N∙cm，最大不能超过55N∙cm。如果扭力过小建议潜入式愈合。

（六）放置复合基台（见图3-9）

准备适合角度的复合基台，通常采用30°复合基台，高度3~4mm，调整好方向，尽量与其他植体长轴平行。加力至所需扭力。连接保护帽，注意避免对 牙接触。特殊情况角度过大采用45°多功能复合基台。

（七）缝合

间断缝合创口或者十字交叉缝合。将唇颊及舌腭侧软组织瓣予以拉拢，对位缝合即可。如术中遇到出血较多，需要及时压迫止血。无法保证缝合前完全止血可不严密缝合，必要时放置引流条并缝线固定，有利于渗出液及血液引流，从而避免血液进入咽旁间隙，并及时转院。

三、种植手术流程（见图3-3至图3-9）

本章总结

（1）翼上颌复合体种植手术重点：①定位点选择要精准，如发生位置偏移，可以往后移位，以避免植入上颌窦。②手术流程中，笔者并不采用骨挤压器进行备洞，以防造成上颌结节骨质缺损或者位点发生偏移。笔者建议直接用扩孔钻进行备洞，因为固位力主要集中在末端皮质骨，而非上颌骨，上颌骨往往骨质疏松，即使骨挤压获得的稳定性也有限。③翼上颌植体选择4.1mm×16mm为佳，或者4.3mm×15mm，其他超过18mm植体型号可以不予考虑。笔者建议翼上颌植体长度选择为15~16mm。Balshi等（1995）研究了翼颌区放置7~13mm和15~18mm长度的两组植体发现，骨整合率分别为88.06%和94.16%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

（2）翼上颌种植体选择原则：①选择锥形、自攻性较好、容易获得初始稳定性的植体，植体根尖部分不能过于尖锐，避免选择柱形植体。②选择操作方便的种植系统工具，工具盒中一定配套较长先锋钻和扩孔钻，配套延长杆。较长的加力工具，操作便利不容易被软组织及牙齿阻挡。工具盒中配套机用螺丝刀，或者配置万能扳手。因位置靠后，常规手动操作不便，容易造成操作工具滑落至口腔，产生误吞误吸的风险。③选择有配套复合基台的植体，通常需要30°复合基台。并且复合基台操作便利，市面上有一部分种植系统无法提供复合基台，一部分种植系统的复合基台操作并不方便。④选择植体系统有较长型号的，植体尽量选择直径在4.0~4.3mm、长度在15~16mm的。 wWimA8wmn6s1Tcr6DmBsLmGSl6v8HwTJDJ1H2XdRSu5q5LlofICPvRoM0sF6e05F