第三节
五种类型翼上颌复合体种植病例特点与技巧探索

根据上颌第4区骨质分类，将翼上颌复合体种植分为五种类型，每一种类型的翼上颌植体植入技巧和预后均有差别，本节分别介绍各种类型的翼上颌复合体种植病例的特点和手术技巧。根据笔者2018年、2019年、2020年、2021年在同一机构对136例翼上颌复合体种植患者术前CBCT片分析，第一种类型有41例，占30%；第二种类型有56例，占41%；第三种类型有30例，占22%；第四种类型有2例，占2%；第五种类型有7例，占5%。

第一种类型： 锐角三角形

根据笔者统计，本类型在病例中约占30%，根据第一节介绍，本类型上颌结节区域骨质较好，种植手术操作简单，解剖标志点清晰，行翼上颌复合体种植时定点位置选择最凹点即可，按照正常角度和方向备洞，此时角度容易控制在45°~50°。植入植体完全位于骨内，植体容易获得较好初始稳定性，可实现即刻负荷。此类型同时还有一个便利条件是牙槽嵴平面正好是斜坡型，植入植体后几乎不需要在植体周围去骨，就可以顺利放置复合基台。此类型初学者较容易获得成功（见图2-6）。

第二种类型： 直角三角形

根据笔者统计，本类型在病例中约占41%，此类型上颌结节区骨质高度和宽度可，也是翼上颌复合体种植的有利类型。和第一种类型相比，其定点位置较易出现误差，通常定点容易靠近中位，因为牙槽嵴平面水平，无明确标志点。此类型骨宽度及骨高度可，定位点选择容易偏近中，偶尔扩孔有进入上颌窦风险，可能造成上颌窦底黏膜破裂。需要术前CBCT精准测量，计算出定点位置到上颌结节末端距离，确保此距离不会让钻头进入上颌窦。此类型骨质较好，容易获得初始稳定性，可以实现即刻负荷，种植成功率可预测。本类型技巧主要在植体定点时参考上颌结节末端到植入位点之间的距离来计算植入位点。通常根据直角三角形的边长来计算，即通常距离上颌结节末端1cm左右为最佳植入位点，角度在45°为较好（见图2-7）。

第三种类型： 钝角三角形

此类型约占22%。此类型因上颌窦腔较大，上颌结节骨质较少，解剖标志不清晰，翼上颌复合体种植特别容易进入上颌窦，同时初始稳定性也受到一定影响，如扭力达不到35N∙cm，不建议即刻负荷。此类型手术操作较为复杂，成功率不如第一种类型和第二种类型。此种类型种植技巧要点在于术者经验丰富，手术几乎不能产生误差，经常贴着上颌窦后壁植入翼突区，因此需要术者的经验和感知能力，否则容易造成上颌窦黏膜穿孔破裂。另外，因为术前检查见上颌窦过大，定点时容易偏远中，因此会造成上颌结节骨质较少，容易导致上颌结节区骨质骨折或者备洞过程中造成骨缺损，会造成植体植入时无初始稳定性。此时如果勉强植入植体，可能会造成植体游走至翼突窝或者误入上颌窦腔。笔者通常根据术前CBCT检查，如果自由手操作，通常选择距离上颌结节末端8~9mm处进入，如发现先锋钻阻力突减，立刻停止，并进行探查，确认是否钻针进入上颌窦，如已经抵达上颌窦黏膜，进针点往远中移位2mm，重新备洞，同时可以增加倾斜度，避免再次钻入上颌窦。本类型容易造成植入过程中植体角度过大，增加后期修复难度（见图2-8）。因此术者需要特别注意，要坚持以修复为导向的种植理念；另外一个关键要点是，植体进入位点过于接近上颌结节末端，容易造成上颌结节骨质骨折。

第四种类型： 球形（圆形）

此类型约占2%。此类型因上颌窦腔较大，上颌结节骨质菲薄，翼上颌复合体种植必须穿过上颌窦进入锥突和翼突窝，如固位力不足，则植体容易掉入上颌窦，手术十分复杂，种植成功率不可预估。因此，初学者不容易掌握，需要经验丰富的种植医师利用精湛的手术技巧来操作，因为需要穿过上颌窦，为了保证上颌窦黏膜完整，需要进行上颌窦底提升，如果选择侧壁开窗形式提升黏膜，创伤较大，同时失去了翼上颌复合体种植的优势。因此，此类型患者行翼上颌复合体种植时需穿越翼板，完全依靠翼板区皮质骨固位，翼上颌区骨质薄如纸，无法依靠上颌结节区骨质进行固位。此类型对于备洞有特殊要求，分为两级备洞，第一级备洞只是备洞到上颌窦底穿通，但是不能穿破黏膜，并且逐级扩孔，扩孔到直径4.0mm以上，经过钻孔处进行上颌窦底黏膜的剥离和提升，提升后放置明胶海绵止血及将上颌窦底黏膜抬升，此时继续从初级先锋钻开始备洞第二级，经过上颌窦后壁进入翼板区，最终达到翼突窝。此类型植入植体时要反复探查二级备洞的位置，避免植入时植体方向偏差，脱落至上颌窦中，导致术中并发症。为保证植入稳定性，可以选择极差备洞，同时该类型不建议即刻负荷，为提高种植成功率，尽量选择延期负荷。如果选择同期植骨，需要在植体植入前，利用备洞处空隙先植入骨替代品，再将植体植入备洞中，6~9个月后二期修复。本类型因为避不开上颌窦，因此选择位点尽可能往前，在第二磨牙中心位置，角度选择45°~50°，向后上方及往内侧倾斜10°~15°植入即可，备选18mm长度植体（见图2-9）。

第五种类型： 其他特殊类型

这种类型约占5%，主要依据上颌窦内容物来归纳，例如，上颌窦内囊肿、上颌窦炎症、上颌窦内积液、上颌窦内异物、上颌窦瘘，或者上颌后牙区骨缺损等情况。本类型原则上以不破坏上颌窦完整性为第一要素，备洞时保持警惕，当发现先锋钻遇到阻力变软时需要探针探查是否进入上颌窦以及通过捏鼻鼓气试验来鉴别，保证备洞未进入上颌窦（见图2-10）。