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肝脏移植（liver transplantation）是指对于各种原因引起的终末期肝病患者，通过手术方式植入一个健康的肝脏，使患者肝功能得到良好恢复，以维持和重建机体生理功能。
原位全肝肝移植（包括经典式和背驮式）、劈裂式肝移植、减体积式肝移植、活体部分肝移植、辅助性肝移植（包括原位和异位）。
（一）评估要点
（1）全身情况评估意识、生命体征，心、肺、肝、肾等重要脏器的状况及水电解质酸碱平衡、全身营养状况等。了解发病史和病情演变情况。
（2）专科情况评估患者有无出血、高热、肝性脑病、腹水、黄疸等症状。
（3）辅助检查了解血常规、肝肾功能、甲胎蛋白、凝血功能、B超、CT、MRCP检查等结果。
（4）心理社会支持状况。
（二）护理措施
（1）按原发疾病护理常规。
（2）按普通外科术前护理常规。
（3）术前准备
1）患者准备：①心理准备：进行个体化的术前访视和宣教，讲解术后护理要点及护理措施的必要性和重要性，取得家属和患者的配合，以积极乐观的心态配合术后护理。②胃肠道准备：a.术前每天评估记录患者排便情况，若患者存在便秘及时汇报医生，使用乳果糖口服液等缓泻药物；b.术前不建议常规进行肠道准备；c.无胃肠动力障碍者术前6小时禁固体食物，2小时禁流质（不禁药），若患者无糖尿病病史，术前2小时可服用仅含碳水化合物饮料400ml，可缓解患者饥饿不适感和胃肠道应激，改善患者焦虑情绪，并减低其术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。③皮肤准备：活动自如的患者行全身清洁沐浴，淋浴后予以2%的葡萄糖氯己定消毒巾擦拭全身，一巾一区域（脸部及会阴部除外）；行动不便、昏迷患者术前予行腹部手术部位清洁，待干燥后予2%葡萄糖氯己定湿巾擦拭（方法同前）。
2）病室准备：①根据空气净化与消毒相关法律、法规和标准的规定，结合医院实际情况，制定相应的空气净化管理制度，并组织实施。没有肝移植重症监护室的术后安排单间或双人间病房。②病房环境予以500mg/L含氯消毒液拖地及擦拭墙壁、床、床头柜、桌椅、仪器设备等，使用消毒湿巾进行物品表面的擦拭消毒。
3）物品准备：①根据病房设置要求准备好呼吸机、监护仪、中心吸引、中心供氧、除颤仪、抢救车等各种医疗抢救设备。②隔离衣裤、鞋套、帽子、口罩等消毒隔离物品。
4）工作人员准备：具有肝胆外科、肝移植和重症监护知识且责任心强、技术过硬的专科护理人员组成特别护理小组，拟订好护理计划。
（一）术后护理常规
按普通外科术后护理常规。
（二）重症监护室或病房接待患者流程要求
（1）确认所有仪器、床单位处于备用状态。
（2）安全搬移患者至病床，安置合适卧位。
（3）连接监护导联线和有创测压装置，动态监测生命体征。
（4）检查气管插管的位置和固定情况，确认气道是否通畅，有气管插管者连接呼吸机予以机械通气。
（5）评估患者意识、生命体征、感知觉恢复情况、四肢活动度、皮肤黏膜情况等。
（6）检查并确认深静脉导管的位置，连接液体通路，核对调节液体和血管活性药物的输注速度。
（7）检查切口及敷料情况，有效固定引流管并按要求做好标识，观察引流液颜色、量、性状。
（8）与麻醉师和手术室护士及手术医生交接班。
（9）遵医嘱采集血、尿、引流液、分泌物等化验标本，并落实送检。
（10）床边X线摄片，了解气管导管及深静脉导管位置及肺部情况。
（11）做好病情护理记录。
（三）病情观察
（1）监测意识状态。
（2）监测血流动力学情况，包括心率、血压、脉搏、中心静脉压等，观察皮肤色泽和甲床颜色等。
（3）监测呼吸系统情况，包括呼吸频率、深度、节律、氧饱和度、血气分析等。
（4）监测肝功能情况，包括每日监测肝功能、B超检查肝脏血流情况。
（5）监测肾功能情况，遵医嘱记录24小时出入量，术后24小时内监测每小时尿量，每日监测肌酐、尿素氮等。
（6）监测消化系统情况，评估腹部体征、胃液性状，及有无消化道应激性溃疡、出血、穿孔等并发症。
（7）监测体温变化，必要时持续肛温监测。
（8）评估水电解质酸碱平衡情况、切口及敷料情况、各引流管引流液的颜色、量、性状等。
（四）体位与活动
全麻清醒后采取低半卧位。移植术后第一天床上适当活动，根据患者情况，制订每日活动计划，鼓励早期下床活动，预防深静脉血栓的发生。
（五）呼吸道管理
监测呼吸功能，维持有效呼吸。根据病情调整呼吸机的各项参数，保持呼吸道通畅，及时吸痰；气管插管拔除后注意观察呼吸情况，监测血氧饱和度及动脉血气分析等，并指导患者呼吸功能锻炼。
（六）体液管理
维持体液平衡，保持静脉通路通畅；遵医嘱补充晶体和胶体溶液等；根据血流动力学、水电解质监测结果合理安排各类液体的输注顺序与速度。
（七）饮食指导
饮食新鲜、清洁、清淡、均衡，以优质蛋白、低脂饮食为宜。避免油炸、过咸、发酵、腌制类食物，避免食用西柚（汁）等含柑橘素类水果及辛辣刺激性食物。食物需煮熟食用，水果需削皮，禁烟酒。
（八）导管护理
移植术后留置胃管、腹腔引流管、导尿管、动静脉测压管、输液管，护理人员掌握留置各种管道的意义和护理方法，病情允许时尽早拔除管道，减少感染的发生。
（九）静脉血栓栓塞的预防
进行静脉血栓栓塞风险评估。患者使用抗血栓弹力袜期间注意观察局部皮肤情况，遵医嘱予使用下肢气压泵，使用抗凝药物期间密切关注有无出血情况，根据病情鼓励患者早期下床活动。
（十）用药护理
肝移植术后遵医嘱服用免疫抑制剂，免疫抑制剂一般为终身服用。目前常用的免疫抑制剂有他克莫司（tacrolimus,TAC)、环孢素A(cyclosporine A,CsA)、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil,MMF）和西罗莫司（sirolimus）等。
（1）遵医嘱定时定量服药，每日两次服药时间间隔12小时，不可擅自调整。
（2）若意外错过服药时间4小时以内应及时补服，超过4小时无须补服，按原定时间服药即可。
（3）若发生服药后呕吐，谨遵医嘱处理，可按呕吐出现的时间给予不同处理：服药后0~10分钟，加服全量；服药后10~30分钟，加服1/2量；服药30~60分钟，加服1/4量；服药60分钟后，无需加服。若服药后腹泻，根据血药浓度调整剂量。
（4）定期监测药物浓度，根据血药浓度和肝肾功能情况调整免疫抑制剂剂量，血药浓度标本需在每日服药前采集。
（5）影响免疫抑制剂浓度的药物：五酯胶囊、地尔硫、酮康唑、甲氧氯普胺等可提高他克莫司和环孢素的血药浓度；抗结核药等可降低其浓度。
（6）影响免疫抑制剂浓度的食物：西柚（汁）等含柑橘素类水果可提高他克莫司和环孢素的血药浓度，脂肪含量高的食物可降低其浓度。
（十一）预防感染
做好保护性隔离，设单间或双人间病房，床单位每日用以500mg/L含氯消毒液擦拭两次，每日两次予2%的葡萄糖氯己定消毒液或消毒巾擦身（除面部和会阴部皮肤外），协助患者按医嘱使用葡萄糖氯己定口腔含漱液，遵医嘱做好多重耐药菌的筛查，一旦发生多重耐药菌感染，积极做好相应的隔离措施。接触患者需穿戴隔离衣、鞋套、帽子、口罩，呼吸道感染者禁止进入。加强基础护理，接触患者前后做好手卫生。
（十二）并发症护理
1. 肝脏原发性无功能 表现为发热、黄疸、腹痛、患者情绪极为激动或昏迷，胆汁分泌减少，尿量减少，实验室检查示：谷丙谷草转氨酶升高后下降，胆红素迅速上升，肌酐、尿素氮升高。一旦发生，立即遵医嘱做好再次肝脏移植的术前准备。
2. 腹腔出血 参见第二章第一节普通外科疾病护理常规概述。
3. 感染 肝移植患者术后免疫功能抑制，细菌、病毒、真菌均可感染，感染多见于肺部、腹腔、尿道、切口。
（1）肺部感染表现为高热、气道分泌物增多、痰液黄色或黄白色，听诊两肺啰音、一侧呼吸音低或消失，白细胞计数升高等。根据痰液细菌、真菌培养结果遵医嘱用药，加强胸部物理治疗，鼓励深呼吸和有效咳嗽，及时吸痰，使用呼吸机者遵医嘱予呼气末正压支持通气，肺不张持续存在可行纤维支气管镜检查。
（2）腹腔感染表现为发热、腹痛、白细胞升高，患者出现腹膜刺激征，腹腔引流管引出脓性液体等。根据腹腔引流液细菌和真菌培养结果遵医嘱用药，保持腹腔引流管通畅，密切观察引流液的颜色、量、性状。
（3）尿路感染，参见第七章第一节泌尿外科疾病护理常规概述。
（4）切口感染表现为切口局部红、肿、热、痛，切口迁延不愈且渗出脓性液体，伴体温升高、脉搏细速、白细胞计数增高等。根据切口分泌物细菌和真菌培养结果遵医嘱用药，加强切口换药，保持切口敷料清洁干燥。
4. 胆管并发症
（1）胆漏，参见第二章第一节普通外科疾病护理常规概述。
（2）胆管狭窄表现为低热、虚弱、皮肤巩膜黄染、轻微的腹部疼痛、尿色深黄或橙色、大便颜色变浅或呈陶土色，实验室检查示：谷丙转氨酶、谷草转氨酶及胆红素升高。一旦发生，遵医嘱行ERCP、PTCD治疗，必要时做好手术准备。
5. 血管并发症
（1）肝动脉血栓形成。急性肝动脉血栓形成表现为肝坏死、脓毒血症、膈下积液、转氨酶升高，移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断等，一旦发生，应紧急行肝动脉取栓术或动脉重建术，必要时做好再次肝脏移植的准备。慢性肝动脉血栓形成主要表现为胆瘘、胆管狭窄、肝内胆管坏死及肝脓肿，少数无症状患者肝功能可正常或轻度酶学增高，应遵医嘱行溶栓治疗，必要时做好手术准备。
（2）门静脉血栓形成。急性或亚急性门静脉血栓形成表现为中重度腹痛或突发剧烈腹痛及门脉高压表现，严重者甚至出现肠坏死、消化道出血及肝性脑病等。慢性门静脉血栓形成早期可无症状或仅有轻微的缺乏特异性的临床表现，后期可出现门脉高压的表现。一旦发生，应遵医嘱对症及溶栓治疗、做好门静脉取栓术准备，必要时再次肝脏移植。
6. 排斥反应 肝穿刺活检是首选确诊方法。
（1）超急性排斥反应一般在移植物再灌注后数分钟至数小时内发生，主要表现为移植肝肿胀，色泽变暗，血流量减少。一旦发生，唯一治疗方法是立即再次进行肝脏移植术。
（2）急性排斥反应常见于肝脏移植术后3月内，表现为疲乏、食欲下降、发热、肝区不适、尿色加深、大便颜色变浅、皮肤巩膜黄染，谷丙谷草转氨酶迅速升高。一旦发生，应遵医嘱增加免疫抑制剂剂量及予以激素冲击疗法，严密监测肝功能变化。
（3）慢性排斥反应发生于肝脏移植术后数周、数月，甚至数年，又称胆管消失综合征，表现为进行性皮肤巩膜黄染，尿色加深、大便颜色变浅，血胆红素及碱性磷酸酶升高，移植肝常增大变硬。一旦发生往往无法逆转，需再次行肝脏移植术。
7. 移植物抗宿主病（graft versus-host disease,GVHD)
（1）急性移植物抗宿主病一般发生在肝脏移植术后3个月内，2~6周多见。表现为不明原因的发热、皮疹、腹泻及严重的中性粒细胞减少或全血细胞减少等，肝功能正常。目前尚无明确和统一的治疗方案，本病预后差，大多死于继发感染和多器官功能衰竭。
（2）慢性移植物抗宿主病发生于肝脏移植3个月以后，较罕见，主要表现为皮疹、结膜炎或长期的腹泻。可遵医嘱增加或减少免疫抑制剂的用量，配合激素治疗。
8. 精神并发症 术后2周内多见，主要表现为谵妄、妄想、焦虑、睡眠障碍等。主要是手术应激，免疫抑制剂的使用和监护室环境等原因导致。
（1）心理护理。耐心倾听患者主诉，对患者的合理需求给予帮助，操作前后做好解释宣教以增加其安全感。在病情允许的情况下，适当播放轻音乐，分散患者注意力，减轻其不安。
（2）安全护理。躁狂者给予必要的保护性约束并做好相关护理，如有镇静者同时做好镇静护理。
1. 自我监测 若出现发热、疲乏、咳嗽、呕吐、切口红肿、腹痛、腹泻、下肢水肿、皮肤巩膜黄染等，应立即就诊。
2. 饮食指导 饮食新鲜、清洁、清淡、均衡，以优质蛋白、低脂饮食为宜。避免油炸、过咸、发酵、腌制类食物，避免食用西柚（汁）等含柑橘素类的水果。食物需煮熟食用，水果需削皮，禁烟酒。未经主管医生同意，不建议食用人参、灵芝、蜂王浆等补品（虫草除外）。
3. 用药指导 遵医嘱定时定量服用免疫抑制剂，不可擅自停药或随意调整剂量。定期监测药物浓度，血药浓度标本需在服排异药前采集。
4. 康复指导 康复进度因人而异，应按照个人体力，循序渐进增加运动量。6个月内避免负重和剧烈活动，可适当进行活动锻炼，如散步，打太极拳，以不感疲劳为宜。
5. 预防感染 居住环境清洁、通风，保持空气新鲜、流通，有条件者，可设专人房间，必要时装备紫外线灯定期进行空气消毒。餐具、日用品应保持清洁。注意保暖，尽量避免出入人群密集处。禁止养宠物。
6. 随访指导遵医嘱 定期来院复查各项实验室检查，以动态观察肝功能和免疫抑制剂浓度。