第十六节
压力性损伤的护理

压力性损伤（pressure injury）是指发生于皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，或与医疗设备等接触相关，可表现为表皮完整或开放性溃疡，可能伴有疼痛。强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤。软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织状态等的影响。

一、评估

（一）风险因素

1. 内在因素，如感觉异常、移动和活动受限、营养不良、组织灌注状态差、高龄、肥胖、体温异常、大小便失禁等。

2. 外在因素，如压力、剪切力、摩擦力、潮湿。压力是最主要的因素。

（二）好发部位

压力性损伤好发于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。

（三）皮肤评估

1. 评估内容包括全面的皮肤检查，特别关注骨突处、医疗器械直接接触部位、习惯性体位下的皮肤。查看受压部位皮肤是否有红斑、皮疹、损伤、瘢痕、局部过热、水肿、硬结，注意任何可能引起压力性损伤的疼痛信息，并记录下所有的评估内容。皮肤颜色较黑者，出现局部热感、水肿、受检组织相对周围组织硬度的改变是评估早期压力性损伤的重要指标。检查时按从头到脚的顺序，足跟处可借助镜子等工具。

2. 入院后尽快评估。当患者病情变化、手术、转科等情况时，及时评估。此后根据不同的危险程度确定再次评估的间隔时间。对于医疗器械下方和受压的皮肤，至少每天2次评估；对于局部或全身水肿的患者，在皮肤受压或器械接触区进行每天2次以上的皮肤评估。

（四）风险评估

1. 常用的评估工具有 Braden和 Braden Q 评估表（见表 1-16-1）、Norton评估表、Waterlow评估表等，Braden评估表使用最广泛。

2. 入院后尽快评估。当患者病情变化、手术、转科等情况时，及时评估。此后根据不同的危险程度确定再次评估的间隔时间。再评估频率取决于护理程序环境。提供预防措施时，不可仅依赖风险评估工具的评估结果，临床仍需要进行全面的皮肤检查。

3. 其他风险评估，如脆弱的皮肤，现存的压力性损伤，已经愈合的压力性损伤，血管疾病、糖尿病引起的血流障碍等情况。

三、预防措施

（一）减压技术

1. 应用减压支撑面。理想的支撑工具应具备3个特征：有效缓解或减轻皮肤组织承受的压力，避免压力集中及持续受压；减轻剪切力及摩擦力；良好的透气和散热性能。

（1）局部减压支撑面：各类减压椅垫、枕垫、足跟垫等，根据使用的部位不同选择各种不同的形状。根据材质可分为气垫、凝胶垫、海绵垫、泡沫垫、凝胶海绵垫等。不建议使用以下器械来抬高足跟，如合成羊皮垫、纸板、环形或圈形器械、静脉输液袋、充水手套等。

（2）全身减压支撑面：静态减压床垫（非电力减压床垫）包括静态充气床垫、高密度泡沫床垫、硅胶床垫、充气或充水床垫；动态减压床垫（电力减压床垫）包括普通气垫床、交替式减压气垫床、喷气式减压气垫床、电动持续两侧翻身气垫床、空气悬浮床、液体流动床等。

2. 变换体位减压法是实现间歇减压最简单有效的方法。

（1）制订体位管理计划：结合患者一般情况、治疗目标、活动和移动能力、总体医疗状况、减压设备以及舒适需求，制订体位管理计划。

（2）体位变换频率：传统频率为每2小时一次。临床结合病情、选择的减压支撑面、患者休息等情况，可延长患者的体位变换间隔时间。在每一次体位改变时，需要观察皮肤状况。若出现皮肤改变，则应缩短间隔时间。

（3）体位管理技巧：

1）所有体位均以患者舒适、安全为主旨。

2）在体位改变时，采用“抬起减压法”。

3）对不耐受经常更换体位的患者，考虑使用更为缓慢的速度逐步翻动，以保证生命体征平稳，让受压部位得到再灌注。

4）体位变换时需避免肢体压迫在医疗设备上，如管道、引流系统等。

5）体位摆放注意卧床患者床头抬高角度应限制于30°内（除非有医疗禁忌证）。抬高床头前，先将床尾抬高30°或者屈曲膝关节，将枕头等减压设备垫于双臂、小腿下及双膝关节间。侧卧位时采用30°卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行）。体位改变后，要维持各关节正常的功能位置，抚平衣物及床单。

3. 局部自我减压法（主动减压法），即有能力的患者采取一定的方式使局部受压处定期得到舒缓减压。如长期坐轮椅的患者，每15分钟用上臂支撑抬起臀部，每次坚持1~3分钟。

4. 敷贴局部减压法，即将各类敷料应用于需要保护的部位，可分散剪切力、减少摩擦力、重新分布压力以及保持局部皮肤适宜的微环境。

（二）预防器械相关性压力性损伤

1. 易导致压力性损伤的医疗设备包括各类氧疗工具、气管插管或气管切开固定装置、各类经鼻导管、外固定器材、各类监护导线及引流管道等。

2. 器械相关压力性损伤预防：

（1）选择形状、大小合适和材质舒适的器械，以避免过度受压或固定不稳所致的损伤。

（2）每天至少观察2次与医疗器械相接触的皮肤情况。如果患者有水肿等问题，需要增加观察次数。条件允许的，可建议对其进行松动，更换器械使用位置、重置或去除。

（3）只要临床治疗允许，尽早去除可能引起压力性损伤的医疗器械。

（4）检查患者是否直接放置在管道及其他医疗设备或异物上，除非无法避免，体位改变前后都应重新调整和检查。有效固定设备，同时避免局部增加额外压力。

（5）使用合适的预防性敷料，但避免放置过多的敷料而增加皮肤与器械接触面的压力。

（6）保持器械接触的皮肤清洁干燥。

（7）检查并清除皮肤下不必要的物品。

（三）皮肤护理

1. 预防性皮肤护理：

（1）每天检查全身皮肤状况。

（2）个体化沐浴频率，选择性质温和的清洗剂，避免用力擦拭，禁止使用酒精溶液擦洗。

（3）干燥皮肤使用保湿剂，如润肤露或润肤油。禁止使用过油的油膏，因其容易堵塞皮肤毛孔。

（4）可使用设备来减少潮湿，考虑使用能够让气流在皮肤表面流动的装置，有利于皮肤表面液体的蒸发，如气垫床等。

（5）感觉障碍的患者禁用热水袋，慎用冰袋，防止烫伤或冻伤。

（6）避免将爽身粉、滑石粉拍到皮肤皱褶处。

（7）避免按摩有压力性损伤风险部位的皮肤，如骨突处、发红的皮肤及周边组织。

2. 失禁患者皮肤护理：

（1）为大小便失禁患者制订排便、排尿训练计划。

（2）保持患者处于干爽、干净的环境，避免尿液和粪便的刺激，大小便失禁时要及时用温水或弱酸性清洗剂清洁皮肤，并更换床单和衣裤。尿失禁患者可使用高吸收性的护理产品。

（3）使用皮肤屏障保护用品，局部使用防潮垫，使用隔离剂或皮肤保护霜剂、膏剂等。

（4）使用大小便引流装置。

（5）皮肤发生霉菌感染要及时使用抗霉菌药物。

（四）营养支持

1. 全面评估患者的营养状况和水分状况，给予合适的热量和蛋白质摄入。

2. 识别并纠正各种影响患者营养摄入的因素。

3. 营养缺乏者需营养师会诊。

4. 定期监测营养指标、肝肾功能等。

（五）健康教育

为长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人等压力性损伤的高危人群及其照护者，提供压力性损伤预防的健康资讯。对发生压力性损伤的患者及其照护者做好健康教育。

四、压力性损伤分类和处理

根据《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》的分级系统将压力性损伤分为六期（类）。器械易导致相应部位黏膜出现压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期（类），在去除器械后，大部分损伤会非瘢痕性愈合。

（一）1期（类）压力性损伤

1. 临床表现为局部组织表皮完整，出现非苍白性发红；深色皮肤表现可能不同，感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到的皮肤改变更先出现。此类的颜色改变不包括紫色或栗色变化。

2. 处理：①保护性使用敷料，可选用软聚硅酮泡沫、水胶体敷料等。②不要对发红部位进行按摩。

（二）2期（类）压力性损伤

1. 临床表现为部分皮层损伤伴随真皮层暴露。伤口床有活性、湿润、呈粉色或红色，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。

2. 处理：①水疱直径<2cm，可自行吸收，局部透明薄膜保护皮肤。②水疱直径≥2cm，予以常规消毒，无菌针筒抽吸后使用透明薄膜、薄型水胶体敷料或泡沫敷料。③水疱破裂，用生理盐水或者创面清洁剂轻柔地清洗伤口，根据渗液情况选择合适的敷料和更换频次。

（三）3期（类）压力性损伤

1. 临床表现为全层皮肤缺失，常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷、腐肉和（或）焦痂。不同解剖部位的组织损伤深度存在差异，可能出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱韧带、软骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分类压力性损伤。

2. 处理：①清除坏死组织。②控制感染，行伤口分泌物培养，局部使用抗菌敷料，必要时全身抗感染。③渗液管理，选择合适的敷料。④存在潜行或窦道者，清除部分坏死组织，选择合适的敷料填充或引流。⑤必要时考虑辅助疗法。

（四）4期（类）压力性损伤

1. 临床表现为全层皮肤和组织缺失，伤口可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨，可见腐肉和（或）焦痂，常出现边缘内卷、窦道和（或）潜行。不同解剖位置的组织损伤深度存在差异。

2. 处理：同3期（类）压力性损伤处理。

（五）不可分期（类）压力性损伤

1. 临床表现为因腐肉和焦痂掩盖而不能确认组织缺损的程度。如果去除腐肉和（或）焦痂，就能揭示损伤是3期（类）还是4期（类）。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为干燥、紧密黏附、完整无红斑和波动感）不应去除。

2. 处理：①对于肢体远端稳定的焦痂，应清洁伤口，保持其干燥，暂不去除。②若出现痂下渗液，则按3、4期（类）压力性损伤处理。

（六）深层组织损伤

1. 临床表现为完整或破损的局部皮肤出现持续指压不变白的深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现暗红色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。

2. 处理：①出现血水疱或紫水疱，同2期（类）水疱处理方案。②若焦痂局部干燥，则按干痂处理；若焦痂有渗液及坏死组织，则按3、4期（类）压力性损伤处理。

五、压力性损伤动态管理

在压力性损伤的处理过程中需要动态评估患者整体情况、伤口进展和影响其愈合的因素，及时调整护理方案。尤其关注合理减压、营养补充、失禁管理、基础疾病的治疗。

（一）减压

预防压力性损伤发生的减压技术可用于压力性损伤患者。

（二）多学科联合诊疗

联合相关专科医生、营养师、康复理疗师、临床护士、伤口专科护士等多学科人员，共同参与压力性损伤治疗和护理方案的制订与实施。

（三）伤口处理

进行局部伤口处理，监测伤口愈合情况，1~2周评估一次，以调整处理方案。监测伤口愈合的方法包括使用压力性损伤愈合计分量表等。根据需要运用负压封闭辅助闭合技术，完善植皮或转皮瓣等外科手术术后伤口护理。

（四）健康教育

对压力性损伤患者及其照护者进行减压技术、皮肤护理、伤口处理、营养支持等方面的健康教育。 1a3xq+cZ1pQoPkJ2Tz6JnVvL65PPvXj6kuHq/akio2hkjykui+n9NPOizdgGeC90