案例五
提高NICU住院新生儿母乳喂养率

一　团队概况

苗圃圈于2020年成立，是由杭州市妇产科医院产科病区、分娩中心、新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit,NICU）等多部门联合组成的团队，致力于通过实际行动，为入院的新生儿营造一个良好的健康成长的平台。

二　选题背景

目前，10%~21.2%的新生儿出生后，由于早产、窒息、血糖异常、新生儿黄疸等高危因素需转至NICU治疗 。

NICU大多为封闭式管理，处于NICU的新生儿因疾病造成母婴分离，同时母乳还面临着储存、运输等因素制约，使得母乳喂养有较多的困难 。因此，寻求一种方法使得NICU新生儿也可得到母乳喂养显得尤为重要。

母乳是早产儿的首选食品。研究表明，母乳喂养对早产儿神经发育、远期认知结果的影响可能一直持续到儿童、青少年，甚至成年时期。母乳的营养成分在其中起着决定性作用，涉及低聚糖、多不饱和脂肪酸、乳铁蛋白等 。

本科室在2019年成功救治的早产儿最小胎龄24 +6 周，最低出生体重为590g，并成为杭州市新生儿救助中心，成立杭州市首家母乳库。

三　主题选定

根据医院内新生儿护理的薄弱环节及存在的问题，本圈提出六个备选主题，所有圈成员通过主题评价法，从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力等四个方面综合评分，最终得出本次品管圈的主题为提高NICU住院新生儿的母乳喂养率。

母乳喂养是指用人乳喂养婴儿的方式。

NICU住院新生儿是指出生28天内，因母亲或患儿本身疾病原因，需住院治疗的患儿。

衡量指标：母乳喂养率（%)。

母乳喂养率 =住院新生儿当日喂养中有母乳喂养的人数/当日喂养总人数×100%

四　活动计划拟订

活动计划拟订甘特图见图5-1。

五　现况把握

NICU住院新生儿的母乳喂养流程见图5-2。调查2020年2月16日—3月21日NICU住院新生儿1795人，其中母乳喂养1005人，母乳喂养率为55.98%，未母乳喂养790人，提取有效问卷243份。针对未进行母乳喂养的原因收集结果，绘制改善前柏拉图（见图5-3），结合“80/20”法则，本期活动的改善重点为：①母乳分泌不足；②母乳库捐奶不足。

六　目标设定

（一）目标值设定

目标值在2020年9月30日前，NICU住院新生儿的母乳喂养率提高到72.69%；改善幅度为29.85%。

（二）设定理由

现况值：依现状把握收集资料所得现况值为55.98%。

改善重点：依现状把握柏拉图分析结论为79.06%。

圈能力：依主题选定中圈员对此主题进行评价，圈能力为48%。

目标值=现况值+改善值

=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力

=55.98%+(1-55.98%)×79.06%×48%

=72.69%

改善幅度=（目标值-现况值）/现况值

=(72.69%-55.98%)/55.98%

=29.85%

七　解析

（一）原因分析

圈内小组成员集思广益，利用头脑风暴法，找出母乳分泌不足和母乳库捐奶不足的影响因素，得出如下原因分析鱼骨图（见图5-4和图5-5）。

（二）要因分析

圈员按照1分（不重要）、3分（一般重要）、5分（非常重要）进行评分，共有10人进行打分，最高总分为50分，依照“80/20”法则，视总分40分以上者为主要原因（见表5-1和表5-2）。

（三）真因验证

针对我们圈选出的要因，圈员依据“三现”原则，通过查检表对要因进行查检，具体结果见要因查检表（见表5-3），从真因验证柏拉图（见图5-6）可以看出，根据“80/20”法则，本次活动的真因为：①宣教方式单一；②对患者缺乏监督指导；③缺乏储乳设备。

八　对策拟定

圈员按照1分（不重要）、3分（一般重要）、5分（非常重要）进行评分，共有10名圈员进行打分，最高总分为150分，根据“80/20”法则，判定总分120分以上者（见表5-4），并将选定的对策整合成三个对策群组（见表5-5）。

九　对策实施

（一）对策群组一：采用多形式宣教

1.加强医院母乳喂养门诊发展，增加门诊时间，护理部制定《母乳喂养咨询门诊管理制度》，为患儿家属提供母乳喂养的专业的、长期的、个性化的指导。

2.医生参与母乳宣教，在入院病情谈话与日常解疑病情时，适当对家属进行母乳喂养知识的宣教，强调母乳喂养对患儿的重要性，签署早产儿捐奶知情同意书。

3.在杭州市妇产科医院微信公众号、短视频平台、杭州市卫生健康委网络平台“健康杭州”等新媒体上不定期推送母乳喂养的知识文章与视频。

4.科室制作母乳喂养宣教手册，入院时发放给可以母乳喂养的家属。

5.制作母乳喂养视频，在医院显示屏宣传播放。

该对策群组实施后，收集期间数据，母乳喂养率由55.98%提高到68.12%。

（二）对策群组二：完善数据统计，完善查检表，定期回顾分析

1.与信息科沟通，增加后台数据整理系统，实时把握母乳喂养次数及状况，方便及时对数据进行分析，追踪喂养情况。

2.建立产房、产科、LDR、NICU多位一体联动机制，各病区根据数据反馈，实时调整优化各自病区的母乳喂养相关工作。

3.根据母乳闭环系统查询出的未进行母乳喂养的床位信息，责任组长会电联了解未送母乳的原因，及时倾听家属对母乳喂养工作的需求，进行答疑解难。

4.在《NICU健康宣教手册》内编制奶液核查单，对每人次家属送母乳情况进行核查登记。

5.建立奶液闭环管理，从母乳喂养宣教到执行母乳喂养呈环状检查，完成母乳喂养相关流程的监督。

6.扩展早产儿袋鼠护理的胎龄范围及病情程度，增加护理操作专员。

7.对孕妇宣教建立闭环管理，从母乳喂养宣教到执行母乳喂养呈环状检查，完成母乳喂养相关流程的监督，在门诊就诊—产前入科—入产房—手术室—产妇回产科—母婴分离—出院随访—产后门诊，各阶段的母乳喂养相关工作内容采取“上行下检”效果评价。

该对策群组实施后，收集期间数据，母乳喂养率由68.12%提高到70.10%。

（三）对策群组三：完善储奶设备

1.产科病房在NICU非送奶时间段准备必要的储奶用品，规范保存母乳，确保母乳的新鲜度和质量。

2.扩大配奶间面积，增加专业储奶冰箱，并冷链监督储奶冰箱运转情况。

3.统一使用一次性灭菌婴儿奶瓶储存母乳，避免储奶袋破损、封口松动导致奶液污染与流失的发生。

4.为捐赠母乳家属免费提供储奶奶瓶。

该对策群组实施后，收集期间数据，母乳喂养率由70.10%提高到75.26%。

十　效果确认

（一）有形成果

1.改善后调查住院新生儿1811人，母乳喂养1363人，未母乳喂养448人，提取有效问卷192份，母乳喂养率为75.26%，目标达成，改善后柏拉图见图5-7。

目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%

=(75.26%-55.98%)/(72.69%-55.98%)×100%

=115.38%

进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%

=(75.26%-55.98%)/55.98%×100%

=34.44%

2.建成母乳闭环PDA管理系统。

3.极低出生体重儿（very low birth weight,VLBW）宫外生长发育迟缓（extrauterine growth restriction,EUGR）的发生率从33.3%下降至16.7%。

4.母乳库捐赠母乳总量从2019年的15万毫升增加至2020年的29万毫升。

5.NICU接收母乳库学习进修生四名。

6.在《中国妇幼保健》医学杂志发表相关论文两篇。

（二）无形成果

经过本次品管圈活动，圈员从解决问题能力、个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心、团队合作能力、品管手法掌握程度、积极性等八个方面都得到了提高。

十一　标准化

活动后将有效对策写入《母乳库工作制度》《新生儿科配奶管理制度》《母乳库用奶及管理制度》等标准化文书中，并优化《NICU住院新生儿的母乳喂养流程》（见图5-8），指导后续新生儿母乳喂养相关工作。

十二　检讨与改进

回顾本期品管圈活动，各圈员工作积极性、合作能力、个人潜能、沟通技巧、凝聚力等都有了很大提升。通过小组讨论分析，明确问题，分析问题产生的原因，并根据原因制定针对性措施，以解决问题，母乳喂养率进步率达34.44%，成功超越目标值。但由于本期活动为跨科室多部门联合协作，对策涉及面较广，所以在对策实施阶段，各圈员无法进行高效沟通，工作计划与安排基本由负责人传达及追踪，圈员间缺少交流，影响了活动开展的时效性。此后，在院内大力深化推进品管圈等持续质量改进项目时，应鼓励全院参与学习，提升整体持续质量改进手法的学习及运用，运用互联网进行学习和交流，同时开展线上、线下品管圈活动，促使今后的持续质量改进项目开展工作得以进一步提升。

本案例由杭州市妇产科医院提供。

主要团队成员：张春宇、许欢、陶燕萍、唐益娟、陈静、金筱思、邝彩虹、陈红、郑芳、张英、许挪威 T+YPdiEvJpDMp2rw91xuY3A7NZD0REuN2kzL/xhheAVxbp1x9OArrFcwHS9dUFnP