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青山绿水圈成立于2020年4月，是由瑞安市妇幼保健院总务科、检验科、药剂科等多部门联合组成的团队，运用QCC常用工具，科学循证，建立标准化工作流程，全力提高后勤综合服务能力。
经过调查，我院2020年1—4月余氯每日检测2次，检测后余氯含量均在2~8mg/L
，符合《医疗机构水污染物排放标准》(GB 18466—2005)。
根据实际调查情况，虽然余氯含量在规范范围内，但是由于医院内排水量不稳定，每天8:00—18:00处于用水量高峰期，余氯消耗比较大，余氯含量经常处于下限值2mg/L；凌晨0:00—5:00处于用水量最低值，余氯含量比较高，经常接近上限值8mg/L。这种情况易造成检测不达标；一旦余氯含量超标，就易造成粪大肠菌群超标
。为了保障余氯含量符合排放标准，经过查找有关文献，发现当余氯含量控制在3~5mg/L时，既能保证污水处理粪大肠菌群有效降低，又能有效节约药剂成本。因此，将余氯含量3~5mg/L设置为余氯监测目标值。
根据医院内后勤服务的薄弱环节及存在的问题，提出6个备选主题，所有圈成员通过主题评价法，从重要性、迫切性、圈能力、上级政策等4个方面进行综合评分，最终得出本次品管圈的主题为提高污水处理余氯监测目标值达标率。
医院污水：指医院和医疗卫生机构排出的含有大量病菌、病毒和其他有毒有害物质的生活污水。按医院性质，医院污水可分为传染病医院污水和综合医院污水；按污水成分，可分为有放射性医院污水、废弃药物医院污水、含重金属离子医院污水。
医院污水处理：改变医院污水水质的过程。主要是杀灭污水中的致病微生物。为了提高消毒效果，在消毒前可对污水进行预处理，包括一级处理和二级处理。
余氯：在指定的接触时间终了或排至规定的场所时，污水或污泥中仍保留的剩余有效氯。
通过主题类型判定表，得出本期的活动主题类型为问题解决型。
衡量指标：污水处理余氯监测目标值达标率（%）。
计算公式：污水处理余氯监测目标值达标率（%）=单位时间内检测达标例数/同一单位时间内检测总例数×100%。
圈员们拟订了活动计划并绘制了甘特图（见图4-1）。
1.医院污水处理流程见图4-2。
2.圈员们通过头脑风暴及文献资料，并结合我院污水处理的实际情况，明确提高余氯目标值达标率的调查对象，统一标准，固定查检表记录人员，统一查检记录人员的查检方法，制定污水站现状调查表，记录结果并评价。
3.调查方法：2020年5月18日至6月17日期间，根据污水站现状调查表，查检余氯含量没有达到目标值的例数及发生原因，根据“80/20”法则，确立余氯含量没达标的主次因素。
（1）按照规定需每12小时在总排放口对余氯进行检测，根据我院污水出水规律在出水高峰期和低峰期再增加两次检测，每日检测4次。
（2）根据2019年度污水排放总流量可得出，我院日均污水处理流量为120吨，在调查期间随机抽取3日，每小时检测一次余氯含量，取最接近日均流量的一天为样本，作为24小时余氯变化的依据。
（3）设定余氯含量目标值为3~5mg/L，此次调查中将不在此区间内的检测数据均设为不合格。
图4-1 活动计划甘特图
图4-2 医院污水处理流程图
4.调查结果：改善前单位时间内检测达标例数77例，同一单位时间内检测总例数121例，污水处理余氯目标值达标率为63.6%。改善前余氯情况见图4-3。污水处理后余氯无法达到目标值的原因（见表4-1）：①设备缺陷；②操作人员技能缺失；③日产检查困难；④进水量波动大；⑤消毒药品不合格。根据“80/20”法则，设备缺陷和操作人员技能缺失两项所占百分比累计达83.10%（见图4-4），所以我们将以上两点作为本次活动的改善重点。
图4-3 改善前余氯曲线图
表4-1 污水处理后余氯含量无法达到目标值原因汇总
图4-4 改善前柏拉图
1.遵循“80/20”法则，我们将改善重点确认为83.10%。
2.结合工作年资、学历、主题改善能力，得出圈能力为63.25%。
3.污水处理余氯目标值达标率：
目标值=现况值+改善值
=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力
计算目标值为82.7%。
1.圈员们从人员、方法、材料设备及其他方面分析设备功能存在一定缺陷的原因（见图4-5），制定了“设备功能存在一定缺陷”的查检表（见表4-2），通过查检的方式，进行真因验证。根据“80/20”法则，将操作流程不完善、加药泵无法根据水量自动调节加药量两项所占的80.60%作为“设备功能存在一定缺陷查检表”的真因（见图4-6）。
图4-5 原因分析鱼骨图
表4-2 设备功能存在一定缺陷查检表
图4-6 真因验证柏拉图
2.圈员们从人员、方法、材料设备及其他方面分析操作人员技能缺失的原因（见图4-7），制定了“操作人员技能缺失”的查检表（见表4-3），通过查检的方式进行真因验证。根据“80/20”法则，我们将未深入了解整天处理情况、没有定期性考核制度两项所占的80.72%作为“操作人员技能缺失”的真因（见图4-8）。
图4-7 原因分析鱼骨图
表4-3 操作人员技能缺失的查检表
图4-8 操作人员技能缺失真因验证柏拉图
全体圈员就每一项评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定（见表4-4）。评价方式：优，5分；可，3分；差，1分。圈员共12人，总分12×5×3×1=180分。以“80/20”法则，144分以上为最适对策。
表4-4 对策制定表
1.根据我院2019年每日水处理平均值120吨调整提升泵流速，由原来的15m 3 /h调整为10m 3 /h，使得整体出水更加平稳。
2.调整浮球高度，充分利用格栅调节池的调节作用，使水质更加平稳。
3.根据我院每日出水流量波动，手动调节加药泵加药频率，8:00—18:00为35L/h,18:00—8:00为20L/h。
对策实施后，7月13日—8月9日，共调查50次，加药流程掌握率为90%。查检120例操作流程情况，存在操作步骤出错、缺失的共30例，污水处理余氯动态监测达标率从原来的63.6%提高到75%。
1.建立完善的操作流程，采取口头（一对一带教）、图文（流程图上墙、操作知识微信群推送考核）、真人示范等形式加强培训。
2.统一操作流程。
3.月末组织考核。
对策实施后，8月10日—9月6日共调查50次，操作流程掌握率为90%。查检121例操作流程情况，存在操作步骤出错、缺失的共23例，污水处理余氯动态监测达标率从对策一实施后的75%提高到81%。
改善后统计2020年9月7日—10月4日期间污水处理余氯监测目标值达标率为85.9%，目标达成，改善后余氯曲线见图4-9，污水处理余氯监测目标值达标率低下的原因改善前后对比见图4-10和图4-11。
图4-9 改善后余氯曲线图
图4-10 改善前污水处理余氯监测目标值达标率低下的原因分析柏拉图
图4-11 污水处理余氯监测目标值达标率低下的改善后柏拉图
目标达标率=（改善后数据-改善前数据）/（目标值-改善前数据）×100%
=(85.9%-63.6%）/(82.7%-63.6%）×100%
=116.7%
进步率=（改善后数据-改善前数据）/改善前数据×100%
=(85.9%-63.6%）/63.6%
=35.06%
经过本次品管圈活动，圈员们的圈能力从品管手法、和谐程度、积极性、责任感、沟通配合能力、凝聚力、解决问题能力等方面均有显著提高。
圈员在瑞安市开办的后勤精细化管理继教项目中分享污水处理管理的经验。
通过品管圈活动，团队顺利达到改善目标，将污水处理站操作流程纳入标准化执行（见图4-12）。
图4-12 污水处理站操作流程图
本次QCC活动有效地提高了余氯含量目标值的达标率，为医院污水的安全排放提供了有力的保障。但是由于医院整体规模不大，每日污水处理量相对较小，所以结果有一定局限性，能否适用于其他医疗机构有待进一步研究。
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本案例由瑞安市妇幼保健院提供。
主要团队成员：夏演、余雪梅、邹梦阳、吴翔、谢晓东、鲍云辉、许东东、杨宁、卓锟、谢丽艳、李飞跃、李铭铭