案例三
基于“互联网+”的危急值信息化闭环管理

一　团队概况

“质慧圈”于2020年成立，是由浙江大学医学院附属妇产科医院质管科、信息科、检验科等多部门联合组成的团队，利用信息化手段对医疗服务进行智慧化、精细化管理，从而提高医疗质量，保障患者安全。

二　选题背景

目前，国内外部分大型医院已对危急值管理制度展开研究。在国外，危急值管理至少已经有40年的历史，国际医疗机构认证联合委员会（Joint Commission International,JCI）等众多组织和机构对危急值做了相关描述和规定。其中，JCI要求所有经其认证的医院都要建立危急值报告管理制度及设置有效的危急值处理流程，以保障患者安全 。在我国，最初由中国医院协会于2009年《患者安全目标》中提出要建立临床实验室危急值报告制度 ；2011年，国家卫计委印发的《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》中再次强调要建立并严格执行危急值报告制度与流程，并将其列入评审核心条款之一 ；2018年11月，国家卫健委办公厅印发的《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》对危急值的信息化管理水平做出了明确分级规定 。

随着危急值报告管理在临床医疗应用中展开，其各个环节中存在的缺陷也逐渐显现出来 。传统的危急值报告方式是被动的人工发现危急值，对危急值进行复检并确认无误后，立即电话通知主管医生或护士，同时将危急值的相关信息（包括患者信息、检验结果、上报人、接收人、处理方法等）手工登记在危急值登记本上。这种依赖于人工发现危急值的管理方式无法保证及时发现并上报危急值，可能耽误患者的最佳抢救时机；同时，电话上报及纸质记录的方式易出现消息接收延迟、登记错误或遗漏的情况，甚至导致治疗方案错误等医疗过失；另外，危急值管理环节的纸质记录也不方便查找和保存 。随着信息技术的发展，依托于医院信息管理系统（Hospital Information System,HIS)、医学检验系统（Laboratory Information System,LIS)、医学影像系统（Picture Archiving and Communication System,PACS）等的危急值信息化管理平台逐渐建立并在一些大型医院得到了广泛的应用；检验危急值可实时监测并自动提醒，检验人员审核后自动将危急值发送至临床科室，临床医务人员查看危急值后给予相应的医疗措施。然而，如果责任医师无法在系统内及时查看危急值，或因工作繁忙而没有看到危急值，同样会延误抢救，错过患者的最佳抢救时机 。

三　主题选定

针对医院质量管理过程中的薄弱环节和存在的问题，圈员们通过头脑风暴提出了五个备选主题，对其重要性、可行性、迫切性、圈能力四个方面进行评价打分，将得分最高的主题确定为本次活动的主题——基于“互联网+”的危急值信息化闭环管理。

“互联网+”就是“互联网+各个传统行业”，但这并不是简单的两者相加，而是利用信息通信技术以及互联网平台，让互联网与传统行业深度融合，创造新的发展生态。它代表一种新的社会形态，即充分发挥互联网在社会资源配置中的优化和集成作用，将互联网的创新成果深度融合于经济、社会各个领域中，提升全社会的创新力和生产力，形成更广泛的以互联网为基础设施和实现工具的经济发展新形态。危急值，又被称为“超生命警戒值” ，最初由美国南加州大学的Lundberg于1972年提出 ，是指检验项目或检查项目出现的异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预或治疗措施，还有可能挽救患者的生命，否则就有可能造成严重后果，甚至错过最佳抢救时机。闭环管理，是综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制、信息系统等形成的一种管理方法 ，最初由罗伯特·卡普兰（Robert S.Kaplan）和戴维·诺顿（David P.Norton）在《闭环式管理：从战略到运营》一文中提出 。它把全公司的供-产-销管理过程作为一个闭环系统，使系统和子系统内的管理构成连续封闭和回路，且使系统活动维持在一个平衡点上，进而使矛盾和问题得到及时解决，做出决策，控制、反馈，再控制、再反馈，从而在循环积累中不断提高，促进单位自我超越、不断发展 。

通过主题类型判定，得出本期的活动主题类型为课题达成型。

衡量指标：危急值反馈率、危急值及时反馈率、危急值病程录记录完整率、危急值病程录及时记录率。

计算方法：

危急值反馈率=危急值反馈数/危急值报告数×100%

危急值及时反馈率=危急值及时反馈数/危急值报告数×100%

危急值病程录记录完整率=病程记录完整数/危急值总数×100%

危急值病程录及时记录率=病程记录及时完成数/危急值总数×100%

四　活动计划拟订

圈员们拟订了活动计划并绘制了甘特图。

五　课题明确化

圈员们回顾性调查了2019年危急值反馈情况及危急值病程录记录情况，得出危急值反馈率为94.18%，危急值及时反馈率为39.53%，危急值病程录记录完整率为48.08%，危急值病程录及时记录率为51.92%。原危急值处理流程见图3-1。活动计划甘特图见图3-2。

根据项目的调查内容，分析现况水准，进行望差值分析，同时从上级方针、圈的优势、克服能力三个评价项目进行评分，最终拟定六大攻坚点（见表3-1）。这六大攻坚点分别为：提高医技人员对危急值核实后5分钟内必须发出报告的知晓率；提高医生对需在规定时间内完成病程记录的知晓率；提高医生对病程录记录内容的知晓率；提高医生需在25分钟内根据临床情况采取相应处理措施的知晓率；建立危急值数据中心，协调各系统实现互联互通；在保证互联网安全的前提下，实现互联网端危急值提醒及反馈，实现移动办公。

六　目标设定

本圈自我评估圈能力为72.1%，改善重点为100%。根据目标值计算公式，目标值=现况值+（1-现况值）×圈能力×改善重点，将危急值反馈率目标值设定为98.38%，将危急值及时反馈率目标值设定为83.13%，将危急值病程记录完整率目标值设定为85.51%，将危急值病程及时记录率目标值设定为86.59%。

七　方策拟定

围绕管理项目的攻坚点，分别对作业性、效益性、挑战性进行评定，判定相应的改善方案（见表3-2），最终选出10个备选方案，并将其合并为三大方策群组：①开发危急值闭环管理平台；②质控系统自动识别病程记录；③改进危急值管理制度。

八　最佳方案确定

圈员们通过PDPC（预测障碍排除）进行障碍判定和副作用判定，并探讨了消除障碍的方法。结果显示，三大方策群组均具有可操作性（见表3-3），并进入实施阶段。

九　方策实施

（一）方策群组一：开发危急值闭环管理平台

1.召开全院危急值管理会议，到门诊、住院、医技、行政职能科室进行调研，通过多种渠道收集平台建设需求；根据《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》中的危急值信息化管理水平七级条款进行对标建设。

2.设计全新的时效管控、分级通知、分级反馈的危急值闭环管理流程（见图3-3）；建立危急值数据中心，协调各个系统实现互联互通；在保证互联网安全的前提下，实现互联网端危急值提醒及反馈，实现移动办公；圈内成员每周开展项目讨论会，及时对开发进度及难点进行讨论并解决。

3.系统开发完成，通过门诊、病区试用后，在全院推广使用。录制危急值培训视频挂信息科科室主页供全院下载学习。并通过科主任会议传达、OA通知、危急值管理委员会通报等，提高全院知晓率。

方策群组一实施后，危急值反馈率由94.18%提高到97.68%；危急值及时反馈率由39.53%提高到85.71%。

开发危急值记录提醒功能，无论医生处于哪个界面，都会弹出完善病程录的提醒。同时，医生进入病程录的编写页面，可自动导入危急值内容。

方策群组二实施后，危急值记录完整率由48.08%提高到69.23%，危急值及时记录率由51.92%提高到84.62%。

（三）方策群组三：改进危急值管理制度

1.每季度组织召开危急值工作小组会议，讨论并持续改进《危急值管理制度》，合并医院原有的《危急值报告制度》《心电图室危急值报告制度》《围产监护室危急值报告制度》《检验科危急值报告制度》《放射科危急值报告制度》《超声科危急值报告制度》，修订为全院性制度《危急值管理制度》。

2.院科两级开展制度培训，将新制度发布于制度系统供全院学习，医院层面通过科主任会议、危急值领导小组工作会议等多途径开展培训，各临床相关科室组织科内制度学习及考核。

3.检验科等重点科室将危急值处置流程和危急值报告范围等粘贴在墙上，以方便大家记忆及快速反应，同时将危急值处置流程等归入科室《质量手册》及《程序文件》，方便科内员工参照学习。

4.院科两级定期督导检查。危急值管理领导小组每季度督察危急值管理情况，包括危急值知识问卷调查及现场督察，医技科室危急值报告情况，临床科室危急值登记、病程录记录及处理情况，并通过OA《质量与安全检查结果反馈流程》将检查结果反馈给各科室，督促改进。临床各大科每季度自查，各病区每月自查危急值记录情况，危急值管理制度及处理流程的知晓情况，并改进。

5.将漏报危急值、接获危急值未及时向主管医师通报等列入强制性上报不良事件目录，按照不良事件分析、处理流程进行处置，不断完善危急值管理。

6.将危急值信息化接收反馈及时率，危急值及时处理、记录情况，纳入《临床科室季度奖考核》。

方策群组三实施后，2020年6月12日—8月31日危急值管理制度学习人次为586人次，危急值25分钟内处理知晓率由22.45%提高到87.50%，病程录记录知晓率由28.57%提高到90.63%。

十　效果确认

1.各项措施落实后，危急值及时反馈率提高到97.44%，危急值反馈率提高到100%；危急值记录完整率提高到88.62%，危急值及时记录率提高到87.56%。根据公式计算，

目标达成率=［（改善后数据-改善前数据）/

（目标设定值-改善前数据）］×100%

危急值及时反馈率目标达成率为132.82%，危急值反馈率目标达成率为138.58%；危急值记录完整率目标达成率为108.31%，危急值及时记录率目标达成率为102.80%。

2.形成了一套危急值信息化的闭环管理系统，医技系统会自动识别危急值并提醒，医技人员确认无误后，系统自动发送危急值通知；医生站和护士站均会有语音提醒，系统弹框，工作人员可点击“处理”进行反馈；同时，开单医生的手机钉钉也会对医生进行提醒，若责任医生无法及时接收反馈，可采取逐级上报的方式，对危急值进行监管；医生接到通知后对患者危急值采取处理措施；在危急值发出后，系统自动提醒医生完成“危急值病程录”，医生进入编辑界面，可点击“引用危急值”，将危急值记录自动导入。

3.建设了危急值数据中心，对危急值漏报、处理不及时的问题实现可追溯，同时数据可供临床科学研究使用。

4.危急值管理实现了无纸化，管理人员可以导出电子登记本，摒弃了传统的纸质管理。

5.成功申报浙江省教育厅课题一项。

6.在圈活动中，圈员们的能力得到明显提升，在品管手法、责任心、沟通能力、解决问题的能力等方面都得到了显著提升。

十一　标准化

将危急值管理制度和门诊危急值处理流程标准化，指导医技科室和临床医生危急值报告及处置流程。

十二　检讨与改进

通过本次品管圈活动的实施，危急值及时反馈率和危急值反馈率都得到了有效提高。同时，通过此次活动，圈员们也收获了很多无形成果。然而，此次改进涉及全院各临床科室，从院级到科级，各项措施的落实还存在一定的困难。未来，我们将进一步加强与临床各科室的沟通、协作，促进各项措施的有效落实。 gVubLfA8JSLMM3YaBkThf4CImiWWRUGECxgX6mFpc0iLu7Db2T8TubN4hhhaOq6q