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“连心圈”成立于2019年，由急诊室医护人员自愿组成，致力于发现临床急诊工作中存在的问题，分工合作，集思广益，互相启发，群策群力，采用科学的方法解决实际问题，以便更好地为急诊患者服务。
急诊分诊是急诊患者就诊的第一道关口，分诊质量往往关系着患者的救治效果。分诊标准是根据急诊患者的病情严重程度进行分类的框架，用于指导分诊护士的分诊工作，确保分诊工作有章可循、有据可依
。利用安全有效的急诊分诊标准，可准确识别急危重症患者，确保患者安全，提高急诊工作效率
。
目前，我国尚未制定统一的急诊预检分诊标准，具体可操作的产科急诊预检分诊标准更为少见
。多数医院分诊仍以护士的主观经验为主。自2016年全面二孩政策实施以来，高龄、高危孕妇数量明显增加，急诊室作为危重孕产妇急救的重要部门，面临极大的挑战。尽管孕产妇的病情变化急骤，但病情骤变之前常会有一些征象。因此，在其病情急速进展之前，若能尽早识别预警征象并及时处理，对于减少孕产妇死亡、改善孕产妇不良结局具有重要的意义
。
为了早期识别危重孕产妇，改善其不良结局，自2014年开始，我院急诊室通过改良加拿大急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale,CTAS)，形成具有妇产科专科特色的急诊分诊标准，并配套制作了分诊软件、分诊流程
。急诊预检分诊经过5年的临床实践，在危重优先、分区分级管理上发挥了重要作用，并成功申请浙江省厅级课题三项，在一级期刊发表论文三篇。但产科急诊预检分诊标准仍存在局限与不足，对产科急危重症患者的病情判断能力仍需进一步提高。
2018年，我院加入由国家卫生健康委员会组织、浙江大学医学院附属第二医院牵头的《急诊预检分诊》行业标准制定项目组，承担产科预检急诊分诊标准的制定工作。急诊室已对原有产科急诊预检分诊标准进行初步梳理，并需增加危急征象指标，纳入患者主诉、症状、检查结果等指标，并需要进一步循证，通过至少三轮全国专家函询，并在多家医院完成临床实践及数据统计分析，争取通过国家行业标准评审委员会审核。产科急诊预检分诊标准确定后，尚需配套完善的急诊分诊流程及分诊软件，并在应用中优化急危重症的响应流程，建立和完善产科急诊分诊的敏感性指标，从而构建较为完善的产科急诊预检分诊标准体系。该质量改进项目内容多、任务重，需要通过品管圈形式，集全体医护人员的智慧与努力来完成。
产科急诊预检分诊标准体系的完善与推广应用有助于提高对产科急危重症患者的早期识别及抢救成功率，保障母婴安全
；有助于保证产科急诊预检分诊执行标准化、同质化，提高急诊预检分诊质量，提高团队协作能力，提升护士自我价值。
根据急诊工作中存在的问题和挑战，圈员们通过头脑风暴提出了四个备选主题，通过对上级政策、可行性、迫切性、圈能力四个方面进行打分，将得分最高的主题确定为本次活动的主题——完善产科急诊预检分诊标准体系并推广应用。
急诊预检分诊指对急诊患者进行快速评估，根据其病情急危重程度对优先顺序进行分级与分流
。急诊分诊标准是根据急诊患者的病情严重程度进行分类的框架，用于指导分诊护士的分诊工作，确保分诊工作有章可循、有据可依
。通过安全有效的急诊分诊标准，可准确识别急危重症患者，确保患者安全，提高急诊工作效率。根据急诊预检分诊标准，可将患者按病情严重程度分为四级：1级为濒危患者，2级为危重患者，3级为急症患者，4级为非急症患者
。并对各级别设置应诊时间标准，指导不同级别的患者进入相应的就诊区域。急诊区域用颜色区分。
通过主题类型判定表，得出本期的活动主题类型为课题达成型。
圈员们拟订了活动计划并绘制了甘特图（见图1-1）。
图1-1 活动计划甘特图
2014年至今，急诊室通过改良CTAS开展急诊预检分诊工作取得了一定的成效。具体实践过程如下：①通过文献检索、临床调研，选择CTAS作参照，根据国家卫计委《急诊病人病情分级指导原则》（征求意见稿）制定产科急诊预检分级指导原则，改良CTAS部分分诊条目及敏度分级，增加部分产科急诊分诊标准以适应中国国情及妇产科专科特色。②在信息科人员的支持下，设计和制作产科急诊预检分诊软件。③完成人员培训考核，急诊预检分诊制度、流程修改，开展急诊分诊分区分级（三区四级）临床实践。
在实施过程中，持续改进并不断完善分诊标准，包括：①完成改良CTAS安全性、敏感性的研究。②继续完善急诊预检分诊标准，并配套和完善分诊软件。③增加综合评分指标——改良早期预警评分（modified early warning score,MEWS)。④建立敏感性指标——急诊分诊目标反应时间合格率。
分析现有的急诊预检分诊资料，选定2019年4月16日—5月30日的预检分诊415例患者为现况资料收集对象，其中1级患者20例，2级患者100例，3级患者220例，4级患者75例。根据现有预检分诊标准，发现有2例1级患者、13例2级患者在预检分诊时未被识别，分别占10%、13%。
1.单项客观指标的确定基于循证数据，并且经过大量临床数据的收集验证，目前已有初步框架，但未进行全国专家咨询验证。
2.急诊预检分诊指标里只包含体征数据的收集，对患者的主诉症状、检查结果等信息的收集缺乏系统响应条目，致使部分1级、2级患者未能被及时识别。
3.分诊软件系统需要进一步优化，让使用者可以更快地掌握，并增加后台对各项数据的管理和统计功能。
4.危重患者入院响应时间需要缩短。为实现对急诊预检分诊质量的进一步把控，须建立两项敏感性指标：急诊预检分诊正确率；绿色通道：急诊室-手术室时长符合率。
根据项目的调查内容，分析现况水准，进行望差值分析，同时从上级方针、圈的优势、预期效果三个评价项目进行评分，最终拟定八大攻坚点（见表1-1）。
表1-1 望差值与攻坚点选定表
设定目标为降低急诊预检分诊1级、2级患者未识别率。
我院2019年4—5月预检分诊资料调查显示，1级患者的未识别率为10%，目标值设定为2.5%；2级患者的未识别率为13%，目标值设定为3.25%。
（1）本圈成员自我评估能力为75%（注：1分，需多个部门配合；3分，需1个部门配合；5分，能自行解决。平均分为3.75分，3.75/5×100%=75%）。
（2）改善重点为100%。
1级患者的未识别率：目标值=现况值-改善值
=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）
=10%-(10%×100%×75%）=2.5%
2级患者的未识别率：目标值=现况值-改善值
=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）
=13%-(13%×100%×75%）=3.25%
围绕管理项目的攻坚点，分别对作业性、效益性、挑战性进行评定，判定相应的改善方案（见表1-2），最终选出12个备选方案，并将其合并为四大方策群组。
表1-2 方策制定表
圈员们通过PDPC（预测障碍排除）进行障碍判定和副作用判定，并探讨消除障碍的方法。最后结果显示，四大方策群组均具有可操作性（见表1-3），并进入实施阶段。
表1-3 最适方策探究表
续表
1.拟定产科危急征象指标。危急征象指标主要为患者的症状、体征等临床表现，以及各项检查结果。通过分析现有的预检分诊资料，查阅文献、相关书籍，拟定产科危急征象指标共22个，并进行循证。
2.对原有产科急诊分诊指标完成进一步循证。
3.对经过循证、初步完善的产科急诊分诊指标完成三轮德尔菲法专家咨询。咨询专家共15位，选择来自全国各地的产科、急诊科并具有副高级及以上职称，有丰富的临床经验的专家。根据咨询意见修订，新增指标完成循证。
1.进行多中心临床试运行并完成数据采集、统计分析。选择浙江大学医学院附属妇产科医院、杭州市妇产科医院、嘉兴市妇幼保健院三家三甲专科医院进行临床试运行并完成数据采集、统计分析。
2.试点医院急诊科各派护士来本院进修、学习三个月。试运行前，安排专家到当地医院对所有急诊医护人员进行产科急诊预检分诊标准培训并进行考核。通过考核后进行临床试运行，原有急诊预检分诊方法同步进行，就高不就低，保障试运行期间医疗安全。
1.产科急诊分诊标准通过中华护理学会急诊专业委员会及浙江省急诊医学质量控制中心相关专家评审、函询，针对各位专家的意见，进一步循证，并修订完善。
2.参加国家行业标准评审委员会评审，评审前提交国家护理标准专业委员会审查，根据审查意见再次修订、循证后参加评审。
1.根据完善后的产科急诊预检分诊标准，完成分诊软件修改，以及医院急诊预检分诊制度与流程修订。
2.组织全体医护人员进行产科急诊预检分诊标准培训与考核，确保人人通过考核。
3.新修订标准实施后分诊质量控制：①继续监测原有急诊敏感性指标——急诊分诊目标反应时间合格率，确保在95%及以上，对影响合格率的问题进行整改；②建立新的急诊敏感性指标：急诊预检分诊正确率；绿色通道：急诊室-手术室时长符合率。③提高抢救效率，缩短急危重患者入院响应时间。
4.监测1级、2级患者未识别率，达到原定目标。
1.2020年1月，产科急诊预检分诊标准通过国家行业标准评审委员会审核（最终循证完成1级患者危急征象指标10项，2级患者危急征象指标7项）。
2.改善前后数据比较。
（1）比较QCC活动前后1级、2级患者的未识别率，改善后调查发现1级患者未识别0例；需要短时间内处理的患者在预检分诊未识别的2级患者2例，占比2.1%，均达目标值。
（2）比较QCC活动前后急危重症患者入院响应时间。调查2019年第一季度至2020年第一季度急危重症患者入院响应时间，其中2019年第一季度至第三季度为改善前调查，2019年第四季度至2020年第一季度为改善后调查（具体见表1-4）。
表1-4 急危重症患者入院响应时间
调查发现，在原有的预检分诊标准下，“绿色通道”患者入院响应时间约为42分钟，急危重症患者入院响应时间约为80分钟。新标准实施后，“绿色通道”患者入院响应时间缩短为37.63分钟，急危重症患者入院响应时间缩短为63.00分钟，有显著改善。
3.成功申报课题2项，在《中华急危重症护理杂志》和《中华危重症医学杂志》上各发表论文1篇，出台《产科急诊预检分诊标准》，新标准在深圳市妇幼保健院等全国多家医院推广使用。
在圈活动中，圈员们的能力得到明显提升，在品管手法、解决问题能力、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉等7个方面都得到了显著提升。
通过品管圈活动，团队顺利达到改善目标，将《急诊患者分级分区规范》和《急诊预检分诊流程》（见图1-2）纳入标准化执行。
图1-2 急诊预检分诊流程
本次质量改进活动从实际工作出发，符合近年全国产科急诊发展方向，为产科患者制定急诊预检分诊评价标准，改进过程顺利。我院也成为产科急诊预检分诊标准的全国首家示范单位，获得全国各兄弟医院的高度认可。产科预检分诊标准的制定为产科急危重症患者争取了最佳的救治时间和流程，但在实际运行的过程中，仍需不断完善和更新。现数据在持续监测中，本次质量改进效果稳定、有效。
本案例由浙江大学医学院附属妇产科医院提供。
主要团队成员：徐凌燕、王悦、刘宁宁、刘根红、王月琴、段梁媛、钱林华、王芳、吕磊、任丹蕾