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代谢相关脂肪性肝病，以往称为非酒精性脂肪性肝病，是基于肝脏脂肪积聚的组织学、影像学及血液生物标志物证据，同时合并有肥胖、2型糖尿病或代谢功能障碍的一种常见慢性肝病。其全球患病率高达25%，是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤疾病。目前尚无西药获批用于治疗该病。中医药治疗应用广泛，效果良好，可将其归属于“肝癖”“胁痛”“肥气症”等范畴。其病变部位在肝、脾，以脾肾亏虚为本，痰浊瘀阻为标。
葛琳仪擅长从气论治此病，认为患者或为素体脾气亏虚、湿浊壅盛，又过食肥甘厚味，加重脾胃损伤；或因久坐久卧，体丰积盛，脾虚失运；湿浊内聚可化为痰浊，日久郁而化热，灼津炼液成膏浊、脂浊，在内沉积于肝及其他脏腑，并外停筋骨皮肉，窜走于脉络入血。葛琳仪治疗该病法宗《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论，从“气”切入，参仲景“病痰饮者，当以温药和之”，引入“助阳化气”治法；并指出中老年人或久病之人，常脾肾共病，可从“虚”论治，以“补”为法。
对于老年脾肾亏虚患者，葛琳仪着眼于温阳化气，强调阳虚亦是导致本病发生发展的重要病机。阳气来源于先天元阳，依赖脾胃后天滋养，在人的生长发育过程中起到重要作用。元气分元阳和元阴，其中能发挥推动、兴奋、化气、温煦等属于“阳”的功能，即阳化气的功效；元阴则以物质形式，如肾精、津液、血等，濡养各个脏腑。元阳不足，或脾肾阳虚，阳化气功能不足，导致脾失健运，膏脂不化，肾阳不足，精微失于输布；阳不足，则阴偏盛，导致脂浊郁积于肝，进而形成该病。从现代医学来说，“阳化气”过程即是物质通过三羧酸循环后产生能量，以ATP形式储存于细胞之中随时根据机体需要供给；“阴成形”的过程可以是摄入的各种物质经消化吸收作用后生成脂肪、蛋白质、糖类等，以有形之物存于周身组织之中。因此，在日常诊疗中，葛琳仪非常注重阳化气的功能，指出中焦斡旋，水谷运化，需要肾气蒸腾，正乃补火暖土之意。临床常运用金匮肾气丸加减以充资先天元气。葛琳仪参《黄帝内经》言：“积之始生，得寒乃生。”强调积证的产生还与寒邪密切相关，寒邪具有收敛、凝滞的特性，因此本条又可引申为凡是能够引起气机阻滞，或津液、血液失去温煦的，均可导致气滞血瘀。而寒的产生与阳无法化气有关，脾阳不正，无法运化水湿，则酿生痰湿，肾阳虚，则水湿泛滥。因此，汉代张仲景《伤寒论》中提及“脏结，无阳证”，脏结即积证。正如《黄帝内经》所载“积之始生，得寒乃生”指出，凡是积证并不是一蹴而就，而是经过日积月累逐渐形成，这与“阴成形”的机理不谋而合。这也要求临床医生在积证的治疗上，要着眼“未病先防”“既病防变”。具体的治疗原则，如《伤寒论》所言，“病饮者，当以温药和之”。葛琳仪在此基础上运用“助阳化气”法治疗本病。
《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。代谢相关脂肪性肝病患者长期坐卧，缺少运动，进而气血运行失常，中焦斡旋失司，脾胃纳运功能失常，脾胃失常，则水谷精微，失于运化，则内生痰生湿之浊毒、聚集于脏腑、经络、筋骨皮肉而为病。临床常在前方的基础上加丹参、山楂、决明子等。
代谢相关脂肪性肝病患者病程日久，即便是在脾肾亏虚患者中，尤其在发病早期、中期，患者也会兼有肝气郁滞化火的表现或者病理产物内积生热的现象，因此常常配伍使用疏肝清肝之药，如玫瑰花、菊花、白芍、娑罗子等；而对于内生积热的患者，常选用荷叶、地骨皮、银柴胡等药。
宋某，女，48岁。2015年10月20日因“形体肥胖10余年”就诊。形体肥胖，烘热汗出，右胁胀满不适，时有隐痛，胸闷脘痞；伴腰酸，脱发，时有耳鸣，胃纳可，二便尚调，夜寐欠安；舌淡红，苔白厚腻，脉沉细滑。体重指数为26.1。平素畏寒，无吸烟饮酒史。腹部超声提示脂肪肝。血脂：TC 5.9mol/L,TG 2.9mol/L。拟诊肥气（1.代谢相关脂肪性肝病；2.高脂血症），辨证属脾肾亏虚、痰浊内生证，治以补肾健脾祛浊，方选加味肾气丸加减：干地黄20g，山药15g，山茱萸15g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝9g，附子6g，白术12g，山楂15g，决明子15g，丹参15g，地骨皮10g，银柴胡10g,14剂，日1剂，水煎服。同时嘱锻炼，控制饮食。
二诊：患者胁胀好转，耳鸣减少，精神状态、烘热汗出症状明显缓解；舌淡红，苔白，脉沉细滑。予以原方续进二月。
三诊：症状基本消失；舌淡红，苔白，脉沉细。体重指数为23.7。复查血生化：TC 4.2mol/L,TG 1.7mol/L。腹部超声显示基本正常。嘱注意生活调理。
【按】本病例患者为更年期女性，年将半百，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，肾气已亏，阳化气功能下降，复加饮食肥甘厚腻，膏脂沉积于血脉、肝脏，临床表现为胁胀、胸闷脘痞，检查表现为高脂血症、脂肪肝。结合腰酸、脱发、耳鸣之症及舌脉，乃脾肾亏虚为本，痰浊瘀阻为标，法当补肾健脾祛浊，予加味肾气丸加减治疗。加味肾气丸是在肾气丸的基础上加白术、山楂、决明子、丹参。其中，肾气丸是《金匮要略》中治疗肾虚证的经典方，由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子组成。加味肾气丸阴阳双补，肾虚得复，元气充足，从而激发和推动全身各脏腑组织器官的生理功能；加白术健脾祛湿，山楂降脂活血，决明子清肝调脂，丹参祛瘀通络，四药相伍，健脾保肝降脂，活血通络；再佐以地骨皮、银柴胡退虚热，则烘热汗出、耳鸣、乏力症状缓解；诸药合用，共奏补肾健脾，祛浊化瘀之功效，元气得复，膏脂得化，阴阳调和，诸症皆除。
葛琳仪指出代谢相关脂肪性肝病病机复杂多样，“阳化气，阴成形”为临床诊治该病提供了思路。对于中老年患者，仅运用疏肝理气、化痰祛浊法是不够的，尤需注重元气的调护。在此基础上辨证论治，施以化痰祛浊，予以补益元阳，助阳化气，鼓舞脾胃运化功能，使得膏脂化、气机顺，加以生活方式的改善，则诸症自缓，病体渐安。“阳化气，阴成形”出自《素问·阴阳应象大论》“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”，是对阴阳功能作用的高度概括。阳化气，重在“化”，指阳气具有推动事物不断发生、发展乃至变化的作用，如气的推动、温煦、激发等功能。阴成形，重在“成”，强调阴的物质属性，体现了阴具有不断“积累”的特性。“阳化气”“阴成形”既有各自的功能特点，又强调了彼此之间的联系。在生理情况下，阴所成之物为水谷、饮食，正如《黄帝内经》所论述“地食人以五味”；而在病理情况下，则成为痰饮、瘀血、结石等中医学的有形病理产物。此中机理在于元气不足，脾肾阳虚，导致痰瘀阻滞，故需借“阳化气”之能动而散之。
