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患者张某某，女,76岁，发现肝内占位2个月，出现纳差、乏力2周。既往有高血压、糖尿病、脑梗死后遗症5年，门诊拟“肝肿物，肺部感染，糖尿病，脑梗死个人史，原发性高血压”于2020年3月16日收入院。入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，双下肢无水肿，自觉乏力，血压150/85mmHg,右侧偏瘫，左侧肢体肌力下降，肌力Ⅱ级。
医嘱用药:10%葡萄糖溶液500mL+10%氯化钾注射液10mL+维生素B 6 0.1g+胰岛素12U,静脉滴注（ivgtt），每天1次（qd）；生理盐水50mL+头孢地嗪钠1.0g,ivgtt,每天两次（bid）；厄贝沙坦150mg、阿托伐他汀20mg口服（po）,qd,降压及利尿、护胃治疗。患者入院后口服降压药，血压控制在（121~145）/（58~105mm）Hg。
3月26日，解少量黑便，医嘱予禁食，生长抑素及注射用血凝酶止血，停降压药口服，血压维持在（121~163）/（50~105）mmHg。
3月29日，血常规：白细胞计数7.1×10 9 /L，红细胞计数3.45× 10 12 /L，血红蛋白91g/L。大生化：总胆红素9.3μmol/L，肌酐126.7μmol/L，尿素8.86mmol/L，尿酸752.3μmol/L，钾2.92mmol/L，钠134.3mmol/L，氯88.2mmol/L，大便隐血+++。凝血酶原时间正常。早晨空腹血糖20.03mmol/L。
3月30日,6:00血压163/82mmHg,暂予继续观察。14:40最高血压174/96mmHg,无头晕不适，予心电监护监测。15:25医嘱立即予硝普钠50mg+5%葡萄糖溶液250mL，ivgtt,滴速20滴/min。
15:30,患者呼之不应，瞳孔对光反射迟钝，血压测不出，四肢循环较差。立即暂停输液，更换输液皮管。遵医嘱立即予多巴胺160mg+0.9%NS250mL，ivgtt,根据血压调节滴速，鼻导管吸氧3L/min。
15:35,血压64/32mmHg。
15:40,血压143/56mmHg,患者神志转清，瞳孔对光反射灵敏，氧饱和度99%，停多巴胺滴注。
1.患者有高血压史，入院血压150/85mmHg,口服降压药厄贝沙坦+利尿剂（其中利尿剂属于高血压一线用药，按照病情描述，护士以为利尿剂用途是利尿，但此患者双下肢无水肿），血压控制不稳定，波动较大。
2.患者因解少量黑便禁食，同时停了口服降压药，导致患者的血压较前升高，至3月30日14:40血压最高174/96mmHg,但患者无头晕不适，不属于高血压急症。此时使用硝普钠不合适。（根据药物说明书提示：硝普钠一般用于高血压急症、高血压危象、恶性高血压等治疗，该患者血压以及病情记录显示并未出现说明书类症状，有超说明书使用嫌疑）。
3.14:40到15:25硝普钠应用期间患者血压变化未知，使用硝普钠当时未按照用药规范监测血压。
4.硝普钠可显著扩张小动脉与静脉血管平滑肌，从而降低外周阻力，有效改善心肌的缺血缺氧状态，改善患者的心功能；但硝普钠的降压作用剧烈，同时易诱发心率反射性加快，造成继发性心脑血管缺血现象。硝普钠的使用未采用微泵，静脉穿刺后未立即应用调节器调节输液速度，导致短时间内大量的药物进入体内，这足以导致敏感的患者休克。且手工调节滴速不宜控制，易受很多因素的干扰，硝普钠血流动力学监测复杂，滴速和剂量不易掌握，降压效应个体差异甚大，最好应用微量输液泵给药，微量泵的准确率为±3%。同理，多巴胺也应该使用微泵，病史介绍中多巴胺仍为静滴，且滴速不明。
5.硝普钠为强效、速溶血管扩张剂，该药物作用迅速，静脉滴注给药后30s内起效,2min内可获得最大减压效应。部分患者对硝普钠较为敏感，可能出现血压骤降现象，所以硝普钠初始剂量应小，并根据血压逐步调整剂量至达到预期血压。患者使用硝普钠后护士是否留在床边观察患者情况？有无第一时间发现患者休克？护士需特别注意患者使用硝普钠后的反应。
6.硝普钠用于降压的初始剂量一般为5~10μg/min。案例中医嘱予硝普钠50mg+5%葡萄糖溶液250mL，换算剂量后硝普钠含量为200μg/mL，滴速为20滴/min,输液器1mL约为20滴，因此患者硝普钠输注的速度为200μg/min。硝普钠初始剂量明显过大，容易造成患者血压急剧下降，存在风险。
7.硝普钠需要避光使用，使用输液器时应采用避光输液器，否则遇光分解产生毒性物质。
8.该患者既往有糖尿病，但未监测血糖。29日患者空腹血糖20.03mmol/L（空腹血糖正常值为3.9~6.1mmol/L），血糖偏高。使用药物为:10%葡萄糖溶液500mL+10%氯化钾注射液10mL+维生素B 6 0.1g+胰岛素12U,ivgtt,qd;3月30日的降压药溶剂为5%葡萄糖溶液250mL（静滴），使用前未监测患者血糖，易引起患者血糖升高，造成糖尿病酮酸症，甚至昏迷，存在风险。
9.改用多巴胺后，血压上升，立即停用多巴胺，存在风险。
10.患者血钾2.92mmol/L，未监测电解质，存在风险。
11.病情评估未动态，血压、血糖、黑便的相关资料收集都不全，如使用利尿药后未观察尿量;3月26日后禁食，无血糖记录;3月30日患者是否出血已止或者好转，是否已经可以进食，时隔4天，没有这些后续评估记录。
12.治疗和护理措施未随病情变化有针对性跟进，如:3月26日解少量黑便;29日空腹血糖20.03mmol/L;血常规、生化等检验结果多项异常；血压维持在（121~163）/（50~105）mmHg,对于舒张压波动范围那么大，是什么原因，给了什么措施都无描述;3月30日6:00患者血压高，没有各项评估，也未看到相应措施启动。
1.患者因少量黑便而禁食，但禁食不禁药，尤其是长期服用的降压药，不宜贸然停药。如果必须停口服药，应考虑更换其他剂型，而不是等到血压升高才处理。
2.患者不适合使用硝普钠进行降压治疗。硝普钠是直接扩张外周动、静脉的药物，降压特点快、强、短，能迅速降压，容易发生低血压性休克。一般适用于高血压急症、急性心力衰竭伴高血压、难治性心力衰竭患者。患者血压174/96mmHg,且伴随症状不明显，无心力衰竭表现，也不符合高血压急症（收缩压>200mmHg,或舒张压>130mmHg），所以选择其他药物会比较合适。患者可以先用口服药降压，效果差时可用硝酸甘油微泵注射降压。
3.患者在3月30日6:00—14:40,15:25时应该有复测血压及症状、体征观察的记录。
4.硝普钠正确用法：
（1）严格控制滴速，控制输注剂量。最好使用输液泵或微泵，一般起始剂量为0.5μg/（kg·min）。微泵注射：硝普钠50mg加入5%葡萄糖溶液50mL 中，初始速度为2mL/h。根据疗效以0.5μg/（kg·min）的速率递增，常用维持剂量3μg/（kg·min）。在使用过程中需密切监测血压，开始时2~3min测量1次，以后5~10min测量1次，根据血压情况调整剂量，同时注意保持患者卧床，观察神志、瞳孔变化。静脉滴注：硝普钠50mg加入5%葡萄糖溶液500mL中或硝普钠25mg加入5%葡萄糖溶液250mL中，从小剂量5~8滴/min开始，逐渐增量8~12滴/min。需要强调的是，静滴必须在穿刺成功、调节好滴速后才能接液体，以免短时间内大量药物进入体内，引起血压骤降。
（2）硝普钠溶液稳定性极差，具有敏感的见光反应，遇光易分解，故使用时应现配现用，避光使用；使用时间超过6h,要重新更换药液；需要单独一路静脉使用，避免与其他药物一起使用；不能突然停药超过15min,否则常发生血压反跳，因此停药时应逐渐减量，防止出现血压波动而加重脑、肾损害。连续用药不宜超过72h。
（3）穿刺血管的选择：应选择中心静脉置管。如条件限制，需选择直、粗、弹性好且避开关节的血管进行穿刺，选用留置针。硝普钠为强碱性药物，其刺激性较强，若血管脆性大，一旦药物渗出血管，会对局部组织造成损伤，引发组织坏死，因此，输注过程中，要加强督导，强化健康教育。
（4）加强巡视。硝普钠过量，动脉过度扩张，动脉压下降，心输出量骤减，患者会出现休克、昏迷甚至死亡。用药初期护士应在床边观察，随时监测血压，以便调节泵速剂量。如患者出现面色苍白、大汗、心悸、心动过速、血压过低，应立即调慢泵速，减少硝普钠剂量；如出现神志不清、晕厥，应立即停药并报告医师对症处理。在用药过程中，要增加巡视频率，至少每半小时一次，根据患者病情不同调整血压监测频率。
（5）硝普钠的代谢主要通过肝脏解毒后经肾脏排泄，患者肝肾功能障碍时应加强监测；使用超过48h,应监测氰化物浓度，若氰化物浓度超过0.12mg/mL，应停药或减量。为防止氰化物蓄积中毒，硝普钠连续使用最好不超过3天。
（6）硝普钠的适应证：①对各种高血压急症，如急进性高血压、高血压危象、高血压脑病或高血压合并主动脉剥离（夹层血肿形成），硝普钠应列为首选；对心脏外科手术后反应性高血压，也可采用硝普钠。②急性左心衰竭、肺水肿。对于高血压并发急性左心衰竭、肺水肿，硝普钠应及早使用；对急性心肌梗死并发左心衰竭，发病已超过8h且对一般治疗无效者，可考虑采用硝普钠。③难治性心力衰竭。对各种病因引起的难治性心力衰竭，可采用硝普钠与多巴酚丁胺合用，进行“冲击治疗”数日，常可使病情缓解，有时疗效可维持数周。对于急性二尖瓣、主动脉瓣关闭不全和室间隔穿孔，硝普钠使用后血流前向阻力降低，反流量及左向右分流量均可减少，从而使病情有所缓解，可作为外科手术前的准备。
5.该患者既往有糖尿病，入院后需监测血糖。病情变化改禁食，使用生长抑素后，应加强血糖监测，及时发现血糖异常并处理。
6.同样使用多巴胺时，也要使用微泵。在血压上升后，多巴胺也应逐步减量，不应立即停用。
7.住院护理过程中，动态病情评估（血压、血糖、黑便、电解质、肾功能、尿量等），各项资料要收集齐全。
8.出现异常问题，治疗和护理措施应针对性跟进，并需适时追踪评价，以及时解决患者的各项病情隐患。
9.执行医嘱时应结合患者综合情况充分考虑医嘱的合理性，对不合理或有疑问医嘱，应及时指出，以免不合理用药给患者增加风险。
1.硝普钠直接作用于血管平滑肌，是一种强效、速效的血管扩张剂，对动、静脉均有扩张作用，有利于减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，临床上常用于高血压脑出血术后治疗，效果显著。对于单纯性血压高、无症状的患者可以选择较为平缓的降压药，如硝酸甘油。
2.硝普钠为亚硝基铁氰化物，化学性质不稳定，遇光易分解成氰化物，使用时应使用避光输液器，避免阳光直射产生毒性物质。也不建议长时间使用，以免氰化物中毒。
3.使用硝普钠时，要求控制血压不能低于90/60mmHg,以免造成心、脑、肾等重要脏器的灌注量不足，有可能会有低血压或休克的情况发生。做好心电监护的报警设置，测压时间的调节为5~10min。
4.硝普钠、多巴胺这两类药物具有局部刺激性，谨防外渗，建议使用中心静脉导管。
5.执行医嘱时要有评判性思维，不能盲目执行错误医嘱，对有疑问的医嘱，应查清确认后才能执行。
6.年龄大、基础疾病多且自理能力差的患者是护理风险的高危人群，责任护士或者当班护士应当动态关注患者病情变化及化验检查结果。同时，也需要增强风险意识，准确识别、判断、分析患者的病情变化，及早汇报医生，提前干预并采取措施。工作时不只是按部就班地执行护理操作，作为当班/责任护士必须要掌握专科知识，还要有风险预见性。
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（叶静芬、周明琴）