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患者刘某某，女,62岁。因反复头晕3个多月，于2020年1月11日以“脑动脉供血不足”收入院。入院查体：体温37.1℃，脉搏70次/min,呼吸18次/min,血压142/67mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清，精神可，步态平稳，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动无殊，额纹对称，伸舌居中，鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，四肢肌张力无增高减低，四肢肌力5级，深浅感觉无殊。双侧共济活动协调，稍感头晕，偶感头痛，有眼部不适，右手指关节疼痛，伴晨僵。既往有高血压、糖尿病、糖尿病视网膜病变、室性期前收缩等病史。医嘱予Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病饮食，降糖、降压、营养神经、改善循环等对症支持治疗。
1月19日8:30,患者找护士长诉说前天（1月17日）上午护士静脉穿刺时将其左手背神经刺伤，现出现左小指麻木。仔细询问患者当日穿刺经过。患者回忆当时穿刺时第1次进针疼痛非常明显，痛得双下肢都不由自主弹跳起来。然后护士又反复来回进针几次才穿刺成功。输液结束后护士未告知相关注意事项，患者左手照常进行日常活动及持重物，次日（1月18日）开始出现左小指麻木。询问当时护士，穿刺部位是左手尺侧静脉，穿刺时患者疼痛的确比较明显，并反复来回进针2次直至穿刺成功。
9:50护士长了解情况后抚慰患者及其家属，汇报主管医生，医生查体后考虑存在穿刺时触碰到尺侧皮神经可能。该患者医嘱长期使用甲钴胺注射液，予加用维生素B6片营养神经、理疗等对症治疗。告知患者疾病相关知识及注意事项。沟通后患者表示理解。
1月21日患者出院，出院时患者情绪稳定，头晕较前明显好转，右手指关节疼痛好转，左小指仍存在麻木。出院后继续给予营养神经等对症治疗。
1.护士未掌握手背静脉的解剖知识。
2.护士未掌握周围静脉输液操作并发症——神经损伤的临床表现，未能及时处理。
3.患者穿刺时出现明显疼痛，护士后续未追踪疼痛改善情况。
4.护士对患者健康教育不到位。
5.发生特殊情况护士未提前告知护士长相关事项。
6.患者神经损伤后未及时做肌电图。
1.静脉输液是临床最基本的基础护理操作，临床应用最广泛且一直是护理工作者关注的问题之一。护士应掌握手背部浅静脉的解剖知识，避免静脉穿刺时造成患者疼痛加重，甚至神经损伤。手背部皮神经有桡神经浅支和尺神经手背支，分别分布于手背桡侧半和尺侧半的皮肤后，又各分为5条指背神经，分布于桡侧和尺侧两个半指近节指背皮肤，两神经之间有交通支，彼此重叠分布。从桡骨茎突至第1、2、3指蹼和尺骨茎突至第3、4指蹼的连线往往代表着手背皮神经的行程，可作为皮神经的体表投影。尺神经是臂丛神经的分支，在桡腕关节上方发出的手背支转向手背侧，分为深支和浅支：深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌；浅支分布于小鱼际肌、小指和无名指尺侧半掌面皮肤。该患者手背皮肤表现的症状和发生位置与尺神经手背浅支分布区域完全吻合，属于手背浅支尺神经损伤。根据解剖观察结果，手背中部及腕背侧，即由桡骨茎突、尺骨茎突和第3掌骨连接而成的三角形区域，可称为“乏神经区”。此区域内，皮神经分布较少，神经与肢体纵轴呈斜行走向，与静脉干交叉，并不是紧密的伴行关系。对这个区域内的静脉干进行穿刺进针，刺到皮神经并引起疼痛和不适的可能性较小，可作为手背静脉穿刺时首选部位。其他区域的静脉穿刺可根据皮神经的体表投影来确定进针点及进针深度，以有效地减轻患者痛苦。穿刺时要认真察看被穿刺静脉与皮神经体表投影的关系，尽量避开神经血管的交叉部位，或尽量避开血管的神经侧，采用头皮针从血管正中刺入，把握好进针的角度和力度，不穿透对侧血管壁而损伤神经。
2.护理过程中注重患者主观感受，重视患者主诉，在静脉穿刺过程中当患者出现过电感、麻木、剧痛等症状时，应立即停止操作，切忌反复穿刺。
3.做好护理前指导工作。让患者能够认识到护理过程中可能会出现的一定程度的损伤，反复讲解静脉输液所存在的风险、可能发生的并发症，使患者了解皮神经损伤发生的原因、机制，引导患者积极配合护理工作。
4.加强与患者的沟通和交流，对穿刺患者实施积极的心理护理干预。要从语言、动作方面安抚患者，获得患者的信任和依赖。同时，对患者进行积极的心理护理，指导患者积极配合穿刺采血工作，避免患者情绪紧张或不稳定造成血管痉挛。
5.闭合性神经损伤后早期均有水肿、无菌性炎症，会影响神经恢复和再生；神经损伤本身及损伤的周围组织可产生瘢痕组织，导致神经粘连和被瘢痕压迫，神经支配区域的皮肤麻木、感觉丧失。如早期给予处理（如针灸、理疗、营养神经等干预），促使局部血管扩张、血流加速，改善局部血液循环，促进水肿消退、炎性产物吸收，改善局部营养状况，有利于神经再生，避免损伤的症状进一步加重。护理过程中，前24~48h内应给予患者冷敷，在后3~7天内改为热敷。结合患者实际情况，对不同皮神经损伤程度损伤的患者应分别给予肌肉注射维生素B12,口服B族维生素、谷维素及维生素C等营养神经的药物，并进行局部按摩。行肌电图损伤判断。
6.如果护理过程中发生皮神经损伤，患者可能出现怨气、不满情绪，甚至认为出现了医疗事故，觉得医院应给他们赔偿等心理变化。护理者应当耐心应对，针对此类情况第一时间给予患者心理疏导，取得患者的理解、认同及信任，从而减轻、改善患者的不良情绪。向患者解释静脉穿刺所引起的皮神经损伤一般预后良好，使患者心理压力减轻，保持心情愉快，主动积极配合治疗。讲明由于神经修复所需的时间较长，因此皮肤疼痛、麻木、针刺样不适感，一般需4~8周的时间，特殊情况需3个月至1年才能慢慢消失直至完全康复，使患者有思想准备，避免因治疗时间过长使患者产生疑虑，甚至不信任，引发医疗纠纷。
7.治疗过程中，随时注意患者的情况，积极治疗患者因皮神经损伤引起的疼痛等不适。适量给予镇静、止痛药物，以促进睡眠、减轻身体痛苦，进一步改善患者的不良情绪，改善其心情，让患者能够正确对待治疗过程中的副作用，积极配合治疗，以提高治疗效果。
8.低年资护士遇到护理中患者出现不满情况，无法自行解决的要及时汇报护士长，及早干预，以免事态扩大化。
1.低年资护士要掌握输液相关的基础理论、静脉输液与手部血管神经解剖知识、静脉输液部位选择与输液并发症的关系。
2.静脉输液是一种具有普遍性、技术性和专业性的治疗方式，在住院患者中的使用率为79.1%~95.0%。对低年资护士进行静脉输液技能培训是一项必要的工作。规范培训不仅可提高操作技术的熟练度，也可提高低年资护士分析判断问题的能力，有利于提高整体护理质量。医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，定为4级医疗事故。选择合格的穿刺部位可以减少患者痛苦，也是护士的责任。对护士进行静脉穿刺系统培训，可提高其风险意识，降低在静脉穿刺时部位选择的随意性。
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（黄丹凤、方喜喜）