病例4
“满天繁星”在脑海

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，女性，52岁，因“反复头痛头晕3个月”入院。

3个月前患者无明显诱因自觉前额胀痛，不剧能忍，感头晕，每日发作数次，每次持续数分钟，休息后可缓解，症状反复发作。

当地头部CT（图4. 1）显示，左颞深部大片水肿（图4. 1A），当地MRI（2015－08－26，图4. 1B～F）：左岛叶、丘脑及左侧颞深部多发占位，首先考虑转移性肿瘤。

2．入院检查

患者由门诊医生开具住院证后至病房住院治疗，由丈夫陪同入住。在入住当天，我们对患者进行了详细的病史采集和神经系统体格检查。患者的既往史、家族史未提供明显特殊情况，神经系统查体未见明显阳性体征。患者入院后，我们和患者丈夫进行了关于病情的大致沟通和谈话，结合患者的年龄和目前MRI影像学检查，目前诊断颅内多发占位明确，性质首先考虑转移瘤可能，“后续我们这里还需要做进一步系列的检查，但是如果是转移瘤，我们还需要查找原发灶，必要时可能需要手术治疗。”患者丈夫谈话后心情沮丧：“医生，这不太可能吧，我老婆身体一直以来都蛮好的，而且家里人都没有肿瘤的毛病，请你们给她好好查一查，仔细查一下，目前的情况也希望先不要和我老婆说，谢谢你们！”看得出来这是一对平凡且相爱的夫妻。随即，我们按照颅内多发占位的诊断开具了一系列的检查以寻找可能的原发灶，并对颅内病灶完善 MRS （磁共振波谱分析，magnetic resconance spectrosopy）进行鉴别诊断，同时也做了一定的术前检查和准备。

患者的肝胆胰脾B超、胸部高分辨CT、泌尿及生殖系列B超等均未见明显肿瘤征象，术前筛查常规血清肿瘤标记物为阴性，这说明未发现患者这个年龄的常见肿瘤征象，我们下一步商讨是否需要进行PET－CT进行全身性排查。

头颅MRS显示NAA（ N－acetylaspartate,N－乙酰天冬氨酸）下降，脂质峰明显，少量乳酸峰可见，颅内占位性质首先考虑非肿瘤病变。我们科室内部讨论目前诊断需要排查多发性硬化等神经科相关疾病。与神经内科医师沟通后，如必要时行腰穿检查，外送脱髓鞘等相关抗体。

患者的术前四项回报提示梅毒实验定性阳性，我们进一步完善检查提示梅毒抗体TPPA（treponema pallidum particle agglutination，梅毒螺旋体颗粒凝集试验）阳性。我们与患者沟通，再次询问既往史时患者及其家属承认有梅毒病史，未予以正规医疗。“梅毒这么多年了也没有明显的大影响，而且我们以为这个毛病是脑子里面的，肯定和梅毒没关系的。”患者丈夫带着悔意向我们袒露内心。“梅毒是需要正规治疗的，梅毒病情控制不好，是会影响到多个系统的，尤其对神经系统的影响很大。”我们也耐心向患者及其家属做了解释。

后续追问病史，患者发现梅毒血清学阳性已有十年余。

·2007－12－10 当地医院梅毒特异性抗体阳性，RPR（ rapid plasma reagin，快速血浆反应素环状片试验）1∶16。

·2008－07－03 当地医院梅毒特异性抗体阳性，RPR 1∶32。

·2009－03－25 当地医院梅毒特异性抗体阳性，RPR 1∶8。

·2012－07－20 当地医院梅毒特异性抗体阳性，RPR 1∶4。

·2015－09－19 当地医院梅毒特异性抗体阳性，RPR 1∶16。

结合患者梅毒病史且未进行正规治疗，目前颅内多发占位，诊断考虑梅毒肉芽肿可能。

3．治疗方案

患者诊断考虑：“颅内多发占位，梅毒肉芽肿可能，颅内转移瘤待排”。

经科室讨论后建议取最浅表的左岛叶病灶，行开颅活检术。

术中（图4. 2）见病灶颜色和血供都接近正常脑组织，质地较正常脑组织硬韧。

术中冰冻快速病理报告：肉芽肿性炎，有明显浆细胞反应，无血管炎改变。

常规病理报告：肉芽肿性炎伴大量淋巴细胞浆细胞浸润及血管炎。结合临床和血清学结果，考虑梅毒树胶肿。

（注：三期梅毒，例如本病例，既很难找到梅毒螺旋体，也无非常特异的细胞反应，但二期梅毒有相对特异的细胞反应，表现为以浆细胞浸润为主的血管炎，因此病理医生强调此两项特征只具备其中一项。）

左侧中倍镜：肉芽肿性炎伴大量淋巴细胞浆细胞浸润及血管炎。右侧高倍镜：肉芽肿性炎伴大量淋巴细胞浆细胞浸润。具体见图4. 3。

术后磁共振增强，左侧岛叶病灶切除（图4. 4），其余病灶及灶周水肿同术前无明显变化。

治疗方案：

颅内多发占位病理明确为梅毒树胶肿后，我们和皮肤科医生沟通后制定后续青霉素治疗方案，期间皮肤科医生重点提醒我们治疗过程中要预防吉海反应。治疗方案如下：静脉用青霉素400万Uq4h，规律治疗2周，同时，使用前予倍他米松肌注1次，预防吉海反应。

抗梅毒治疗结束后复查头颅MRI（图4. 5），平扫显示：颅内脑实质内未见明显异常信号，同术前比较异常信号基本消失。

（吉海反应：梅毒患者接受高效抗梅毒螺旋体治疗后，梅毒螺旋体被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性超敏反应。在晚期梅毒中，吉海反应发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒患者中可危及生命。）

第二部分 文献分享与思考

颅内多发病变的常见病因有：

· 肿瘤（胶质瘤、转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤……）。

· 寄生虫（脑囊虫病、脑包虫病、脑肺吸虫、肺血吸虫病……）。

· 中枢系统感染（脑结核、细菌、真菌……）。

· 脱髓鞘病变（多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、视神经脊髓炎……）。

· 其他（中枢系统血管炎、线粒体脑肌病、结节病、静脉血栓）。

国内数家医院文献报道的颅内多发占位病例诊断的情况如表4. 1所示。

在进行诊断和鉴别诊断时，我们首先要鉴别颅内多发病灶是肿瘤性还是非肿瘤性。

首先，病史很重要，例如既往是否有恶性肿瘤病史，是否有病毒病史，是否有疫区居住或者旅游史等。

其次，结合影像学检查，某一些疾病的影像学上具有特征性的表现（表4. 2）。

同时，有一些疾病在影像学上具有类似的表现。例如：影像学（图4. 6）上表现为颅内多发小环形强化病灶（粟粒样病灶），其鉴别诊断主要有以下三种病变：真菌感染、脑囊虫病和脑结核球。

磁共振波谱MRS也是鉴别肿瘤性和非肿瘤性的一个重要的检查手段（图4. 7）。

对于一些常见表现为颅内多发病灶的肿瘤性诊断的考虑要点如下。

· 胶质瘤：MRS、临床表现及影像学。

· 转移瘤：一般表现为结节状病灶，灶周可有水肿，增强后环状强化；可查β－HCG、胸腹部CT、子宫双附件B超。

· 淋巴瘤：脑脊液、外周淋巴细胞、影像学。

· 生殖细胞肿瘤：年纪、影像学位置和特点。

鉴别完肿瘤性和非肿瘤性之后，非肿瘤性诊断中的中枢感染是一块重要的内容，多种中枢感染性可表现如下。

· 脑结核：分为全身型和局限型，成熟的结核瘤MRI表现呈“环靶征”，结核菌素试验、血沉、胸腹CT、血及脑脊液腺苷脱氢酶检测。

· 细菌感染：发热病史、外周感染证据、脑脊液化验、脑膜刺激征，有无中耳炎、鼻窦炎等邻近感染病灶。

· 真菌感染：呈亚急性或慢性起病，可无特异性临床表现，免疫力下降引起机会性真菌感染可能性大，脑脊液G＋GM试验及脑脊液真菌培养及药敏试验。

例如：脑结核（图4. 8）可以在脑中表现为多种形式，如下所示。

· 未成熟结核瘤：T1低信号、T2高信号，水肿较重，均匀结节状强化。

· 成熟结核瘤：“环靶征”低信号—高信号—低信号。

· 粟粒状结核瘤：直径多＜3mm，表现和未成熟结核瘤相似，均匀强化。

寄生虫感染鉴别：由于颅内病理组织不易得到，因此，详细的病史、头颅的影像学检查和血清学检查是诊断脑寄生虫病的有效方法。

· 脑囊虫病：生食猪肉史、皮下结节、外周嗜酸性粒细胞。

· 脑包虫病：狗、羊密切接触史，外周嗜酸性粒细胞，影像学。

· 脑肺吸虫：生食淡水蟹和蝲蛄病史、肺部症状、CSF、粪检虫卵、外周嗜酸性粒细胞。

· 脑裂头蚴病：食用蛙、蛇肉、外周嗜酸性粒细胞。

举例来说：

脑囊虫病神经影像（图4. 9）：头颅MRI有典型的囊壁、囊液及囊尾蚴头节。

另外，提示脑囊虫病可能的4种影像学表现（图4. 10）：①CT表现为囊性病灶，可无头节；②病灶呈环形强化；③多个囊虫聚集在一起或一个囊虫在退变、死亡中由于炎症反应及囊壁纤维化而形成分叶状；④CT表现有钙化。

脱髓鞘病变鉴别：脱髓鞘是一组在病因上与自身免疫相关、以中枢神经系统髓鞘脱失及炎症为主的疾病。其中以多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等较为常见。

其中，多发性硬化最为常见，几乎所有的文献均报道多发性硬化可同时侵犯脑和脊髓，故多发性硬化患者最常见的首发表现为视力障碍、四肢运动及感觉障碍，并且病灶存在时间和空间多发性，即颅内可有多发新旧不一的病灶。

多发性硬化的临床特征：几乎所有文献均报道MS患者最常见的首发表现为视力障碍、四肢运动和感觉障碍，存在时间、空间多发性（新旧不一的病灶）。

诊断（基于临床资料）：

（1）起病年龄在10～50岁，女性多见。

（2）中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶。

（3）有缓解、复发、进展交替的病史。

（4）排除其他病因。

实验室检查：CSF－IgG↑、CSF－IgG寡克隆带↑。

MRI特征如下：

· 分为脑型、脊髓型、脑脊髓型。

· 脑内病灶多发生在大脑白质、视神经、脊髓、脑干，以侧脑室前后角、半卵圆中心、胼胝体多见。

· 有特征性“垂直脱髓鞘征”。

· 最初结节强化—数天至数周环状强化—强化逐渐消失。

典型的神经影像例如图4. 11。

MS典型影像学表现“垂直脱髓鞘征”，见图4. 12。

各类脱髓鞘疾病的特点区别如表4. 3所示。

常见颅内多发病灶相关疾病的特点区别如表4. 4所示。

· 年龄、首发症状常能提示诊断。

· 影像学检查非常重要。

· 立体定向活检是最后的手段。

第三部分 启示与拓展

1．颅内多发占位的诊断和鉴别诊断需要严谨的诊疗思路

颅内多发占位的诊断和鉴别诊断对于神经科医生来说是一个具有难度的挑战。因为颅内多发占位的病因多种多样，大致可以分为肿瘤性和非肿瘤性两大类，其中各自的类型下又可以分为多个亚类。颅内多发占位的临床表现和症状多种多样，我们往往首先接触到的是其影像学的表现，其影像学特征各不相同。结合症状和影像学的特点，我们需要有一个初步的诊断考虑。其次，我们还需要追问病史，同时完善一些特征性的实验室辅助检查。因为颅内多发占位的病因，检查的类别和思考的方向不尽相同，甚至天差地别，所以，要求我们临床医生具有开阔的诊疗思路，不要局限于某一类疾病或某一个学科类的疾病。

2．颅内多发占位的诊断和治疗需要多学科的合作

颅内多发占位的诊断涉及神经内外科、传染科、感染科、皮肤科以及肿瘤科等多个学科，各自学科相关疾病的治疗也各不相同。对于颅内多发占位的治疗，除去手术治疗手段外，还有各自特征性疾病的专科治疗方案。在专科的治疗方案下，还需要了解专科疾病治疗过程中的相关注意事项。例如，对于一例颅内多发占位诊断为神经梅毒，目前神经梅毒的推荐方案：青霉素，1800万～2400万 U／d，每4h 300万～400万U静脉滴注，或持续静脉滴注连续10～14d。继以苄星青霉素240万U,1次／周，肌肉注射，共3次。但治疗过程中需要注意预防吉海反应，需要在使用前予倍他米松肌注1次，这对于非皮肤科专科医生往往是缺乏认识的。因而，颅内多发占位的诊断和治疗往往需要从实际情况出发，开展多学科的合作。

3．早期识别和预估颅内多发占位的病情变化

某些颅内多发占位具有病情变化快、进展迅速的特点，这一类占位往往具有水肿的影像学特点且病灶增大进展迅速。这类患者的起病较急，临床症状进展加重，前后影像学复查变化大，以淋巴瘤、转移瘤和脱髓鞘病变较为多见。对于这类进展迅速的疾病，我们需要早期识别并预估病情变化，及时予以对症处理，预防脑疝等不可逆的神经功能损伤，避免出现危及患者生命安全的情况出现。

参考文献

1．赵虎林，田增民，赵全军，等．立体定向活检术在颅内多发占位诊断中的应用．中国实验诊断学，2008,12（6）:751－753．

2．余浩，魏祥品，钱若兵，等．颅内多发病灶的立体定向活检术后病理学结果与MRS结果的比较分析．中国临床神经外科杂志，2014（7）:385－387．

3. ZHANG X J, PIAO Y S, CHEN L, et al. Multiple intracranial lesions: a clinicalpathologic study of 62 cases. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi Chinese Journal of Pathology,2011,40（9）:599．

4．黄文辉，李俊德，王进钢，等．MRI定位下立体定向活检术在颅内多发疑难病例诊断中的应用．立体定向和功能性神经外科杂志，2006,19（2）:65－69．

5. CHENG X J,XU L Z. Review of the diagnosis and clinical features of multiple sclerosis in China. Neuroscience Bulletin,2009,25（1）:38－42．

6．王淑梅，杨飞飞，黄玉仙，等．78例脑寄生虫病病例分析．中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2009,27（3）:245－248．

7．胡兴荣，张家权，李顺振，等．脑多发性结核瘤的MRI 诊断．医学影像学杂志，2009,19（2）:132－134．

8. BRUTTO O H. Diagnostic criteria for neurocysticercosis. Annals of Neurology, 2016,372（6）:202－210．

9. AMBURGY J W, MILLER J H, DITTY B J, et al. Cryptococcus gattii in an Immunocompetent Patient in the Southeastern United States. Case Rep Infect Dis,2016 （6）:828－915．

作者简介： 曹生龙，2017级临床医学博士后，主攻方向为脑血管病的临床和基础研究。

指导老师： 陈高，浙江大学求是学者、教授、博士后导师、主任医师，浙江大学医学院附属第二医院，主攻方向为脑血管病的临床诊治和基础研究，脑肿瘤的临床诊治。 3P1VcK4RxMhu2TSrk7Vz16uZ3FDQkdvLMXcv4MOg2snrHIt5I0djsPibIpxgFMQV