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1．病情概述
患者，女性，55岁，因“上腹部隐痛半月”入院。半月前在无明显诱因下上腹部隐痛，程度不剧。无恶心呕吐，无畏寒发热等不适。当地医院CT：肝内多发占位，CA考虑，最大一颗位于肝Ⅷ－V。CT做完后患者自觉腹痛加重，担惊受怕，夜间入睡困难。大小便如常，胃纳可，体重无明显增减。11年前曾行阑尾炎手术。否认病毒性肝炎病史，否认口服避孕药服用史。
2．接诊印象
这是一个风雨交加的上午，肝胆胰外科的门诊门可罗雀。“下一位患者。”我按下叫号器并呼叫下一位患者进诊室。这是一位中年女性，她神情紧张，额头微汗，似乎刚刚匆忙从楼梯上跑来。“医生，我是不是得肝癌了？我在当地医院做了CT，医生说我可能得肝癌了。”肝内肿瘤是门诊中常见的疾病之一，但肝内肿瘤并不全是肝癌，良性肿瘤例如肝血管瘤、肝囊肿、肝腺瘤等也是十分常见的疾病。我安慰患者，请她坐下慢慢讲述她的情况。从她的描述中我得知，这是一位十分注重个人身体健康的中年女性，在退休职工的例行体检中发现肝脏占位，因此去当地医院进一步检查。她的生活习惯良好，从不吸烟酗酒，既往也没有乙肝病史，并且当地医院的肿瘤标志物检查均正常。这让我松了一口气，毕竟没有肝细胞癌的危险因素，可以把鉴别诊断的重点放在肝脏良性肿瘤中。“阿姨，别着急，肝内的肿块并不全是癌，也有可能是良性肿瘤。”可是患者似乎并没有因此而释怀：“医生，求求你了，帮我把肝脏肿瘤切除吧，自从做了CT检查，我现在每天都没办法入睡，生怕自己的肿瘤会恶变、转移。”说着说着，患者本来就通红的额头显得更加红了，着急的神情溢于言表，眼眶中也逐渐闪烁着点点泪光。“我仔细研究一下你的检查报告。”我仔细回顾患者的病史资料。
3．病史回顾
基本信息： 患者，女性，55岁。
病史特点：
1）主诉：上腹部隐痛半月。
2）简要病史：半月前无明显诱因下上腹部隐痛，程度不剧。无恶心呕吐，无畏寒发热等不适。
3）查体：右上腹压痛可疑，无反跳痛，肝脾肋下未及。余检查无殊。
4）辅助检查：
a）实验室检验：乙肝三系均阴性，肿瘤标记物均阴性，肝功能正常。
b）影像学检查（图3. 1）：肝脏MRI平扫＋弥散，右肝多发富血供占位，考虑多发性局灶性结节样增生（focal nodular hyperplasia,FNH） 。
图3. 1 MRI增强提示肝内多发病灶，FNH考虑
5）既往史：患者过去体质良好。无高血压；无糖尿病；无心脏病；无肾病史；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；无食物、药物过敏；无外伤史；无手术史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
6）其他个人史、婚育史或家族史：无特殊。
4．病情演变
患者当天办理预住院手续，与此同时，我进一步为患者安排了肝脏增强MRI，复查了肝功能和肿瘤标记物。不出意外，患者在办理预住院的第3天完善了检查，并住院。肝脏MRI提示肝内多发结节灶、T1WI、T2WI等信号，信号均匀，接近周围肝实质。肿块中央可见瘢痕，呈T1低信号、T2高信号，增强后延迟期强化。肿块动脉期明显强化，延迟期消退明显。根据上述影像学表现，基本可以诊断患者的肝脏肿瘤为局灶性结节样增生。FNH是肝脏第二常见的良性肿瘤，其生长缓慢，无远处转移的风险，通常认为无须特殊处理。本例患者病灶多发，最大一枚直径约为5cm，无须特殊处理。与患者充分沟通并解释了FNH的疾病特点及良好转归。患者表示理解，但仍坚持要求切除病灶。患者自述得知MRI结果后，她的失眠丝毫没有好转，自觉右上腹疼痛仍持续存在。她担心FNH继续长大，将正常肝组织“吃干净”。我们很无奈，建议患者参加科室组织的多学科讨论，一方面充分评估肿块性质，进一步明确临床诊断，另一方面则充分评估手术指征。后全麻下行腹腔镜下肝脏部分切除术，术后标本病理示（肝脏部分切除标本）：符合局灶性结节样增生表现。
术后患者恢复良好，术后第5天拔出腹腔引流管后顺利出院。现在患者又可以夜夜安睡到天亮了，再也不用担心肝脏的问题。
5．思维导图（图3. 2）
图3. 2 临床思维导图
局灶性结节样增生是肝脏第二常见的良性肿瘤，通过尸检发现人群发病率为0. 4％ ～3％，然而其中只有0. 03％有临床症状。它好发于中年女性（35 ～50岁，90％为女性患者），约20％～30％病例为多发病灶。与肝腺瘤的发生发展无直接关系；反之，肝腺瘤的患者好发FNH。与肝腺瘤不同的是，FNH发生发展与怀孕、口服避孕药无关，而这两者是肝腺瘤的致病因素。其发病可能与血流动力学变化相关，多发性FNH可能合并血管病变（先天性毛细血管扩张症、布－加综合征等） 。近年来，随着病理学的发展，人们对 FNH 的认识不断加深。目前主流观点认为FNH是多克隆的肝细胞增生，可能与动脉畸形有关。大体上看，FNH是肝脏内实性肿块，边缘光滑且无包膜。典型的FNH在肿块中央有纤维瘢痕（>3cm），这被认为是萎缩病变的胆管组织残留。显微镜下FNH是结节样肝细胞增生，沿着纤维成分排列。从分子生物学角度看，FNH组织过表达TGF－β和Wnt／β－连接蛋白、谷氨酰胺合成酶，这些特点也为鉴别其他肿瘤提供了依据。FNH的典型H＆E染色图片见图3. 3。谷氨酰胺合成酶免疫组化染色，提示FNH高度表达GS（图3. 4）。
图3. 3 FNH的典型H＆E染色图片
图3. 4 谷氨酰胺合成酶免疫组化染色，提示FNH高度表达GS
FNH绝大多数生长十分缓慢，通常无临床症状，只有当肿瘤体积太大而压迫周围脏器时，引起腹部胀痛和腹部挤压感。据文献报道，FNH无恶变倾向，因此通常情况下，如果能确诊FNH，无须特殊处理。因此，FNH的综合诊治的关键在于明确诊断。FNH的诊断主要依靠影像学检查，目前指南首先推荐肝脏增强MRI检查，其具有极高的敏感性和接近100％的特异性。MRI下FNH具有以下特点：①T1WI、T2WI等信号，信号均匀，接近周围肝实质；②中央疤痕T1低信号、T2高信号，增强后延迟期强化；③动脉期明显强化，延迟期消退。有研究发现，对于直径小于3cm的疑似病灶，超声造影检查具有类似的敏感性和特异性，也可以进行鉴别。对于常规的影像学检查无法明确的FNH，可以选择穿刺活检来明确性质。
通常情况下，FNH明确诊断后无须进一步治疗，欧洲肝病学会肝脏良性病变诊治指南指出，FNH患者无须定期影像学检查和随访。值得一提的是，FNH肿瘤即使直径大于5cm，它的自发破裂风险也极低。仅有个案报道在外伤等特殊情况下FNH发生破裂。即便是发生破裂，FNH的预后也极佳，有文献总结了过去40年FNH破裂的病历，发现结合肝动脉栓塞和手术切除的方法，FNH即使破裂，也能获得长期生存。
FNH诊治流程图见图3. 5。
图3. 5 FNH诊治流程图
综上所述，FNH是一种预后良好的肝脏良性肿瘤，一旦确诊FNH，通常情况下无须特殊处理。因此，科学家们对FNH的手术指征把控十分严格。目前的主流观点总结了FNH的手术指征：①症状明确，肿块相关的腹痛腹胀，腹部挤压感；②高度怀疑恶性，穿刺活检仍不能鉴别；③短期内迅速增大；④肿瘤直径 ＞5cm 或＞8cm;⑤怀疑肿块内出血。
该病例患者为中年女性，体检发现肝脏多发占位，既往无肝病和肝炎病史，实验室检查肝功能和肿瘤标记物均正常。MRI增强提示FNH。虽诊断明确，但手术指征把控需非常严格，为此我们申请了全院多学科讨论，意见如下：
放射科医生认为： 患者肝脏MRI显示肝内多发病灶，较大一枚病灶直径约为5cm，内可见T2期明显高信号的疤痕组织，肿块的强化特点符合FNH的表现，综合病史和影像学表现，临床诊断FNH。
麻醉科医生认为： 患者为中年女性，既往无重大脏器疾病史，暂无手术禁忌，可正常气管插管全身麻醉。
肝胆外科医生认为： 患者诊断考虑FNH，虽可继续保守治疗，定期复查，但患者目前焦虑明显，自觉右上腹疼痛，手术指征存在。建议与患者充分沟通，告知手术的目的和风险，如患者坚持手术治疗，可行腹腔镜肝部分切除术。
综合上述讨论意见，我们最终施行了腹腔下肝肿瘤切除术，手术顺利，患者术后恢复良好。
1．肝脏良性肿瘤通常是每年例行体检中发现的常见疾病，如何进行患者宣教具有重要意义
肝囊肿、肝血管瘤、FNH等疾病都是肝脏常见的良性肿瘤。普通老百姓往往谈瘤色变，为了肝脏上的良性肿瘤担惊受怕。其实，这些疾病通常无明显不适，预后良好，无须特殊处理。医生以及健康顾问要做的首先是用专业知识打消患者的顾虑。
2．如何把握肝脏良性疾病的手术指征
通常情况下，一个良性的肝脏疾病如果要做手术，首先考虑的是肿瘤的大小、出血倾向和恶变倾向。单从肿瘤大小这一点来看，目前大多数专家将阈值设定在5cm，但这并不意味着凡是大于5cm的肿瘤都可以做手术。手术对于患者毫无疑问是经济上和身体上的双重打击，肝脏手术有一定的手术风险。对于肝脏良性肿瘤，手术切除的风险如果大于手术的获益，那么理论上讲就不应该为患者进行手术。以FNH为例，大多数FNH无症状且不会破裂，手术带来的获益甚微。此时，医患沟通显得尤其重要，术者应该秉承着为患者考虑的原则陈述利弊，避免诱导式的谈话，手术的创新和经济利益的追求必须以患者的切身利益为准绳。
3．共情的重要性
我个人认为，对于肝脏良性肿瘤是否应该做手术，临床医生首先应该问自己这个问题：如果同样的肿瘤长在了自己或自己的亲人身上，你是否会建议手术切除？医患之间的信息严重不对称，外科医生对于肿瘤性疾病往往通过影像学检查评估能否手术，如果能做手术，怎么做手术，却忽视了患者的需求。比如此例患者，对自己的FNH的担心程度已达病态，严重影响日常生活作息，对此我认为手术切除是有必要的。但是通常情况下，肝脏良性疾病无须特殊处理。
1. BIOULAC S, PAULETTE. Over － expression of glutamine synthetase in focal nodular hyperplasia: a novel easy diagnostic tool in surgical pathology. Liver International,2009,29 （3）： 459－465．
2. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. Journal of Hepatology,2016．
3. KINOSHIT A,MASAHIK O. Ruptured focal nodular hyperplasia observed during follow－up:a case report. Surgical case reports,2017,3 （1）： 44．
4. LI C H,JOHN L M,JONATHAN B K. Focal nodular hyperplasia:what are the indications for resection? HPB,2005,7（4）： 298－302．
作者简介： 张维晨，2018级临床医学博士后，主攻方向为肝脏肿瘤的诊治。
指导老师： 郑树森，主任医师，浙江大学医学院附属第一医院，主攻方向为肝胆胰复杂疾病和肝移植。