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1．病情概述
患者，男性，39岁，因“腹痛腹胀2天”入院。患者2天前午饭后出现腹痛、腹胀，为持续性疼痛，起初疼痛可忍受，逐渐加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，未注意是否有发热，无腹泻、黑便，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适。当地医院就诊效果不佳，急诊拟“急性胰腺炎”收住入院。
2．接诊印象
“贾医生，刚刚急诊室来电话说有个重症胰腺炎的患者要转到58床。”护士的电话打破了这一夜的寂静。每个楼层的58床是我们科室的急诊床，专门收治当天急诊或者下级医院转过来的危重症患者。重症胰腺炎是肝胆胰外科棘手的急腹症，因为重症胰腺炎起病急、变化快、并发症多，而且死亡率高达20％。
患者，中年男性，看起来健壮，但是此刻蜷缩在轮椅上，哭丧着脸，锁着眉。“医生，我老公两天前吃了午饭就突然肚子疼，疼得越来越厉害。我们在当地医院看了两天没什么效果，你帮他看看，他现在疼得不得了……”患者的妻子一见到我就开始述说。患者也开始诉说着自己的苦难：“医生，这个毛病能不能治好？已经两天了，我实在熬不住了。”
“你不要着急，刚刚急诊室已经把大概情况和我说了，目前这是一个胆源性胰腺炎的表现，淀粉酶很高，血象也很高，腹部CT显示有胆囊结石，胰腺渗出也很明显，除此之外呼吸也不是太好，肌力也受影响。这属于胰腺炎里的重症，处理不好会有生命危险。我相信当地医院和我们急诊科的医生应该都已和你沟通过病情。但是你也不用着急，我们也不是第一次见这个毛病，我们还是比较有经验的。从现在开始你暂时不要吃东西，也不要喝水。接下来我还会给你用抗生素，安排空肠营养管进行营养支持。你要好好配合我们。”
于是，开放静脉通路，放置胃管……到处理好文书、开好医嘱时已经是凌晨两点了。明天还要给他安排空肠营养管、B 超穿刺引流。等待着他的将是发热、禁食、禁饮、反复CT、反复B超引导下穿刺、清创、引流管……
3．病史回顾
基本信息： 患者，男性，39岁，工人。
病史特点：
1）主诉：腹痛腹胀2天。
2）简要病史：2天前午饭后出现腹痛、腹胀，为持续性疼痛，疼痛程度较重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁。
3）查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，皮肤巩膜无黄染，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率偏快，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，腹稍紧，压痛阳性，反跳痛阴性，肠鸣音弱，肝脾肋下未及，四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，病理征未引出。
4）既往史：既往高血压病史3年，口服酒石酸美托洛尔片1＃ QD，自述血压控制可。16岁时曾行肠套叠手术。否认糖尿病、心脏病，否认肝炎、结核等传染病，否认重大外伤及输血史。疫苗接种史不详。
5）已婚，育有一子；其他个人史或家族史无特殊。
6）辅助检查
a）实验室检验
①血常规示WBC 24. 36×10 9 ／L,NE 84. 7％,Hb 176g／L。
②淀粉酶2140. 3U／L。
③肝肾功能AST／ALT 82／83U／L,TB 100μmol／L,DB 74μmol／L，肌酐293μmol／L。
④血气分析示PO 2 76. 1mmHg,pH 7. 27，乳酸3. 1mmol／L。
b）影像学检查（图1. 1）
急诊查上、中、下腹部CT平扫示：胆囊内胆泥淤积，胆总管扩张，急性胰腺炎，伴胰周、胰腺下方系膜区、两肾前间隙、两侧结肠旁沟渗出性表现，腹盆腔积液。
图1. 1 全腹平扫：急性胰腺炎，胰周渗出明显
4．病情演变
患者禁饮禁食，安排抑制胰液分泌、液体复苏、脏器功能支持、肠内营养等内科治疗。
1）B超引导下穿刺引流
· 入院第3天，超声引导下穿刺引流。
· 入院第8天，超声引导下穿刺引流。
· 入院第13天，超声引导下穿刺引流。
· 入院第25天，超声引导下穿刺引流。
2）抗生素使用
· 入院第1天，ICU经验性应用头孢曲松抗、头孢吡肟感染。
· 入院第15天，患者体温上升，抗生素升级为替加环素（转出监护室） 。
· 入院第24天，患者体温再次上升，此时替加环素已使用10余天，考虑念珠菌定植转感染，经验性加大扶康。
· 入院第31天，患者体温再次上升，加用美罗培南，三联治疗。
· 入院第40天，在三联治疗情况下，体温再次升高，持续高热，改用利奈唑胺及舒普深（又名头孢哌酮钠舒巴坦钠），体温逐渐得到控制。
住院期间关键治疗事件及抗生素应用见图1. 2。
图1. 2 住院期间关键治疗事件及抗生素应用
3）手术
胰腺炎发病6周后行腹腔镜胰腺炎清创术，留置胰头上下引流管各1根，即脾门初腹腔引流管1根，胰尾下方引流管1根。术后予以抗感染、护胃、营养支持等综合治疗。
经过两个多月的综合治疗，患者体温稳定、带管出院，出院前复查 CT 见图1. 3。
图1. 3 出院前腹部CT平扫
患者诊断考虑为：①急性重症胰腺炎（胆源性）、急性呼吸衰竭、急性肾功能损害（3期） 、肝功能不全、腹腔积液、盆腔积液、休克（容量分布性）；②胆囊结石、胆总管扩张。
5．临床思维导图（图1. 4、图1. 5）
图1. 4 胰腺炎诊断的临床思维导图
图1. 5 胰腺炎治疗的临床思维导图
急性胰腺炎在全世界的发病率为（4. 9 ~73. 4）／10万，发病率有增高趋势；在国内，胰腺炎发病率约为18. 6／10万。其中，重症胰腺炎约占胰腺炎的20％，是一种严重的急腹症，其临床特点为起病急、变化快、并发症多。
胰腺炎的治疗经历了多次变革：从19世纪90年代到20世纪初的“激进”外科手术，到20世纪30～50年代的保守治疗，到21世纪的以微创为先导的综合治疗模式。目前，重症胰腺炎的治疗已经形成初步共识，早期以器官功能维护为中心的综合（非手术）治疗（针对第一死亡高峰）；外科治疗的价值主要体现在重症胰腺炎后期（通常在4周后）对局部并发症和胰腺感染性坏死的处理（针对第二死亡高峰）。
2010年，新英格兰杂志发表了一项多中心RCT临床研究，文章提出“step－up approach”（升阶梯）治疗策略。结果显示采用“step－up approach”（ step 1为经皮置管引流或内镜引流，step 2为视频辅助后腹膜引流，step3为剖腹手术）治疗胰腺炎的效果明显优于传统治疗方式，其精髓可以概括为“3D”原则。①Delay：外科干预时机尽量延迟至急性胰腺炎发病4周以后。②Drain：外科干预方式首先为超声或者CT引导下穿刺引流。③Debridge：若引流效果不佳，则干预方式升级为坏死清创术。
“step－up approach”治疗模式为临床胰腺炎治疗提供了切实可行的指导，但临床应用时仍需根据具体情况具体分析，不能一味地循规蹈矩。比如重症胰腺炎合并腹腔出血时就不能按部就班地执行“step －up approach”，为了救命可能需要“skip－up”策略。
（1）重症急性胰腺炎的死亡率在20％ ～30％，其是肝胆胰外科非常棘手的疾病。患者的住院时间长，并发症多。这对医生和患者都是考验。
（2）2019年美国胃肠病协会最新指南强调多学科诊疗模式，由ICU、消化内科、外科、介入科、急诊科、感染科和营养科的专家们共同参与治疗。
（3）外科治疗主要解决局部并发症，强调“step －up approach”及在其基础上“skip－up approach”升阶梯疗法。
（4）抗菌药物应用：急性胰腺炎本身为化学性炎症，并没有应用抗菌药物的指征，但急性坏死性胰腺炎容易继发感染，病死率高，因此，如何合理使用抗菌药物对于治疗是否成功是非常关键的。
1. step－up approach与skip－up approach
重症急性胰腺炎的外科治疗一直存在争议，争议的焦点在于手术方式和手术时机。自2010年新英格兰杂志发表RCT研究结果后学界初步形成共识，“step－up approach”受到广泛认可，并且可能替代传统的开腹手术。然而“step － up approach”在实施过程中仍然存在一些问题：如部分患者起病凶猛，无论是内科保守治疗还是早期微创技术清创均无法阻止多器官功能衰竭的发生或者发病初始就合并腹腔大出血，对这部分患者如果刻板按照“step－up approach”执行，可能丧失最后的救治机会；另有一部分患者器官功能良好，但是坏死感染分布广泛且有分隔（复杂性包裹性坏死），这种情况如果按部就班执行“step－up approach”，不仅会延长治疗时间，而且会增加出血甚至发生肠瘘的风险。基于对这部分患者的实践总结，浙江大学医学院附属第一医院（简称浙大一院）肝胆胰外科总结出“step－up approach”和“skip－up approach”相结合的策略：①尽量避免早期手术，提倡延期手术，但不等于不行早期手术；②器官功能尚未恢复的患者尽可能采用“step －up approach”；③器官功能已恢复但合并复杂性包裹性坏死，可直接在“skip － up approach”中转开放清创。
图1. 6所示为浙大一院根据患者的具体情况提出在“step－up approach”基础上的“skip－up approach”。
图1. 6 浙大一院根据患者的具体情况提出在“step－up approach”基础上的“skip－up approach”
2．胆源性胰腺炎、胆囊切除的时机
在急性胰腺炎中，最常见的是胆源性胰腺炎，占40％以上；其次是高脂血症和酒精性胰腺炎。对于病因明确的胰腺炎，解除病因是其首要的治疗原则。胆囊及胆管结石是胆源性胰腺炎最常见的病因，及时处理有助于早期缓解病情，同时这也是预防其复发的关键步骤。针对胆源性胰腺炎，一方面宜积极处理胆道问题，为安全清创创造条件；另一方面宜根据局部病灶的复杂程度及器官功能状态，妥善处理清创，彻底解决胆道并发症。针对胆源性胰腺炎的胆道特点及个体化特征，笔者团队制定了一套坏死清创的推荐方案（图1. 7），主要考虑以下4方面的因素：①是否合并梗阻性黄疸；②是否合并器官功能衰竭；③病程是否已至4周；④是否合并复杂性包裹性坏死（walled-off necrosis,WON） 。
图1. 7 胰腺炎合并胰腺坏死感染病灶的外科治疗时机与步骤示意图
注：PTCD—percutaneous transhepatic cholangial drainage，经皮经肝穿刺胆道引流；PTGD—percutaneous transhepatic gallbladder drainage，经皮经胆囊穿刺引流；ERCP—edoscopic retrograde cholangio － pancrea tograthy，内镜逆行胰胆管造影；ENBD—endoscopic nasobiliary drainage，内镜鼻胆管引流；OF—organ failure，器官功能衰竭；WON—walled－off necrosis，包裹性坏死
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2. HOLLEMANS R A,BAKKER O J,BOERMEESTER M A,et al. Superiority of step－up approach vs open necrosectomy in long －term follow －up of patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology,2019,156（4）： 1016－1026．
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4．梁廷波，张匀．急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的清创：step－up与skip－up相结合的加速康复策略．加速康复外科杂志，2019,8（3）： 97－99．
5．梁廷波，张匀，李海军．急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机．中国实用外科杂志，2020,11（40）： 1243－1246．
作者简介： 贾俊君，2016级临床医学博士后，主攻方向为肝胆胰外科临床及基础研究。
指导老师： 俞军，主任医师，浙江大学医学院附属第一医院，主攻方向为肝胆胰外科临床及基础研究。