病例9
拿什么拯救我的小腿

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，女性，47岁，因车祸致左侧手臂及左小腿疼痛、出血4h，急诊入院，诊断为：①多发伤。a．四肢骨折：左胫腓骨开放性骨折，左大腿脱套伤，左前臂脱套伤，左拇长伸肌腱、左拇长展肌腱、左桡侧腕屈肌腱断裂，左第一掌指关节脱位，左桡骨茎突撕脱性骨折，左手皮肤广泛脱套伤。b．坠积性肺炎。②贫血。遂急诊行“左胫腓骨清创＋外固定支架术、（左前臂＋左大腿）皮肤修薄回植术＋创面封闭负压引流术、左第一掌指关节切开复位内固定、左拇长伸肌、拇长展肌、桡侧腕屈肌腱修补术、左手外伤清创术”，手术过程顺利，术后因左上下肢皮肤大片缺损转烧伤科，期间行2次清创植皮术，术后转回骨科，拆除外固定架，2周后行“左胫骨骨折切开复位内固定术”。患者病愈出院。

2．接诊印象

晚上10点，急诊室里人头攒动，我正在骨科诊间处理左踝扭伤的大伯，值班手机“叮铃铃”响了起来。“骨科，您好，这边是急诊科，有位47岁的车祸致多发伤的女性患者，左下肢开放伤，在抢救室F1床，请您来看一下。”我快速将诊间里大伯的扭伤处理完毕，迅速跑到抢救室F1床，看到这位阿姨表情痛苦，一直在呻吟，左下肢伤口包扎、夹板外固定，左前臂伤口包扎、夹板外固定，伤口渗血明显。监护仪显示生命体征平稳，体温36. 6℃，心率112次／分，呼吸31次／分，血压100／68mmHg, X片显示左胫腓骨骨折、左腕骨间关节部分脱位伴可疑骨折，左桡骨茎突撕脱性骨折，CT血管造影显示血管未见明显异常。胸部CT提示双下肺背侧坠积性肺炎。打开患者创面，发现广泛软组织损伤、脱套伤、骨折端暴露。综合患者的病史及检查情况，我初步诊断：左胫腓骨开放性骨折（ⅢB），左前臂开放伤，需要急诊手术清创外固定。于是，一方面我与急诊科医生联系，告知做好术前准备、预防性抗生素治疗、破伤风注射等；另一方面，我电话联系骨科二唤：“今晚又要奋斗到天亮了！”接下来就是跟家属谈话了。家属是患者的丈夫，一位50岁左右的硬汉型大伯。“您妻子现在基本检查已经做完，初步诊断是左小腿开放性骨折、左前臂开放伤，我想您也看到了，左小腿有个很大的伤口，骨头都外露了，而且伤口很脏，我们需要急诊手术，把伤口清理干净，然后用一种外置的固定架把骨折固定起来。左前臂这个地方也是有很大创面的，而且里面韧带或者神经有没有断还需要在手术中去判断。如果断了，我们还要把它们接起来，这是我们手术大概要做的事情。”家属面露急色：“医生，你一定要救救我老婆，我们就是骑电瓶车下班回家，过路口的时候，被汽车给撞了，你一定要救救她，早点给她手术吧！”“您放心，我们已经开始术前准备工作了，不过您要做好心理准备，您老婆这个情况不是一次手术就能解决的，后面可能还有2次、3次，甚至更多次的手术，我们今天只是把创口清创，骨折端临时外固定，后续还要看伤口有没有感染、是否需要植皮、将外固定更换为内固定等手术，可能花费会比较多，而且就算治好，以后肢体的功能或多或少会跟以前有所差异。”这时候，作为家里顶梁柱的硬汉大伯十分着急：“医生，不管花多少钱，求求你一定要把她治好！”“您放心，我们一定会尽全力救治您的妻子。对了，你们报警了吗？肇事方找到了吗？因为这个治疗费用可能会比较多，涉及后续赔偿问题，您最好跟肇事方以及交警沟通好，需要我们医生配合的也请及时告知我们，我们一定配合。”家属再三感谢，并在知情同意书上签字。我和骨科二唤随即赶回手术室准备手术。

3．病史回顾

基本信息： 患者，女性，47岁，工人。

病史特点：

1）主诉：车祸致左侧手臂及左小腿疼痛，出血4h。

2）简要病史：患者4h前骑电瓶车与汽车相撞摔倒，当即出现左侧手臂、小腿疼痛、出血，神志尚清楚。

3）查体：急性痛苦面容，左手臂、小腿脱套伤，左小腿骨折外露。

4）辅助检查（图9. 1）

a） CR：左侧胫腓骨多发骨折，左腕骨间关节部分脱位伴可疑骨折，左桡骨远端撕脱骨折考虑。

b） CT：双下肺背侧坠积性肺炎。

c） CTA：左上肢CTA未见明显异常。

5）既往史：患者过去体质良好。无高血压；无糖尿病；无心脏病；无肾病；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；无食物、药物过敏；无外伤史；无手术史，无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物使用史。疫苗接种史不详。

6）其他个人史、婚育史或家族史：无特殊。

4．病情演变

患者于当日21:43入抢救室，此时，患者体温36. 6℃，心率112次／分，呼吸31次／分，血压100／68mmHg。急诊完善相关检查后，计划行急诊手术，于23:30出抢救室后转运至手术室。

患者于23:45入手术室，全身麻醉下行“左胫腓骨清创＋外固定支架术、（左前臂＋左大腿）皮肤修薄回植术＋VSD术、左第一掌指关节切开复位内固定、左拇长伸肌、拇长展肌、桡侧腕屈肌腱修补术、左手外伤清创术”。术后1周去除VSD负压引流，见左上、下肢大片皮肤缺损，更换VSD负压引流后，转科至烧伤科行植皮手术。术后11天，烧伤科再次行深部扩创血管神经探查＋VSD术，术中再次清除坏死组织，予大量生理盐水、PVP－I、过氧化氢冲洗，VSD覆盖创面；二次术后1周行左上、下肢清创术＋右下肢大腿取皮术＋网状皮移植术。术后植皮成活，于植皮术后16天转回骨科行下一步治疗。转入骨科后考虑外固定架时间较长，为预防钉道感染，拆除外固定架，改为石膏外固定。车祸后45天，行左胫骨骨折切开复位内固定术。术后患者恢复可，复查X片（图9. 2），骨折复位可，于车祸后51天出院。

5．临床思维导图（图9. 3）

第二部分 文献分享与思考

开放性骨折是指骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界环境相通。通常发生于直接的高能量创伤，如交通事故或高处坠落；低能量间接旋转亦可发生，尤其是在骨靠近皮肤且没有肌肉包被的地方。开放性骨折的最大风险是组织损伤严重，创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。

随着医疗技术的发展，开放性骨折的治疗经历了四个历史阶段。第一阶段是在20世纪以前，抗生素还未出现，此时死亡率高达38. 5％，因此这一阶段的治疗以挽救生命为主；到了两次世界大战期间，医疗技术的提升大大地降低了死亡率，但是截肢的概率仍非常高，并开始出现了假肢，这一阶段的治疗以保留肢体为主；第三阶段是在20世纪60年代中期，开始广泛使用抗生素，该阶段的治疗策略主要是控制感染；现在处于第四阶段，归功于彻底清创、有效的骨折固定和延迟闭合创面等技术，患者的预后得到明显改善，逐渐开始重视功能的恢复，该阶段以挽救功能为主要目的。

随着经济社会的高速发展，开放性骨折的发病率逐年提高，几乎每个骨科医师都会碰到此类情况，而规范的处理能明显提高患者的预后水平。首先，在急诊室时，我们先需要完成伤情评估、止血、镇痛、固定、注射预防性抗生素、注射破伤风疫苗和术前准备等工作。伤情评估包括全身情况和局部情况评估两部分；全身评估可以参照ATLS原则；而局部情况目前临床上常用的是Gustilo－Anderson分型，具体如表9. 1。

结合该病例，患者的左下肢广泛软组织损伤，骨外露，属于ⅢB型。对于此类严重的开放性骨折，既要处理骨折，还要修复软组织的缺损，整个治疗周期往往较长。早期全程抗生素的应用对开放性骨折的治疗至关重要。抗生素的选择以革兰氏阳性菌为主（详见表9. 2）。

关于骨折的固定，Ⅰ型参照闭合骨折治疗，ⅢB型和ⅢC型应用外固定；但是对Ⅱ型和ⅢA型骨折的固定方式还存在争议。笔者认为清创彻底、有良好软组织覆盖的情况可以选择内固定，否则选择外固定更为安全。外固定一般是临时固定，条件允许的情况下应尽早更换为内固定，时间一般不超过14天；若超过14天，建议更换为终末型外固定架或者去除外固定，待钉道愈合、炎症指标恢复正常后再行内固定术。本病例中患者的外固定架时间超过14天，所以先拆除了外固定架，予石膏固定，2周后钉道愈合，炎症指标正常后再行内固定手术。

创面闭合时间与骨折分型密切相关。Ⅰ型骨折可行一期闭合创面；Ⅱ型和ⅢA型无法行一期闭合，可应用生理盐水纱布、负压闭式引流等临时覆盖；ⅢB型和ⅢC型建议在清创彻底的基础上，尽早进行骨折终末固定和皮瓣覆盖。

功能锻炼是临床上容易忽视的环节，这需要康复科医生和骨科医生一起，针对患者制订个体化功能训练计划，可以预防关节粘连和僵直、促进肿胀消退、促进骨折愈合、减少肌肉萎缩和骨质疏松等。

第三部分 启示与拓展

开放性骨折诊断相对简单，但不同的处理方式对患者的预后影响较大，特别是急诊接诊的一线医生经验与预后直接相关，因此做好医务人员的相关培训，建立一整套院前＋院内急救流程是十分必要的，我们或许可以借鉴心肺复苏培训的方法开展急救人员全员操作培训。

开放性骨折早期彻底的清创是保障预后的关键，高能量损伤建议在12h内完成，其他类型损伤建议在24h内完成。清创手术与医生的经验相关，必须要彻底去除异物和坏死组织，用大量生理盐水低压脉冲冲洗，将污染伤口变为清洁伤口，必要时可以反复清创。

开放性骨折多发生于车祸或高处坠落等高能量暴力损伤，常合并多脏器损伤，甚至休克等，需要急诊科、外科等多学科讨论，骨科医生不能只关注局部情况，而忽略了全身情况。

开放性骨折的感染概率高，早期全程抗生素的应用至关重要，但是抗生素不能替代彻底清创。由于整个诊疗过程较长，需密切关注炎症指标，警惕骨与软组织的感染。

开放性损伤常伴随着皮肤缺损，需要多次行软组织重建手术。自体取皮是最常用的植皮方式，但这意味着时间周期长、手术次数多、经济负担大。目前，生物材料逐渐兴起，新型材料逐渐应用于临床医学，比如人造血管、人工心脏等，我们或许能将材料学与干细胞相结合，研发出既能覆盖皮肤缺损，又能促进皮肤生长的新型生物材料。

开放性骨折治疗的周期较长，可能需要多次手术，经济负担大，术后可能残留功能障碍，术前需充分与家属沟通。另外，很多患者有车祸外伤，涉及后续经济赔偿。作为医生，在与患者及家属沟通时要从病情出发，实事求是，不偏不倚。

参考文献

1．中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会，中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会．中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）．中华创伤骨科杂志，2019,11:921－928．

2. TERRY C. Campbell's operative orthopaedics. 11th ed. Mosby: lnc,2008: 2370．

3. GUSTILO R B,MENDOZA R M,WILLIAMS D N. Problems in the management of type Ⅲ（severe） open fractures: a new classification of type Ⅲ open fractures. J Trauma,1984,24: 742－746．

作者简介： 张宇杰，2015级临床医学博士后，主攻方向为创伤骨科。

指导老师： 李伟栩，浙江大学医学院附属第二医院骨科副主任，创伤病区主任，中华医学会骨科分会外固定与肢体重建学组委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨盆髋臼损伤学组委员。 mzlc6N/DEeW0ytWUBsKpKAPabHt7XjX3Zjca6TNnbf6tqV9UkzgMqgCVHzzkSjHf