病例6
拨开颅内的“迷雾”

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，女性，49岁，因“反复右侧肢体无力伴失语20天”入院，诊断为：左侧额顶叶脑梗塞，烟雾病，左侧大脑中动脉M2段动脉瘤，高血压，颈椎病。神经内科予保守治疗后患者右侧肢体无力症状好转出院。3个月后为进一步治疗再次入院，行左侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋左侧大脑中动脉瘤夹闭术，术中将颞浅动脉额支和顶支分别与大脑中动脉M4段分支搭桥。术后肢体无力伴失语症状未再发。术后4个月余，患者在老家办丧事时突发头痛，当地医院CT提示右侧脑室出血，予保守治疗后好转。术后9个月，患者再次入院，行右侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋颞肌贴敷＋硬脑膜翻转术，术后恢复顺利。

2．接诊印象

忙完了今日的出院和手术，我被告知今天急诊有一位烟雾病合并动脉瘤患者，3个月前发生过脑梗死。烟雾病合并动脉瘤的患者在临床上并不少见，外科处理方式也是基于每位患者的病情具体分析的。我带着研究生来到患者床边，患者是一位49岁的阿姨，见到我们之后并未说话，我问站在一旁她的丈夫：“您好，我是王主任组的医生，听说您妻子之前因脑梗死在我们医院住了一段时间，出院后情况怎么样？”丈夫说：“出院以后右边手脚还可以，能自己走，就是讲话比之前稍微有点慢。”我将丈夫带出病房，向他解释道：“像她这样的情况比较复杂，脑子就好比一块田地，现在引水的水渠堵住了，田地就容易干旱，一干旱，庄稼就枯萎了，相当于我们说的脑梗死。而且水渠里的水还积在一个地方，形成了堰塞湖，如果堰塞湖决堤了，田地就被水淹掉了，相当于脑子里面出血，人就可能有生命危险。我们计划在下周一安排手术，这次手术先做一侧动脉搭桥＋动脉瘤夹闭，相当于给这块田地挖出新的水渠，并且将堰塞湖给填掉来防止决堤。王主任不仅是做血管搭桥的专家，而且也是夹动脉瘤的专家，如果这次手术恢复顺利，可以半年以后再来处理另一侧。”“好的，麻烦你们了！”家属频频点头。

经过了仔细的查体和术前准备，家属已经充分理解了烟雾病合并动脉瘤的危害，愿意接受我们的手术方案。术中发现患者的颅内血管多发硬化狭窄，动脉瘤位于M2分叉部，瘤体较大，并可见部分菲薄区域，提示破裂风险较高。王主任用了4枚动脉瘤夹将这个定时炸弹完全控制住，并且通过夹闭、释放临时瘤夹的方式判断出两支M2在皮层的远端血管。随后，小心分离出颞浅动脉的两个分支，用10－0缝线分别搭到两支皮层血管上。手术进行了整整6h，结束时已经快晚上九点了，我在病房一直等到患者从复苏室回来，悬着的心才逐渐放下。等到走出医院大门，才发现满天都是后半夜的星辰。患者恢复还算顺利，除了造影显示动脉瘤颈少许残余外，两支吻合口均很通畅。10天后患者顺利出院。

一转眼时间已经过了4个多月，我已经逐渐淡忘了这个患者的模样了。突然有一天，患者的家属辗转联系到我，说家里办丧事，在送葬的时候患者因为悲伤过度，突然感到头痛，一查CT，脑出血了，现在住在当地医院。我心里一惊，赶忙让他们把片子发来看看。幸好，出血量不大，而且出血部位在右侧，也就是烟雾样血管更多、我们原计划再过一个多月就要搭桥的一侧，而上次做手术的那一侧则没有出血。“是还没做手术的那一侧出血，出血量不大且破到脑室里面去了，目前脑室没扩大，暂时不需要手术，就在当地治疗，等情况稳定再来做第二次手术吧！”

又过了大概半年，我已轮转到普外科，师姐突然找我要这位患者上次出血的CT照片，原来是这位患者上次脑出血恢复后，下定决心再来做右侧的手术了。我暗自祈祷，希望这次手术也能像上次那样顺利，术后别再发生出血或缺血。所幸，这次手术非常顺利，因为患者右侧的烟雾样血管十分典型，王主任和师姐将血管搭桥的同时还进行了颞肌贴敷＋硬脑膜翻转，也就是标准的烟雾病术式，患者住了1周就顺利出院了。

现在，距离第一次手术已经过去2年了，回看这位患者8个月前的造影记录，动脉瘤残留部分比以前稍微大了一些，我们与烟雾病的斗争还未结束，新的危险正在萌芽，未来是否还需要进一步干预仍未可知，但是，我们有信心，我知道家属对我们也有信心，在这种信心的鼓舞下，我们最终一定能战胜疾病。

3．病史回顾

基本信息： 患者，女性，49岁，个体户。

病史特点：

1）主诉：反复右侧肢体无力伴失语20天。

2）简要病史：患者20天前在家中看电视时突发右侧肢体无力，伴失语，持续2～3min自行缓解，未重视及就诊。13天前相同症状再次发作，持续5min自行缓解，遂至当地医院就诊。当时测血压190／110mmHg，头颅MRI提示“两侧额叶小缺血灶”。2天前患者无明显诱因下再次突发右侧肢体无力，伴言语迟缓，当地MRA＋DWI提示“左侧额顶叶脑梗死，左侧大脑中动脉临近侧裂段血管瘤可能，双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉变窄”。予拜阿司匹林＋波立维双抗，立普妥治疗，建议上级医院就诊。患者遂来我院急诊。

3）查体：一般查体：神志清，精神可，体温36. 5℃，心率89次／分，呼吸17次／分，血压161／95mmHg。心肺腹查体无殊。神经专科查体：体型稍胖（BMI:24. 01），言语缓慢，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，伸舌居中，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，肌张力正常。左侧肢体腱反射（+ +），右侧肢体腱反射（+），右侧肢体浅感觉减退，深感觉正常，双侧巴氏征（+）。

4）辅助检查

影像学检查：外院头颅MRI：两侧额叶小缺血灶。外院颈椎MRI：颈椎病，C3／C4、C4／C5椎间盘膨出，C5／C6椎间盘向后突出。外院头颅MRA＋DWI：左侧额顶叶脑梗死，两侧额顶叶小缺血灶，左侧大脑中动脉临近侧裂段血管瘤可能，双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉变窄。

我院MRA＋DWI（2018-10-23）：脑动脉硬化伴多发狭窄，左侧大脑中动脉M1段周围斑片状高信号，出血可能；右侧大脑中动脉M1段、左侧大脑前动脉A2段闭塞考虑。左侧半卵圆区、胼胝体膝部新近脑梗死（左侧大脑前动脉供血区）。我院心超、肝胆胰脾、双肾、泌尿系、四肢动静脉彩超均未见明显异常。我院胸部CT：两肺背侧坠积效应，两侧少量胸腔积液。右肺中叶小结节。我院颈部 CTA （2018-10-26）：两侧颈动脉和椎动脉未见异常。附见：左大脑中动脉M1段动脉瘤。

我院头颅 DSA （2018 -11 -01）：①左侧中动脉 M2段动脉瘤，约7. 5mm × 8. 4mm，宽颈约4. 0mm;②左侧中动脉M2段起始部明显狭窄；③右侧中动脉M1段明显狭窄伴部分闭塞。

具体检查结果见图6. 1、图6. 2、图6. 3、图6. 4。

5）既往史：患者过去体质良好。发现“高血压病”12天，最高血压200／120mmHg，用贝那普利、拉西地平治疗，血压控制一般。发现“颈椎间盘突出”12天。无糖尿病；无心脏病；无肾病史；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；无食物、药物过敏；无外伤史；无手术史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

6）其他个人史、婚育史或家族史：无特殊。

4．病情演变

患者于2019－01－02的16:19入病房，此时患者体温36. 5℃，心率89次／分，呼吸17次／分，血压161／95mmHg，立即予氨氯地平口服降压治疗，并继续予阿司匹林抗血小板，立普妥稳定斑块，丁苯酞改善微循环治疗。完善相关检查后，计划行颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋大脑中动脉瘤夹闭术。

手术于2019－01－07的14:45开始，术中探查可见左侧大脑中动脉M2分叉部动脉瘤，瘤体朝上，瘤颈宽，瘤体较大，嵌入脑实质内，瘤体可见部分菲薄区域。分离双支M2，可见患者血管多发硬化。使用一枚752夹闭大部分瘤颈，探查可见后方明显残留，再用一枚742、一枚712并行夹闭残留部分，探查可见M2无明显狭窄，瘤颈无残留。考虑瘤体较大，在瘤体部再加用一枚754加固。然后行ICG造影，显示动脉瘤无显影，两支M2通畅。

随后，小心分离颞浅动脉的前后支，修剪后通过颞肌隧道穿出，同时，使用一枚临时瘤夹分别在两支M2上通过夹闭、释放的方法，判断出两支M2在皮层的远端血管。将颞浅动脉的前后支分别吻合两支血管，通畅试验证实吻合口通畅，ICG造影通畅。手术在20:45结束，持续6h，术后拔除气管插管回病房。复查结果见图6. 5。

患者住院10天后顺利出院，住院期间严格控制收缩压在120～140mmHg，口服拜阿司匹林100mg qd，肢体无力伴失语症状未再发，嘱患者半年后来院复查并行对侧STA－MCA搭桥术。

术后4个月余（2019-05-14），患者在老家办丧事时突发头痛，至当地医院查CT（图6. 6）提示右侧基底节出血破入脑室。

术后9个月，即2019－10－14再次入院行右侧STA－MCA搭桥＋颞肌贴敷＋硬脑膜翻转术，本次术后7天顺利出院。

5．临床思维导图（图6. 7）

第二部分 文献分享与思考

烟雾病（moyamoya disease,MMD）又称脑底异常血管网病，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在数字减影血管造影影像中表现为许多类似烟雾的密集小血管影，故名。MMD在东亚国家的发病率较高，女性稍多于男性，以日本最多见，因此，相关地区对其研究也较早起步。1969年，日本学者 Suzuki 和 Takaku 首先命名其为“moyamoya”，日语中意为“飘浮的烟雾”。烟雾病主要表现为缺血和出血两大症状，在儿童中因侧枝血管功能不全，缺血性症状较成年人多见，而成年人中则因侧枝血管较脆而部分表现为出血性症状。内科对烟雾病的治疗主要是对缺血及出血症状的对症处理，对一般患者主要使用抗凝剂及血管扩张剂等。自1967年，Yasargil首创颅内外血管搭桥术以来，外科手术技术及显微镜技术突飞猛进，各种脑血管重建手术成为治疗烟雾病的主要手段。几例大宗病例研究支持脑血管重建对于降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发生率有明显的疗效。血管重建术根据术式的不同，分为直接血管重建术和间接血管重建术两大类，目前临床上使用较多的是结合了两者的联合血管重建术。

目前，针对烟雾病尚无确切有效的治疗药物，但对非急性期患者或烟雾综合征患者，针对卒中危险因素或合并疾病的某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药等，但需要警惕药物的不良作用。日本在2012年最新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病，但缺乏充分的临床依据。而且长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药物可能导致缺血型向出血型转化，一旦出血后，不易止血，对患者预后不利。对于本例患者，因其左侧为缺血型表现，右侧为出血型表现，而且合并有颅内动脉瘤，虽然阿司匹林等抗血小板药物可能对预防缺血事件的发生及搭桥血管的通畅有好处，但同时增加了对侧再次出血的风险，应与患者家属充分沟通，在权衡利弊的情况下使用。

多学科讨论如下。

神经内科医生认为： 烟雾病需要与烟雾综合征相鉴别，但实际情况是两者的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下两者在治疗原则上并无明显差异，因此强行鉴别两者的意义不大。脑梗塞则需要与心源性相鉴别。

神经介入专科医生认为： 患者颅内动脉瘤处于M1、M2分叉部，而且M1段明显狭窄，介入栓塞动脉瘤较为困难，患者烟雾病需进行外科手术治疗，可在术中一期夹闭动脉瘤，必要时可进行复合手术。

第三部分 启示与拓展

1．充分术前讨论后选择合适的手术方式是治疗成功的关键所在

患者的双侧大脑中动脉均有病变，虽然右侧血管病变更符合烟雾病的表现，CT灌注扫描提示右侧大脑半球缺血较左侧更重；但患者主诉为反复右侧肢体无力伴失语的短暂性脑缺血发作表现，患者右利手，左侧半球为优势半球，左侧大脑前动脉A2段闭塞与首次起病时发现的梗死相关，左侧大脑中动脉存在明显狭窄，并合并有较大的动脉瘤，一旦动脉瘤破裂，可能出现危及生命的蛛网膜下腔出血。故综合上述情况，经科室讨论，为该患者制定了先行左侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋大脑中动脉瘤夹闭术，术后半年再行右侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋颞肌贴敷术的方案。

2．术后抗血小板的治疗和严格的血压管理是保障手术效果的两大“法宝

本例患者第一次术后次日即开始予阿司匹林100mg qd抗血小板治疗，目的在于预防搭桥血管的闭塞以及新发脑梗死，术后一般需要口服阿司匹林1个月。术后应严格控制收缩压在120 ～140mmHg，如收缩压过高，容易导致过度灌注，甚至出血；如收缩压过低，则可能造成新的脑缺血事件。

3．烟雾病患者做好日常情绪及血压的自我管理至关重要

患者在术后4个月时因参加葬礼情绪激动而导致右侧基底节出血破入脑室，出血发生在第一次手术对侧，虽然经保守治疗后好转，但这一事件也提醒我们，对于烟雾病患者，日常情绪及血压的自我管理也是十分重要的。

所幸，此次出血脑实质内的血肿较小，破入脑室的血液也未造成急性脑积水，保守治疗后患者得以好转。如果出现脑实质内出血量较大的情况，可能需要紧急开颅手术，则有可能在切开头皮时切断颞浅动脉的主干或分支，影响后期的直接血管重建术。如果发生此种情况，则也可考虑在血肿清除术后3～6个月行间接血管重建术。

4．回顾与展望

脑血管搭桥是神经外科医生必备的专业素养，如何在显微镜下将直径1mm左右的血管使用10－0甚至12－0缝线进行吻合，是神经外科医生从学生时代开始就需要长期训练的科目。自1967年Yasargil大师首创颅内外血管搭桥术以来，各种血管搭桥的方式层出不穷，为烟雾病患者带来了曙光。但是，这种手术方式出现距今仅有短短50多年时间，有太多问题还没有得到解决，有太多争议点还没有讨论清楚。如果把目光放远，人类使用现代外科手术的方法治疗疾病的这两百年时间，与整个人类历史的时间相比，根本不值得一提。目前使用脑血管搭桥手术治疗烟雾病，从医学发展史的角度来讲，的确是一项革命性的进步；但若从未来的眼光看，是否如同现在回望中世纪的放血疗法一样，这一术式实际上依然是粗糙、原始、不可控的，甚至可能是外科医生的一厢情愿呢？

举两个例子说明：①目前的血管搭桥术无法精确控制搭桥血管所供给的血流量，甚至与吻合口的口径、外科医生的吻合技巧、吻合习惯都有关联。血流量高可能出现过度灌注、血管痉挛、脑水肿，甚至出血，带来不良后果。②围手术期卒中事件的发生率较高，原因可能是术中虽然进行了颅内外血管搭桥，但对于自身硬脑膜上的新生代偿血管，除了脑膜中动脉的分支可能被保留外，其余大部分都被破坏，这更进一步增加了手术的不确定性。

就第一个问题而言，未来也许可能出现与脑脊液分流阀门类似的，能够控制血液流速的装置，根据不同的生理状况对不同患者进行个体化的血流量调节。就第二个问题而言，目前临床上对烟雾病的分型关注较少，不同分型、不同代偿阶段的治疗术式几乎一样，这就导致术后获益与风险的不可控。这个问题或许可以使用人工智能进行深度学习，根据每例患者的数字减影血管造影结果进行数据提取和分析，结合其他临床和影像组学资料，设计出最佳的手术方案和技术组合，从而使得每位患者都能实现获益的最大化。相信未来一定会出现更好的手术手段和更多的方案选择，为烟雾病患者带来福音。

参考文献

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作者简介： 徐航哲，2018级临床医学博士后，主攻方向为脑血管疾病。

指导老师： 王林，主任医师，浙江大学医学院附属第二医院，主攻方向为脑血管疾病（如复杂颅内动脉瘤、烟雾病） 、颅底肿瘤等。 kSNsRnWuqD2X/n62Cb2/WVzSZ+7WALvDYYIyvv3w8zCmgy92bA7SJ3WhXkhc8nYK