病例5
一只“蝴蝶”飞进大脑

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，男性，60岁，因“性格改变3个月，加重1周”入院，诊断为：双侧额叶占位性病变，胶质瘤。入院后完善术前常规准备，予全麻下行左额开颅颅内病变切除术，术中全切肿瘤。术后病理提示胶质母细胞瘤，遂予行标准剂量的放疗和替莫唑胺化疗。术后2年复查发现右额新发病灶，考虑肿瘤复发，遂再次入院手术切除复发病灶，病理证实为复发胶质母细胞瘤，术后再次行标准剂量的替莫唑胺化疗。目前患者已随访3年，一般情况良好。

2．接诊印象

患者当时由老伴搀扶着走进主任门诊，还没坐定，大娘就拿出一袋片子，焦急地说：“医生，快救救我老伴，我们那的医生说他脑子里长了瘤，医生你告诉我，是不是癌？是不是没救了？”一旁的大爷表情淡漠，没有言语。主任拿出袋子里的片子看了一眼，心中已知病情，耐心地安慰道：“大娘，先不要这么担心，你先跟我说说你老伴哪里不舒服，为什么来看病？好吗？”大娘见主任这么说，像找到了救星一样，立刻安心了不少：“医生，我老伴像变了一个人一样，性格变了，话都不大讲了，我们跟他说话，他也不太回答，也不来关心我了，以前他话很多的，以前都是他关心照顾我的……”主任看着大爷：“大爷，跟我说说哪里不好？好吗？”大爷久久不吱声，大娘提高嗓门重复了主任的话后，大爷才支支吾吾：“杭州……女儿……她带我来这里……这是哪里？”主任一边拿出手电筒去看大爷的瞳孔，一边详细地询问具体的病史，并告知大娘这种情况需要住院手术。大娘对手术的效果很担心，情绪一度失控。主任非常耐心地安慰大娘，缓解大娘的焦虑、紧张、不安情绪，并帮忙联系好急诊，让大爷、大娘不要回家了，在急诊先稳定一下病情，再住院手术治疗。

待大爷、大娘走出诊室后，主任语重心长地对我们几个说：“虽然从影像学片子上马上能看到患者的病变及严重程度，但主诉、病史永远都是临床诊疗过程中最基本、最重要的第一手信息。外科医生不能什么都依赖于影像学检查，而对患者的病情、病史不闻不问，那是很不好的习惯。我们首先面对的是患者，是人，患者需要我们去关注病情、关心痛楚、稳定情绪。这是外科医生最起码的职业道德！”主任给我们生动地上了一课，回想起主任行医数十载，一丝不苟，始终保持着这样的习惯和职业操守，着实让我们后辈敬仰，激励我们终身向他学习！

3．病史回顾

基本信息： 患者，男性，60岁，农民。

病史特点：

1）主诉：性格改变3个月，加重1周。

2）简要病史：患者3个月前无明显诱因下逐步出现性格改变，主要表现为少言寡语，不关心家人。1周前上述情况明显加重，伴有言语错乱。患者遂至当地医院就诊，予查头颅CT及MRI，提示颅内占位性病变。患者家属为求进一步诊治，至我院门诊。

3）查体：神清，精神软，反应迟钝，应答欠切题，查体配合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3. 0mm，光反灵敏，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧病理征阴性。

4）辅助检查：

a）影像学检查（图5. 1）：头颅CT平扫：双额叶病变。头颅MRI增强：双额叶病灶，首先考虑胶质瘤。

5）既往史：体健。无高血压；无糖尿病；无心脏病；无肾病史；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；无食物、药物过敏；无外伤史；无手术史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

6）其他个人史、婚育史或家族史：无特殊。

4．病情演变

入院后暂予脱水降颅压、预防癫痫、营养神经等治疗，并完善常规检查检验。诊断上，针对大脑半球占位性病变，主要从肿瘤性和非肿瘤性两大类去鉴别。肿瘤性病变又以胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、淋巴瘤为主，非肿瘤性病变则以脑脓肿和脱髓鞘较多见。胶质瘤分低级别和高级别，低级别胶质瘤好发于儿童和中青年，肿瘤生长缓慢，边缘较清楚，占位及水肿均不明显，CT表现为低密度病灶，MRI序列T1WI呈低信号，T2WI呈均匀高信号，增强后无或轻度强化，PWI常低灌注。高级别胶质瘤最常见于幕上，多累及中央区白质结构（如胼胝体），或经中线延伸至对侧，呈弥漫浸润生长，易发生坏死、出血和囊变，占位及水肿均明显，CT常呈混杂低密度，T1WI、T2WI呈不均匀信号，增强多呈不规则花环状强化，而MRS上Cho／NAA较高，PWI呈高灌注。脑膜瘤好发于中青年女性，属于脑外肿瘤，常见于大脑凸面、矢状窦旁、蝶骨嵴、桥小脑角、天幕等，CT 呈等或略高密度，局部颅骨增生或增厚，T1WI呈等或略低信号，T2WI呈等或略高信号，信号均匀，增强扫描中肿瘤均匀显著强化，常可见“脑膜尾征”。转移瘤多见于中老年人，50岁以上约占80％，常有原发病灶，以肺癌原发灶最多，病变多发为主，好发于灰白质交界区，常有坏死、囊变，灶周水肿明显，可见“小病灶、大水肿”的典型特征，CT呈不均匀等、低密度，MRI呈长T1、长T2信号，增强扫描中的肿瘤常呈不规则环形强化。中枢神经系统淋巴瘤好发于深部白质、脑室周围，CT多呈均匀等或高密度，肿瘤内一般无钙化，出血罕见，MRI增强扫描表现为均匀强化，而DWI序列中弥散受限。脑脓肿往往起病急、进展快，神经功能症状明显，同时伴发热，WBC水平增高，影像学检查多表现为病灶壁较厚，水肿明显，DWI上囊腔内弥散受限，囊壁则不受限。脱髓鞘病变好发于青年人，病变以多发为主，MRI增强扫描可见开环征，MRS则提示非肿瘤性病变。结合患者的病史、体检、辅助检查检验，诊断首先考虑高级别胶质瘤。

经科室讨论并取得患者及其家属知情同意后，最终治疗方案为全麻下开颅双额病变切除术。由于患者病灶累及左侧额叶的范围更大，所以设计左侧额叶入路（图5. 2）。同时，为了方便暴露胼胝体等中线结构以到达对侧病变，特将骨瓣边缘达中线位置。术中见肿瘤质地软，血供丰富，先切除左侧额叶部分肿瘤，再沿纵裂分离肿瘤与胼缘动脉和胼周动脉的粘连，显露同侧扣带回和胼胝体，打开左侧侧脑室，定位尾状核头、室间孔等重要解剖结构，进一步切除右侧肿瘤并最终实现全切肿瘤。尾状核头表面及核团内部富含血管，形状和高级别胶质瘤容易混淆，因此，术中明确尾状核头位置十分重要！

术后予预防感染、预防癫痫、营养神经、补液等药物治疗。复查CT、MRI （图5. 3）提示肿瘤全切。常规病理诊断（图5. 4）：胶质母细胞瘤，WHO Ⅳ级。免疫组化结果：GFAP＋,Syn背景＋,NF背景见阳性纤维，IDH1 R132H－,P53散在弱＋， Ki－67约10％,EGFR－,MGMT－,PTEN－,vegf－。遂术后予行标准剂量的局部放疗和替莫唑胺化疗。患者恢复良好，症状未见明显加重，仍表现为淡漠和轻微言语混乱。待病情稳定后出院，门诊定期复查随访。

术后3个月随访显示患者淡漠及言语混乱等症状基本恢复正常，伴轻微性格改变。术后2年随访复查（图5. 5）发现右额新发病灶，考虑肿瘤复发，遂再次入院手术切除复发病灶（图5. 6），术后病理诊断（图14. 7）：（右额）浸润性胶质瘤，符合胶质瘤复发。免疫组化结果：GFAP＋,Olig－2 ＋,Nestin＋,IDH1 R132H－,ATRX存在，P53－,Ki－67 ＜5％ ＋,BRAF－,Syn部分＋,NF＋,vegf 部分＋,EGFR＋， MGMT－,PTEN－。术后患者恢复良好，遂再次接受了标准剂量的替莫唑胺化疗。目前，患者已长期随访3年，一般情况良好，影像学检查未提示肿瘤复发。

5．临床思维导图（图5. 8）

第二部分 文献分享与思考

胶质母细胞瘤是恶性程度最高的中枢神经系统肿瘤，发病率约为3. 2／10万，占原发性中枢神经系统恶性肿瘤的46％。目前对胶质母细胞瘤的治疗方式仍然以手术为主，辅以放疗、化疗的综合治疗，但其预后仍很差，5年生存率仅为5. 5％。因此，临床医生和基础研究科学家一直在为提高胶质母细胞瘤的预后而不懈努力，其中多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team,MDT）治疗的运用被认为能提高肿瘤治疗的预后及患者的生活质量。

该病例的诊治过程中存在着一些问题，需要MDT讨论解决。

影像学相关问题： 根据患者术前CT、MRI检查表现，诊断高级别胶质瘤并不难。术后2年随访复查MRI增强，发现颅内新发病灶，关于术后经过放化疗的胶质瘤患者，需仔细鉴别新发病灶的性质。鉴别诊断主要包括肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死。其中，肿瘤复发可发生于术后任何时间，患者的临床症状恶化；MRI增强常表现为多病灶、易侵犯胼胝体；MRI灌注成像提示病变高灌注；MRI波谱中Cho／NAA、Cho／Cr较高，常高于1. 71;DWI呈高信号；PET扫描提示葡萄糖高代谢， 11 C－methionine和 18 F－FLT等示踪剂高代谢。假性进展往往发生于治疗后数月，患者的临床症状可不变或恶化；MRI增强常表现为大片的长T1和长T2异常信号灶，内有不规则强化灶，占位效应明显，呈瑞士奶酪样表现；MRI灌注成像提示病变低灌注；MRI波谱中Cho／NAA、Cho／Cr较低，常低于1. 71;DWI信号比肿瘤成分低；PET扫描提示葡萄糖高或低代谢， 11 C－methionine和 18 F－FLT等示踪剂低代谢。而远期放射性脑坏死则发生于治疗后数月至数年不等，患者的临床症状可不变或恶化；MRI增强扫描可见强化，晚期表现为边界清楚的脑脊液样信号，全脑放疗患者还可见颞叶坏死；MRI 灌注成像提示病变低灌注；MRI 波谱中Cho／NAA、Cho／Cr较低，常低于1. 71;DWI信号比肿瘤成分低；PET扫描提示葡萄糖低代谢，11 C－methionine和 18 F－FLT等示踪剂低代谢。该患者的影像学表现考虑肿瘤复发，最终手术病理得以证实。

病理学相关问题： 癌症治疗的效果差，其中一个主要的原因是其具有高度异质性，进一步又分为肿瘤间异质性和肿瘤内异质性。传统病理学按照形态学，将胶质瘤分为星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤等；按照恶性程度又将其分为Ⅰ～Ⅳ级。随着分子生物学的发展，人类对癌症的理解更加深入，人类癌症基因图谱（The Cancer Genome Atlas,TCGA）根据肿瘤基因转录组表达的差异，将胶质母细胞瘤进一步细分为四个不同的亚型，即前神经元型、神经元型、经典型和间充质型，其中经典型胶质母细胞瘤对治疗的敏感性最高，预后也最好，而前神经元型亚型患者的预后最差。对胶质母细胞瘤的分子病理学分型和特征深入研究，对其精准治疗及研发新的治疗靶点及药物有重大意义。

治疗新方法的相关问题： 肿瘤治疗电场（TTFields）是一种通过抑制肿瘤细胞有丝分裂来发挥抗肿瘤作用的治疗方法，具有非侵袭、设备便携、对正常细胞无影响、全身不良反应极少等优点。2017年，JAMA上发表的一项多中心随机对照研究（Ⅲ期临床研究EF－14）结果显示，术后标准化放化疗的胶质母细胞瘤患者，采用电场治疗联合替莫唑胺化疗，与单一替莫唑胺化疗相比，前者的无进展生存期和总生存期获得显著改善。将胶质母细胞瘤的中位生存期提高到了20. 9个月。对年龄、性别、Karnofsky表现评分、MGMT启动子甲基化状态、肿瘤位置或切除范围等亚组分析表明，电场治疗联合替莫唑胺化疗显著提升各亚组患者的无进展生存期和总生存期。当治疗依从性＞90％时，电场治疗＋替莫唑胺治疗能够获得最大疗效，从开始治疗起算中位生存期可达24. 9个月（从诊断开始起算为28. 7个月），年生存率显著高于单用替莫唑胺组，5年生存率可达29. 3个月。目前，NCCN指南与中国脑胶质瘤诊疗规范推荐电场治疗用于新发胶质母细胞瘤（指南1级证据）／复发高级别脑胶质瘤（2级证据） 。对于分子靶向治疗、免疫治疗等，目前尚处于早期临床试验阶段，总体效果不佳，其中主要面临的难点有肿瘤异质性、肿瘤复发率高、血脑屏障药物透过率低等。

复发胶质母细胞瘤的治疗相关问题： 根据中国《脑胶质瘤诊疗规范（2018版） 》（见图5. 9），对于复发胶质母细胞瘤的患者，手术治疗获益尚缺乏高级别的循证医学证据。手术目的是减小肿瘤负荷，缓解症状，获取组织学和生物学信息，以便术后进行其他治疗。手术原则是最大范围安全切除，但手术治疗必须个体化，应考虑年龄、功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型（是局部性还是弥漫性）、第一次手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。对于弥漫性或多灶性复发患者和局灶性手术无法切除的患者，可行临床试验、姑息治疗、全身化疗、电场治疗等。

第三部分 启示与拓展

1．术中全切肿瘤对胶质母细胞瘤患者的预后至关重要

该患者共经历了两次手术，以及术后标准的放化疗治疗，对其已随访3年，而且并未发现肿瘤复发迹象，其在胶质母细胞瘤患者群体中已经算是预后很好的。这一方面归功于患者术后恢复良好，随访复查头颅MRI增强规律，及时发现肿瘤复发并予以干预；另一方面也是因为患者的两次手术均实现了肿瘤全切。这对于胶质母细胞瘤的诊治是至关重要的一个因素，也是决定患者总生存期和无进展生存期的主要因素。要达到这一目标，离不开神经外科医生精湛的手术水平。对于外科医生来说，外科技术永远都是立身之本！这一方面跟外科医生自身天赋有关，更重要的是对每一位患者，每一台手术都认真仔细对待，术前根据患者病情设计手术入路、切口，术中对解剖结构的熟悉，对正常结构尤其是重要血管神经的保护，对出血的有效控制，这些都体现了神经外科医生的技术水平和职业素质，更是与患者的预后息息相关。因此，外科医生在成长过程中永远都要把提升自身业务能力、手术技能放在重要的位置！

2．术后规律随访，提高患者的依从性，重视疾病发展有助于尽早发现肿瘤复发，实现尽早干预，有益于患者长期生存

该患者之所以预后较好，还跟患者术后规律随访、定期复查密不可分。如果该患者的依从性较差，在第一次住院手术后认为病情好转就掉以轻心的话，那就不会听从医生的宣教和嘱托而进行术后放疗化疗，也可能不会定期进行头颅MRI增强检查，也就不可能在肿瘤复发的早期就及时发现。那样可能肿瘤复发的间隔会缩短，也会延误二次手术的治疗。胶质母细胞瘤作为一种预后差、复发率高的中枢神经系统恶性肿瘤，在诊治过程中需要患者的良好配合。只有在患者足够重视、充分信任下，才有可能通过标准治疗来提高患者的预后。

3．面对恶性肿瘤，良好的医患沟通能帮助患者重拾信心、勇敢面对病魔，永远都是医生最基本的职责之一

在“谈癌色变”的时代，我们每一个人一旦遇到癌症，都认为被判了死刑，有时并不是癌症本身，恰恰是癌症带给患者的恐惧直接把患者摧毁。因此，在恶性肿瘤患者的诊治过程中，如果通过良好的医患沟通技巧，保护患者脆弱的心灵，帮助其重拾信心，勇敢面对癌症，也是非常重要的环节，对于每一个医生来说，都是应该引起足够重视的。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”医生面对的，不是疾病，而是患者。患者是一个整体，患者的身体和心灵，这些都需要每一位医生去关注，去照顾。这是医生的基本职责之一，也是医生的基本素质之一，所谓医者仁心！

参考文献

1．鱼博浪，张明，梁星原，等．中枢神经系统CT和MR鉴别诊断．2版．西安：陕西科学技术出版社，2005．

2．国家卫生健康委员会医政医管局．脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）．中华神经外科杂志，2019,35（3）:217－239．

3. FULLER G N. The WHO classification of tumours of the central nervous system. 4th edition. Arch Pathol Lab Med,2008,132（6）:906．

4. OSTROM Q T,GITTLEMAN H,LIAO P,et al. Cbtrus statistical report:primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2010—2014. Neuro Oncol,2017,19（5）： 1－88．

5. WANG Q H,HU B L,HU X,et al. Tumor evolution of glioma －intrinsic gene expression subtypes associates with immunological changes in the microenvironment. Cancer Cell,2017,32（1）:42．

6. VERHAAK R G, HOADLEY K A, PURDOM E, et al. Integrated genomic analysis identifies clinically relevant subtypes of glioblastoma characterized by abnormalities in PDGFRA,IDH1,EGFR,and NF1. Cancer Cell,2010,17（1）:98－110．

7. STUPP R,WONG E T,KANNER A A,et al. NovoTTF－100A versus physician􀆴s choice chemotherapy in recurrent glioblastoma: a randomised phase Ⅲ trial of a novel treatment modality. Eur J Cancer,2012,48（14）:2192－2202．

8. STUPP R, TAILLIBERT S,KANNER A,et al. Effect of tumor －treating fields plus maintenance temozolomide vs maintenance temozolomide alone on survival in patients with glioblastoma: a randomized clinical trial. JAMA, 2017, 318 （23）： 2306－2316．

9. TOMS S A, KIM C Y, NICHOLAS G, et al. Increased compliance with tumor treating fields therapy is prognostic for improved survival in the treatment of glioblastoma: a subgroup analysis of the EF－14 phaseⅢtrial. J Neurooncol,2019,141 （2）:467－473．

作者简介： 邵方杰，2018级临床医学博士后，主攻方向为发展新型人脑类器官模型探究胶质瘤的细胞起源问题。

指导老师： 孙崇然，副主任医师，浙江大学医学院附属第二医院，主攻方向为中枢神经系统肿瘤的综合诊治。 wud91K1096mcLa5QXdrGL+RtWWUQoDDLdQZSD6EThznhSnTfH+Awk1YYth6jLX1y

病例6
拨开颅内的“迷雾”

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，女性，49岁，因“反复右侧肢体无力伴失语20天”入院，诊断为：左侧额顶叶脑梗塞，烟雾病，左侧大脑中动脉M2段动脉瘤，高血压，颈椎病。神经内科予保守治疗后患者右侧肢体无力症状好转出院。3个月后为进一步治疗再次入院，行左侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋左侧大脑中动脉瘤夹闭术，术中将颞浅动脉额支和顶支分别与大脑中动脉M4段分支搭桥。术后肢体无力伴失语症状未再发。术后4个月余，患者在老家办丧事时突发头痛，当地医院CT提示右侧脑室出血，予保守治疗后好转。术后9个月，患者再次入院，行右侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋颞肌贴敷＋硬脑膜翻转术，术后恢复顺利。

2．接诊印象

忙完了今日的出院和手术，我被告知今天急诊有一位烟雾病合并动脉瘤患者，3个月前发生过脑梗死。烟雾病合并动脉瘤的患者在临床上并不少见，外科处理方式也是基于每位患者的病情具体分析的。我带着研究生来到患者床边，患者是一位49岁的阿姨，见到我们之后并未说话，我问站在一旁她的丈夫：“您好，我是王主任组的医生，听说您妻子之前因脑梗死在我们医院住了一段时间，出院后情况怎么样？”丈夫说：“出院以后右边手脚还可以，能自己走，就是讲话比之前稍微有点慢。”我将丈夫带出病房，向他解释道：“像她这样的情况比较复杂，脑子就好比一块田地，现在引水的水渠堵住了，田地就容易干旱，一干旱，庄稼就枯萎了，相当于我们说的脑梗死。而且水渠里的水还积在一个地方，形成了堰塞湖，如果堰塞湖决堤了，田地就被水淹掉了，相当于脑子里面出血，人就可能有生命危险。我们计划在下周一安排手术，这次手术先做一侧动脉搭桥＋动脉瘤夹闭，相当于给这块田地挖出新的水渠，并且将堰塞湖给填掉来防止决堤。王主任不仅是做血管搭桥的专家，而且也是夹动脉瘤的专家，如果这次手术恢复顺利，可以半年以后再来处理另一侧。”“好的，麻烦你们了！”家属频频点头。

经过了仔细的查体和术前准备，家属已经充分理解了烟雾病合并动脉瘤的危害，愿意接受我们的手术方案。术中发现患者的颅内血管多发硬化狭窄，动脉瘤位于M2分叉部，瘤体较大，并可见部分菲薄区域，提示破裂风险较高。王主任用了4枚动脉瘤夹将这个定时炸弹完全控制住，并且通过夹闭、释放临时瘤夹的方式判断出两支M2在皮层的远端血管。随后，小心分离出颞浅动脉的两个分支，用10－0缝线分别搭到两支皮层血管上。手术进行了整整6h，结束时已经快晚上九点了，我在病房一直等到患者从复苏室回来，悬着的心才逐渐放下。等到走出医院大门，才发现满天都是后半夜的星辰。患者恢复还算顺利，除了造影显示动脉瘤颈少许残余外，两支吻合口均很通畅。10天后患者顺利出院。

一转眼时间已经过了4个多月，我已经逐渐淡忘了这个患者的模样了。突然有一天，患者的家属辗转联系到我，说家里办丧事，在送葬的时候患者因为悲伤过度，突然感到头痛，一查CT，脑出血了，现在住在当地医院。我心里一惊，赶忙让他们把片子发来看看。幸好，出血量不大，而且出血部位在右侧，也就是烟雾样血管更多、我们原计划再过一个多月就要搭桥的一侧，而上次做手术的那一侧则没有出血。“是还没做手术的那一侧出血，出血量不大且破到脑室里面去了，目前脑室没扩大，暂时不需要手术，就在当地治疗，等情况稳定再来做第二次手术吧！”

又过了大概半年，我已轮转到普外科，师姐突然找我要这位患者上次出血的CT照片，原来是这位患者上次脑出血恢复后，下定决心再来做右侧的手术了。我暗自祈祷，希望这次手术也能像上次那样顺利，术后别再发生出血或缺血。所幸，这次手术非常顺利，因为患者右侧的烟雾样血管十分典型，王主任和师姐将血管搭桥的同时还进行了颞肌贴敷＋硬脑膜翻转，也就是标准的烟雾病术式，患者住了1周就顺利出院了。

现在，距离第一次手术已经过去2年了，回看这位患者8个月前的造影记录，动脉瘤残留部分比以前稍微大了一些，我们与烟雾病的斗争还未结束，新的危险正在萌芽，未来是否还需要进一步干预仍未可知，但是，我们有信心，我知道家属对我们也有信心，在这种信心的鼓舞下，我们最终一定能战胜疾病。

3．病史回顾

基本信息： 患者，女性，49岁，个体户。

病史特点：

1）主诉：反复右侧肢体无力伴失语20天。

2）简要病史：患者20天前在家中看电视时突发右侧肢体无力，伴失语，持续2～3min自行缓解，未重视及就诊。13天前相同症状再次发作，持续5min自行缓解，遂至当地医院就诊。当时测血压190／110mmHg，头颅MRI提示“两侧额叶小缺血灶”。2天前患者无明显诱因下再次突发右侧肢体无力，伴言语迟缓，当地MRA＋DWI提示“左侧额顶叶脑梗死，左侧大脑中动脉临近侧裂段血管瘤可能，双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉变窄”。予拜阿司匹林＋波立维双抗，立普妥治疗，建议上级医院就诊。患者遂来我院急诊。

3）查体：一般查体：神志清，精神可，体温36. 5℃，心率89次／分，呼吸17次／分，血压161／95mmHg。心肺腹查体无殊。神经专科查体：体型稍胖（BMI:24. 01），言语缓慢，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，伸舌居中，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，肌张力正常。左侧肢体腱反射（+ +），右侧肢体腱反射（+），右侧肢体浅感觉减退，深感觉正常，双侧巴氏征（+）。

4）辅助检查

影像学检查：外院头颅MRI：两侧额叶小缺血灶。外院颈椎MRI：颈椎病，C3／C4、C4／C5椎间盘膨出，C5／C6椎间盘向后突出。外院头颅MRA＋DWI：左侧额顶叶脑梗死，两侧额顶叶小缺血灶，左侧大脑中动脉临近侧裂段血管瘤可能，双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉变窄。

我院MRA＋DWI（2018-10-23）：脑动脉硬化伴多发狭窄，左侧大脑中动脉M1段周围斑片状高信号，出血可能；右侧大脑中动脉M1段、左侧大脑前动脉A2段闭塞考虑。左侧半卵圆区、胼胝体膝部新近脑梗死（左侧大脑前动脉供血区）。我院心超、肝胆胰脾、双肾、泌尿系、四肢动静脉彩超均未见明显异常。我院胸部CT：两肺背侧坠积效应，两侧少量胸腔积液。右肺中叶小结节。我院颈部 CTA （2018-10-26）：两侧颈动脉和椎动脉未见异常。附见：左大脑中动脉M1段动脉瘤。

我院头颅 DSA （2018 -11 -01）：①左侧中动脉 M2段动脉瘤，约7. 5mm × 8. 4mm，宽颈约4. 0mm;②左侧中动脉M2段起始部明显狭窄；③右侧中动脉M1段明显狭窄伴部分闭塞。

具体检查结果见图6. 1、图6. 2、图6. 3、图6. 4。

5）既往史：患者过去体质良好。发现“高血压病”12天，最高血压200／120mmHg，用贝那普利、拉西地平治疗，血压控制一般。发现“颈椎间盘突出”12天。无糖尿病；无心脏病；无肾病史；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；无食物、药物过敏；无外伤史；无手术史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

6）其他个人史、婚育史或家族史：无特殊。

4．病情演变

患者于2019－01－02的16:19入病房，此时患者体温36. 5℃，心率89次／分，呼吸17次／分，血压161／95mmHg，立即予氨氯地平口服降压治疗，并继续予阿司匹林抗血小板，立普妥稳定斑块，丁苯酞改善微循环治疗。完善相关检查后，计划行颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋大脑中动脉瘤夹闭术。

手术于2019－01－07的14:45开始，术中探查可见左侧大脑中动脉M2分叉部动脉瘤，瘤体朝上，瘤颈宽，瘤体较大，嵌入脑实质内，瘤体可见部分菲薄区域。分离双支M2，可见患者血管多发硬化。使用一枚752夹闭大部分瘤颈，探查可见后方明显残留，再用一枚742、一枚712并行夹闭残留部分，探查可见M2无明显狭窄，瘤颈无残留。考虑瘤体较大，在瘤体部再加用一枚754加固。然后行ICG造影，显示动脉瘤无显影，两支M2通畅。

随后，小心分离颞浅动脉的前后支，修剪后通过颞肌隧道穿出，同时，使用一枚临时瘤夹分别在两支M2上通过夹闭、释放的方法，判断出两支M2在皮层的远端血管。将颞浅动脉的前后支分别吻合两支血管，通畅试验证实吻合口通畅，ICG造影通畅。手术在20:45结束，持续6h，术后拔除气管插管回病房。复查结果见图6. 5。

患者住院10天后顺利出院，住院期间严格控制收缩压在120～140mmHg，口服拜阿司匹林100mg qd，肢体无力伴失语症状未再发，嘱患者半年后来院复查并行对侧STA－MCA搭桥术。

术后4个月余（2019-05-14），患者在老家办丧事时突发头痛，至当地医院查CT（图6. 6）提示右侧基底节出血破入脑室。

术后9个月，即2019－10－14再次入院行右侧STA－MCA搭桥＋颞肌贴敷＋硬脑膜翻转术，本次术后7天顺利出院。

5．临床思维导图（图6. 7）

第二部分 文献分享与思考

烟雾病（moyamoya disease,MMD）又称脑底异常血管网病，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在数字减影血管造影影像中表现为许多类似烟雾的密集小血管影，故名。MMD在东亚国家的发病率较高，女性稍多于男性，以日本最多见，因此，相关地区对其研究也较早起步。1969年，日本学者 Suzuki 和 Takaku 首先命名其为“moyamoya”，日语中意为“飘浮的烟雾”。烟雾病主要表现为缺血和出血两大症状，在儿童中因侧枝血管功能不全，缺血性症状较成年人多见，而成年人中则因侧枝血管较脆而部分表现为出血性症状。内科对烟雾病的治疗主要是对缺血及出血症状的对症处理，对一般患者主要使用抗凝剂及血管扩张剂等。自1967年，Yasargil首创颅内外血管搭桥术以来，外科手术技术及显微镜技术突飞猛进，各种脑血管重建手术成为治疗烟雾病的主要手段。几例大宗病例研究支持脑血管重建对于降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发生率有明显的疗效。血管重建术根据术式的不同，分为直接血管重建术和间接血管重建术两大类，目前临床上使用较多的是结合了两者的联合血管重建术。

目前，针对烟雾病尚无确切有效的治疗药物，但对非急性期患者或烟雾综合征患者，针对卒中危险因素或合并疾病的某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药等，但需要警惕药物的不良作用。日本在2012年最新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病，但缺乏充分的临床依据。而且长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药物可能导致缺血型向出血型转化，一旦出血后，不易止血，对患者预后不利。对于本例患者，因其左侧为缺血型表现，右侧为出血型表现，而且合并有颅内动脉瘤，虽然阿司匹林等抗血小板药物可能对预防缺血事件的发生及搭桥血管的通畅有好处，但同时增加了对侧再次出血的风险，应与患者家属充分沟通，在权衡利弊的情况下使用。

多学科讨论如下。

神经内科医生认为： 烟雾病需要与烟雾综合征相鉴别，但实际情况是两者的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下两者在治疗原则上并无明显差异，因此强行鉴别两者的意义不大。脑梗塞则需要与心源性相鉴别。

神经介入专科医生认为： 患者颅内动脉瘤处于M1、M2分叉部，而且M1段明显狭窄，介入栓塞动脉瘤较为困难，患者烟雾病需进行外科手术治疗，可在术中一期夹闭动脉瘤，必要时可进行复合手术。

第三部分 启示与拓展

1．充分术前讨论后选择合适的手术方式是治疗成功的关键所在

患者的双侧大脑中动脉均有病变，虽然右侧血管病变更符合烟雾病的表现，CT灌注扫描提示右侧大脑半球缺血较左侧更重；但患者主诉为反复右侧肢体无力伴失语的短暂性脑缺血发作表现，患者右利手，左侧半球为优势半球，左侧大脑前动脉A2段闭塞与首次起病时发现的梗死相关，左侧大脑中动脉存在明显狭窄，并合并有较大的动脉瘤，一旦动脉瘤破裂，可能出现危及生命的蛛网膜下腔出血。故综合上述情况，经科室讨论，为该患者制定了先行左侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋大脑中动脉瘤夹闭术，术后半年再行右侧颞浅动脉－大脑中动脉搭桥＋颞肌贴敷术的方案。

2．术后抗血小板的治疗和严格的血压管理是保障手术效果的两大“法宝

本例患者第一次术后次日即开始予阿司匹林100mg qd抗血小板治疗，目的在于预防搭桥血管的闭塞以及新发脑梗死，术后一般需要口服阿司匹林1个月。术后应严格控制收缩压在120 ～140mmHg，如收缩压过高，容易导致过度灌注，甚至出血；如收缩压过低，则可能造成新的脑缺血事件。

3．烟雾病患者做好日常情绪及血压的自我管理至关重要

患者在术后4个月时因参加葬礼情绪激动而导致右侧基底节出血破入脑室，出血发生在第一次手术对侧，虽然经保守治疗后好转，但这一事件也提醒我们，对于烟雾病患者，日常情绪及血压的自我管理也是十分重要的。

所幸，此次出血脑实质内的血肿较小，破入脑室的血液也未造成急性脑积水，保守治疗后患者得以好转。如果出现脑实质内出血量较大的情况，可能需要紧急开颅手术，则有可能在切开头皮时切断颞浅动脉的主干或分支，影响后期的直接血管重建术。如果发生此种情况，则也可考虑在血肿清除术后3～6个月行间接血管重建术。

4．回顾与展望

脑血管搭桥是神经外科医生必备的专业素养，如何在显微镜下将直径1mm左右的血管使用10－0甚至12－0缝线进行吻合，是神经外科医生从学生时代开始就需要长期训练的科目。自1967年Yasargil大师首创颅内外血管搭桥术以来，各种血管搭桥的方式层出不穷，为烟雾病患者带来了曙光。但是，这种手术方式出现距今仅有短短50多年时间，有太多问题还没有得到解决，有太多争议点还没有讨论清楚。如果把目光放远，人类使用现代外科手术的方法治疗疾病的这两百年时间，与整个人类历史的时间相比，根本不值得一提。目前使用脑血管搭桥手术治疗烟雾病，从医学发展史的角度来讲，的确是一项革命性的进步；但若从未来的眼光看，是否如同现在回望中世纪的放血疗法一样，这一术式实际上依然是粗糙、原始、不可控的，甚至可能是外科医生的一厢情愿呢？

举两个例子说明：①目前的血管搭桥术无法精确控制搭桥血管所供给的血流量，甚至与吻合口的口径、外科医生的吻合技巧、吻合习惯都有关联。血流量高可能出现过度灌注、血管痉挛、脑水肿，甚至出血，带来不良后果。②围手术期卒中事件的发生率较高，原因可能是术中虽然进行了颅内外血管搭桥，但对于自身硬脑膜上的新生代偿血管，除了脑膜中动脉的分支可能被保留外，其余大部分都被破坏，这更进一步增加了手术的不确定性。

就第一个问题而言，未来也许可能出现与脑脊液分流阀门类似的，能够控制血液流速的装置，根据不同的生理状况对不同患者进行个体化的血流量调节。就第二个问题而言，目前临床上对烟雾病的分型关注较少，不同分型、不同代偿阶段的治疗术式几乎一样，这就导致术后获益与风险的不可控。这个问题或许可以使用人工智能进行深度学习，根据每例患者的数字减影血管造影结果进行数据提取和分析，结合其他临床和影像组学资料，设计出最佳的手术方案和技术组合，从而使得每位患者都能实现获益的最大化。相信未来一定会出现更好的手术手段和更多的方案选择，为烟雾病患者带来福音。

参考文献

1．烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2017）．中华神经外科杂志，2017,33（6）:541－547．

2．饶明俐，林世和．脑血管疾病．北京：人民卫生出版社，2012．

3. WAKAI K, TAMAKOSHI A, IKEZAKI K, et al. Epidemiological features of moyamoya disease in Japan: findings from a nationwide survey. Clin Neurol Neurosurg, 1997,99 （2）:1－5．

4. SUZUKI J,TAKAKU A. Disease showing abnormal net－like vessels in base of brain. Arch Neurol,1969,20（3）:288－299．

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6. YASARGIL M G,YONEKAWA Y. Results of microsurgical extra －intracranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia. Neurosurgery,1977,1（1）:22-24. 7. ZIPFEL G J, FOXDD J, RIVET J. Moyamoya disease in adults: the role of cerebral revascularization. Skull Base,2005,15（1）:27－41．

8. MATSUSHIMA T,INOUE T,SUZUKIS O,etal. Surgical treatment of moyamoya disease in pediatric patients——comparison between the results of indirect and direct revascularization procedures. Neurosurgery,1992,31 （3）:401－405．

作者简介： 徐航哲，2018级临床医学博士后，主攻方向为脑血管疾病。

指导老师： 王林，主任医师，浙江大学医学院附属第二医院，主攻方向为脑血管疾病（如复杂颅内动脉瘤、烟雾病） 、颅底肿瘤等。 wud91K1096mcLa5QXdrGL+RtWWUQoDDLdQZSD6EThznhSnTfH+Awk1YYth6jLX1y