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患者陈某男，64岁，确诊食管癌2月余。胃镜活检病理示：黏膜慢性炎症，中度急性活动，幽门螺杆菌阳性。为求进一步治疗，门诊以“食管癌”收住入院。患者入院时无胸闷、气促等不适，进食无明显梗阻感，饮水无呛咳。
既往史：10余年前因外伤致肝破裂行修补术，否认其他疾病及过敏史。
个人史：有吸烟史30年，每天20支，未戒。饮酒史30年，未戒。
术前患者完善各项检查及相关宣教，在全麻下行“胸腔镜辅助食管癌根治术+粘连松解术”。术后转ICU。术后第1天，患者由监护病房转至心胸外科，入科时患者神志清，带入三腔喂养管1根接胃肠减压，置管深度为146cm，右侧颈内静脉置管1根，置管深度为13cm，接PCA,2mL/h维持，带回左侧腹腔引流管1根接引流袋，右侧（上）1根胸管接单腔闭式引流，右侧（下）1根艾贝尔管接引流袋。遵医嘱予以Ⅰ级护理、禁食、持续双鼻塞吸氧3L/min、持续心电监护，并予抗炎、化痰、补液、预见性止痛等对症治疗。自诉切口持续钝痛，NRS评分为3分，Barthel评分为重度依赖，DVT评分为15分，已汇报医生。术后诊断：食管中段癌。
食管癌常用的手术方式有非开胸手术和开胸食管癌切除术2种。开胸手术路径常采用左胸后外侧切口，主要适用于中、下段食管癌，右胸前外侧切口常适用于中、上段食管癌。食管癌切除后，常采用胃、结肠重建食管，以胃最为常见。对切除可能性小而全身情况良好的较大鳞癌患者，术前可先做放疗，待瘤体缩小后再行手术。
食管癌的手术方式包括胸腔镜手术、开胸手术。
麻醉方式为全麻。
使患者保持情绪稳定，保持愉快轻松的心情以及坚定的信念，以积极乐观的态度进行治疗，积极配合治疗，保持良好的心态迎接手术。
吸烟与术后并发症的发生率和术后病死率呈正相关关系。吸烟可刺激呼吸道，引起细支气管收缩，减弱气管内纤毛对黏液的清除能力，导致痰液淤积，从而影响术后排痰。术后如果患者排痰不充分，极易出现肺不张，导致出现肺部感染的概率明显增加。同时，吸烟可降低血氧饱和度，增加血中碳氧血红蛋白含量，增加了术中和术后并发症的发生率。针对吸烟指数＞400支年的患者，术前应该进行肺功能的锻炼，同时严格戒烟时间≥2周，可减少术后并发症的发生。
快速康复理念提倡无胃肠道动力障碍的患者术前6h禁食固体食物，术前2h禁食清流质食物。若患者无糖尿病病史，推荐术前2h饮用400mL含12.5％碳水化合物的饮料，可缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。术前禁食禁饮的具体时间应遵照医嘱进行。食管癌患者胃肠道准备术前1天禁食禁饮。
食管癌患者由于吞咽困难，术前多合并营养不良，这对术后恢复很不利。若患者能进食，可给予高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食，注意进食后有无潴留或反流现象；当患者出现哽噎时，嘱其不要强行吞咽，否则会刺激局部癌组织，导致出血、扩散、转移和疼痛。避免进食冷流质，因为食管狭窄部位对冷食敏感，对刺激反应明显，容易引起食管痉挛，导致患者出现恶心、呕吐、疼痛和胀麻感觉，所以进食温食为好。若患者仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱进行静脉补液或肠内营养，纠正水、电解质紊乱。
术前晚、术晨灌肠，以排空肠道。术晨插胃管，行胃肠减压。胃肠减压的目的是减轻吻合口张力、避免术后因胃肠蠕动减弱等因素引起的胃胀。此外，还可通过胃管观察有无胃肠道梗阻及出血情况发生。
口腔是呼吸道的门户，细菌易通过口腔进入呼吸道，需及时治疗口腔慢性感染和溃疡。患者应早晚刷牙、餐前餐后漱口，保持口腔清洁，防止术后呼吸道感染。
术前晚保证充足的睡眠，必要时遵医嘱使用助睡眠的药物。
由于手术限制、安置各种引流管等，术后短时间内患者需在床上大小便，故术前需练习床上大小便，以避免因习惯的改变而造成便秘及尿潴留。
呼吸功能训练和有效咳嗽咳痰训练可以改善患者的肺功能，增加呼吸肌力量，有利于术后排痰，促进肺扩张，缩短胸管留置时间，减少术后并发症，使患者早日康复。所以胸部手术后有效咳嗽咳痰训练很重要。
腹式呼吸指吸气时腹部凸起，吐气时腹部凹陷的呼吸方法。初学者取坐位，双脚着地，身体稍前倾，也可取半卧位，两膝轻轻弯曲使腹肌松弛。手放在腹部，以感觉腹部的隆起程度。用鼻子缓慢吸气时，腹部鼓起，腹部的手可有向上抬起的感觉。呼气时，缩唇缓慢呼气，腹部凹陷，腹部的手有下降感。呼与吸时间之比为（2~3）∶1，呼吸频率为8~10次/min，每次3~5min，每天锻炼3~4次。
进行数次深而缓慢的腹式呼吸后，深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，进行2~3次短促而有力的咳嗽，张口咳出痰液。咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
手术前一天在病区内进行术前准备工作，包括皮试、术前指导、麻醉科会诊、备血、手术标识描记等。
回病房后，患者取低半卧位（床头摇高30°~45°），以利于呼吸和引流。6h后可摇高床头，坐起。白天尽量摇高床头，坐着休息，避免长时间平卧，以预防肺部感染等并发症。
术后早期活动可以促进患者肠道功能的恢复，预防肌肉萎缩及下肢静脉血栓的发生，有利于康复。
床上锻炼的具体方法如下。
（1）握拳：双手用力握拳3~5s，双手张开，放松2~3s,8~10次/组，3~4组/d。
（2）直腿抬高：下肢伸直，抬起来大约45°，维持3~5s后放下来，8~10次/组，3~4组/d。
（3）踝泵运动（图4-1）：脚背向上翘起，感觉到大腿用力，维持3~5s后放松2~3s，重复8~10次为1组，3~4组/d。以踝关节为中心，做跖屈、内翻、背伸、外翻的360°的“旋转”运动。
图4-1 踝泵运动
术后早期下床活动有利于肺功能康复及舒适度提升，促进全身状况改善；可降低患者肺部感染发生率，减少术后肺部并发症；促进血液和代谢循环，减少静脉血栓等情况发生。
术后血压、呼吸、脉搏等平稳，病情无特殊变化的患者，可在手术次日下床活动。可先进行床边站立及踏步训练，由家属帮助患者坐在床边，然后缓慢扶起站立，进行原地踏步训练，训练计划应循序渐进、量力而行。活动期间，应妥善保护引流管，避免引流管脱出。起身下床时遵守“三部曲”，即平躺30s，坐起30s，站立30s，再行走。在下床活动时要注意保暖，避免着凉，防止肺部并发症的发生。活动过程中出现胸闷、气促、头晕、心动过速、心悸、出汗、脸色苍白等情况时，立即停止活动。
术后6h即可坐起，遵医嘱进行雾化吸入、咳嗽及深呼吸。日间最好每2~3h进行1次有效咳嗽，以促进痰液排出及肺复张，防止肺不张的发生。
叩肺可以通过胸壁震动气道，使附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过体位引流，使分泌物到达细支气管，通过咳嗽将痰排出体外。故术后家属应对患者进行叩肺，以促进患者痰液排出及肺复张，建议先进行雾化吸入治疗，稀释痰液后再进行叩肺，可以使痰液更容易被咳出，效果比较好。咳嗽时，可用手按压手术伤口处，以减轻震动引起的疼痛。建议夜间仍以休息为主，可在睡前进行叩肺及有效咳嗽。
（1）叩肺方法：患者坐起，单层衣服（或单层薄布）覆盖于胸背部，家属将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠食指（图4-2）。
图4-2 空心掌
利用手腕力量（图4-3）从肺底自下而上、由外而内迅速而有节奏地叩击背部。每侧叩击1~3min，每分钟叩击120~180次（叩击时发出空而深的叩击音则手法正确）。叩击力量应适中，以患者不感到疼痛为宜。嘱患者边叩击，边咳嗽。
图4-3 利用手腕力量
（2）叩击时间：雾化后效果更佳，避免在血压、呼吸、脉搏等指标不稳定时或进食前后进行叩击。
（3）禁止叩击的部位：避免在脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处，肾区、肝区、脾区、女性乳房、赤裸的皮肤上叩击。
术后卧床期间，每2h翻身1次，保持床单位清洁、干燥，防止压红、压破皮肤。
最常见的是右颈内静脉置管，偶尔也会在右锁骨下或腹股沟处深进行深静脉置管。深静脉置管（图4-4）是在术中用于静脉补液及静脉麻醉的，术后带入病房用于静脉输液。置管期间，避免牵拉，防止深静脉置管被拉出。敷贴翘起时，需要及时通知护士。
图4-4 颈内静脉置管
胸腔闭式引流管是胸腔镜术后最常见的留置管路。置管期间应保持导管固定、通畅，不要自行挤压、扭曲引流管；在床上活动时，避免牵拉，防止引流管扭曲移位或脱落。
（1）放置胸管目的：
放置胸管的目的是引流胸膜腔内的气体和液体，加快肺复张，观察病情变化。
（2）胸管留置期间注意事项
①胸瓶应位于胸部以下60~100cm，不可倒转；胸瓶放置在地上时，需将胸瓶支架打开（图4-5），防止踢倒；万一胸瓶倾倒，立即反折胸管，告知医护人员。
图4-5 胸瓶支架打开状态
②如果要将胸瓶提起高于床沿，需请告知护士来操作（需用钳子将管子夹住）。
③妥善放置胸管，防止管子受压、打折、扭曲、牵拉。
④站立时，胸腔引流瓶位置勿高于膝盖以上。若坐轮椅活动时，应将胸腔引流瓶置于两脚间固定，避免倾倒（图4-6）。
图4-6 胸瓶放置
（3）意外拔管的处理：
①胸管不慎滑出胸腔时，患者应立即屏气，捏紧引流管口周围皮肤，防止空气进入胸膜腔，同时迅速呼叫医护人员。
②胸管从接口处脱开时，应立即反折引流管（图4-7），并捏紧，防止空气进入胸膜腔，然后呼叫医护人员。
图4-7 反折引流管
（4）胸管拔管：
①拔管指征：医生会根据引流液的量、性质、是否漏气及其他全身情况来决定拔管的时机，胸片显示肺复张后可拔管。
②拔管时的配合：在拔管时，需要患者配合。医生会告诉患者深吸气后屏气，同时医生会在患者屏气的时候快速将管子拔出，之后就可以正常呼吸了。深吸气后屏气然后拔管的目的：正常胸腔为负压，在深吸气末，由于气体进入胸腔，使得胸腔内负压消失，胸腔内压力与大气压相等，此时拔管，可以防止气体从胸管置管口漏入胸腔，从而预防气胸的发生。
③拔管后注意事项：注意患者有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗液、出血、皮下气肿等情况。如有胸闷、气急等不适，及时呼叫医护人员。
三腔喂养管（图4-8）有三个腔道，三个腔道分别为喂养腔、吸引腔、压力调节腔。喂养腔末端可至空肠，用于肠内营养液喂养；吸引腔末端可至胃，用于胃部减压；压力调节腔末端可至胃，用于胃部减压时的压力控制。
图4-8 三腔喂养管
部分食管癌术后患者未放置三腔喂养管，而采用胃管+空肠造口管的方式进行置管。其目的与三腔喂养管基本相同，胃管进行胃部吸引，起到减压、减少食道伤口刺激的作用；空肠管进行肠内营养，以保证患者充足的营养补充。
胸腔引流液如发现有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应及时通知医护人员。置管期间，均需要保持导管通畅、妥善固定，防止滑脱、移动、扭曲，防止因牵拉等意外因素而引起意外滑脱。如固定的敷贴、胶布有松脱，应及时通知医护人员更换。
三腔喂养管、胃管固定方式见图4-9。
粗胸管固定方式见图4-10，细胸管固定方式见图4-11。
图4-9 三腔喂养管、胃管的固定方式
图4-10 粗胸管固定方式
图4-11 细胸管固定方式
食管缺少浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后患者应严格禁食和禁水，未经医护人员同意不能经口进行任何东西包括水，以减少食物对食管吻合口的刺激。术后第2天肠蠕动恢复后，可经三腔喂养管喂养腔或空肠造口管滴入肠内营养液；一般手术后第7天，如患者病情无特殊变化，可经口进食肠内营养液，可逐日增量。术后第10~12天，改无渣、半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。
（1）食管癌术后患者进行肠内营养，可给予患者充分的营养支持，人体所需各类营养物质均可通过患者的门静脉吸收，使营养物质直接进入肝脏，促进肝脏对人体所需蛋白质的合成。
（2）通过食物刺激胃肠道，可激活消化系统，促进胃肠蠕动及黏膜生长，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症的发生。肠内营养还可以维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道屏障功能，从而防止细菌异位，明显减少肠源性感染的发生。
（3）肠内营养比肠外营养更安全、经济，肠内营养能有效降低吻合口瘘的发生率。
（1）营养液的浓度应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到快，数量由少到多，不足部分由静脉适当补充。开始输注速度宜慢（40~60mL/h），每日500~1000mL，之后每日递增，3~4d内逐渐增加输注速度至100~150mL/h，达到1日所需总量2000mL，每日最大量不超过2500mL。
（2）给予肠内营养时，患者取半卧位为佳，或将床头抬高30°~45°，翻身时动作要缓慢，侧卧以25°~45°为宜，输注完后维持30~60min，防止体位过时，营养液反流至吻合口，影响吻合口愈合。
（3）肠内营养液采用加温器靠近管道近端加温，保持营养液输入温度为37~40℃。若营养液温度过低，则可刺激肠蠕动加快，导致腹泻；若温度过高，则可烫伤肠黏膜。
（4）营养液开启后立即使用，如暂不输注，需置于4℃冰箱内保存，并在24h内使用。
（5）肠内营养期间，患者可能会出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状，以腹泻、腹胀多见。若出现腹痛、腹泻的症状，应及时告知医护人员，可以减慢滴速或暂停滴入，一般2~4h后可缓解。患者术后肠道功能减弱，蠕动减慢，营养液输注过多或过快，可导致腹胀，此时应可减慢输注速度，腹胀程度较轻者可进行腹部循环按摩，严重者则应暂停营养液的滴注。
患者自控镇痛根据设定的流量会自动持续给药48h。患者感觉疼痛时，可在给药按钮上按压一下，就会有一定额外剂量的止痛药快速进入体内。为了避免药物过量使用，PCA有一个安全保护机制，15min内多次按压仅有1次有效（图4-12）。
图4-12 PCA
PCA的不良反应有恶心呕吐、抑制肠蠕动、尿潴留等。恶心明显时，可暂时关闭PCA，待恶心好转后再开放PCA。发生呕吐时，将患者头偏向一侧，防止误吸引起窒息。尿潴留是镇痛药物抑制了神经系统的反射作用，干扰了生理性排尿功能而引起。如果患者不习惯在床上解小便，出现排尿困难等现象，可采取下腹部按摩、热敷、听流水声等措施，如效果不佳，则需留置导尿管。麻醉手术后镇痛药物，导致患者胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，便意迟钝，患者易产生腹胀、便秘。发生腹胀、便秘时，宜进食易消化的半流质饮食。
禁食期间，注意口腔卫生，进行口腔护理，2次/d，病情允许后，可改为早晚刷牙。口腔护理或刷牙后，均建议患者加用漱口液漱口，以保证口腔及咽喉部清洁。
吻合口瘘是食管癌手术后最严重的并发症。吻合口瘘的临床表现为呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞升高，甚至败血症。处理措施主要为引流、抗炎及营养支持。一般要持续肠内营养同时忌经口进食6周左右。
术后3周无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，避免进食生、冷、硬食物。进食期间，观察有无呛咳、吞咽困难、腹胀腹痛、体温升高等不良反应。进食后2h避免平躺，睡眠时将床头抬高，以免胃食道逆流引起呕吐。严禁进食硬质的药片或带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等，以防晚期吻合口瘘。实施结肠代食管的患者，因结肠段逆行蠕动，口腔常留粪味，半年后可获改善。
手术切口1~3d换药1次。建议天气炎热时每天一换，秋冬季可2~3d一换，如伤口敷料有明显渗血、渗液时，建议立即更换。
术后10~12d及胸腔引流管拔除后10~12d拆线，术后1个月复查。术后患者会有咳嗽，属正常现象，由气道高反应引起。每个人气道黏膜修复能力不一样，咳嗽时间也不一样。如出现肩背部疼痛、乏力、体重减轻、咳嗽加重或咯血等症状，及时就医。若术后3~4周再次出现吞咽困难，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。
需进行放射治疗或化学治疗的患者，出院后来院进行放化疗。
（1）王安素，李玉，张莉，等．胸腔镜肺叶切除患者快速康复的影响因素探讨（J）．中国实用护理杂志，2016,32（13）:965-969.
（2）中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016版）（J）．中华消化外科杂志，2016,15（6）:527-533.
（3）程瑛卓．快速康复护理理念在心外科手术中的运用（J）．健康前沿，2016,8:64.
（4）杨晓代．食管癌术后经鼻十二指肠营养管行肠内营养支持的临床护理（J）．心理医生，2017,23（19）:313-314.
（邵琴燕）