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患者张某，男，55岁，体检发现右肺结节1周。CT示：右肺上叶磨玻璃样结节。今为求进一步治疗，门诊拟“右肺结节”收住入院。入院时无胸闷气促、咳嗽咳痰等不适。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，有吸烟史30年，每天20支，已戒2天，无饮酒史，无过敏史及家族遗传史。
完善术前各项检查及相关宣教后，患者在全麻下行“胸腔镜下左肺上叶切除+淋巴结清扫术”。全麻清醒后转回胸外科，患者神志清，带回上下胸腔闭式引流管（简称胸管）、深静脉置管、留置导尿各1根，以及患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）。右侧颈内静脉置管1根，置管深度13cm。左侧上下胸管引流均通畅，上胸管接胸瓶，置入胸腔13cm，水柱波动存在，咳嗽时有气泡逸出；下胸管接引流袋，置入胸腔13cm，固定好，上下胸管均引流出血性液体。遵医嘱予以Ⅰ级护理、禁食、鼻导管吸氧3L/min、心电监护、监测血氧饱和度，并予以抗炎、止血、补液等对症治疗，PCA 2mL/h维持，以及酮咯酸氨丁三醇针静脉滴注联合止痛治疗。无恶心、头晕，留置导尿通畅，尿色清。心电监护示：心律齐。压疮评分为17分，存在高危压疮风险，加强翻身；Barthel评分为25分，为重度依赖；DVT评分为15分，为高风险。通知医生，协助做好生活护理；鼓励其多做踝泵运动，穿弹力袜，以预防深静脉血栓的发生。术中冰冻病理报告示：左肺上叶浸润性腺癌。术后诊断：左肺癌。术后第1天，患者咳嗽时左上胸管接胸瓶内即有气泡逸出，左胸部有少量皮下气肿可触及；术后第3天，患者咳嗽时左上胸管偶有气泡逸出，左胸部皮下气肿已吸收；术后第4天，患者咳嗽时左上胸瓶内未见气泡逸出。
肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌，是临床上较为常见的一种呼吸系统恶性肿瘤，主要表现为咳嗽、咯血、呼吸困难等。近年来，由于生活方式以及生活环境的变化，该病的发病率呈逐年上升趋势，且死亡率较高，对患者的身体健康及生命安全具有较大的威胁。肺癌发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女之比约（3~5）∶1。但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。
肺癌的病因尚不完全明确，现认为与下列因素有关。
目前认为，吸烟是肺癌的最重要的高危因素。烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53、FHIT基因等）失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。
约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。现已证明，以下9种职业环境致癌物可增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、石棉、砷、铬化合物、二氯甲醚、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质，也会增加肺癌的发病率。空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。
肺是对放射线较为敏感的器官。电离辐射导致肺癌的最初证据来自施尼贝格·若阿基莫夫矿山的资料，该矿内空气中氡及其子体浓度高，诱发的多是支气管的小细胞癌。
免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染、基因突变等，也可能对肺癌的发生产生影响。
肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤的发生部位、病理类型、有无转移、有无并发症，以及患者的反应和对疾病的耐受程度。
肺癌早期患者可出现刺激性咳嗽、血性痰，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；胸闷、气促、胸痛、发热、哮鸣等症状。
肺癌晚期患者，除食欲减退、体重减轻、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时的征象，如同侧膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉综合征、胸膜腔积液、吞咽困难、持续性剧烈胸痛等。
少数患者可出现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。
肺癌的治疗包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、中医药治疗及免疫治疗，其中手术治疗是肺癌的首选治疗方法，也是唯一能治愈肺癌的方法。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
肺癌手术后，患者肺功能损伤大，患者多有焦虑、恐惧和抑郁等心理应激反应，表现为忐忑不安、紧张焦虑，甚至失眠等。对于出现上述症状的患者，护士应予以重视。在患者入院后，护士热情接待，安慰患者，客观地向患者讲解治疗方案，介绍麻醉方法和手术医生的情况及手术成功的病例，稳定其情绪，使患者对手术治疗有正确的认识，增强患者的信心，努力配合医院治疗。
1．向患者说明戒烟、戒酒的必要性；术前进行呼吸功能锻炼，训练正确的咳嗽咳痰方法，以增加患者的肺活量，预防术后肺不张或肺部感染。术前加强营养，增强体质。
2．完善各项检查，行CT检查以确定病变部位，检查肺功能，测定血气分析；有合并症者，给予对症治疗，以改善患者全身营养状况。
3．嘱患者术前一晚进半流质食物，术前12h禁食，术前6h禁水。对失眠者，遵医嘱给予镇静安眠类药物。术晨测量患者生命体征、留置导尿管，术前30min遵医嘱应用抗生素。
术前评估的目的在于确定患者能否耐受手术和麻醉。术前评估的内容包括患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查的结果，以及患者各器官功能的全面评估，重点评估呼吸功能和循环系统。
术前教会患者腹式深呼吸、有效咳嗽咳痰、踝泵运动。腹式深呼吸和有效的咳嗽咳痰可以改善患者的肺功能，增加呼吸肌力，有利于术后排痰，促进肺扩张，缩短胸管留置时间，减少术后并发症。踝泵运动可以促进下肢血液循环和淋巴回流，从而预防深静脉血栓。
吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者取坐位，双脚着地，身体稍前倾，也可取半卧位，两膝轻轻弯曲使腹肌松弛。手放在腹部，以感觉腹部隆起的程度。用鼻子缓慢吸气时，腹部鼓起，使放在腹部的手有向上抬起的感觉。呼气时，缩唇慢呼气，腹部凹陷，放在腹部的手有下降感（图3-1）。呼与吸时间之比为（2~3）∶1，呼吸频率为8~10次/min，每次锻炼3~5min，每天锻炼3~4次。
进行数次深而缓慢的腹式呼吸后，深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，进行2~3次短促而有力的咳嗽，张口咳出痰液。咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
第一种适合老年体弱或无力的患者：取自觉舒适角度，即以踝泵训练时，每一个动作都不觉费力为准。踝关节跖屈约30°，背屈约20°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝关节环绕动作10s，连续练习5~10min，如此为一组。平卧静息30min后，可继续以上运动，每天坚持做5组或以上。
第二种适合普通患者：即踝泵训练时，每一个动作尽最大力量完成。踝关节跖屈40°~50°，背屈20°~30°，跖屈10s后再背屈10s，再做踝关节环绕动作10s，连续练习10min后，如此为一组（图3-1）。平卧静息30min后，可继续以上运动，每天坚持做5组或以上。
图3-1 踝泵运动
回病房后，患者取低半卧位（床头摇高30°~45°），以利于呼吸和引流。6h后，可摇高床头，坐起。白天尽量摇高床头，坐着休息，避免长时间平卧，预防肺部感染等并发症。对于一侧全肺切除的患者，应禁止全侧卧位，可以采用1/4侧卧位或半坐卧位，防止纵隔移位，压迫健侧肺而导致呼吸、循环功能障碍。
术后需严密监测患者的心电图，定期测量患者的体温，观察心律、心率、血压等状况；还需严格控制患者的液体出入量，尽量避免因输液过快等造成静脉血栓。
密切观察患者的呼吸频率、幅度、节律，观察是否出现呼吸困难、发绀等状况。若出现上述状况，需及时予以吸氧处理，氧浓度控制在30％~40％，并根据患者的血气分析结果调整吸氧的时间及浓度。
1．握拳：双手用力握拳3~5s，双手张开，放松2~3s，如此8~10次为1组，3~4组/d。
2．直腿抬高：下肢伸直，抬起来约呈45°，保持3~5s后放下来，如此8~10次为1组，3~4组/d。
3．下床活动：术后血压、呼吸、脉搏等平稳，病情无特殊变化时，患者可在手术次日下床活动。可先进行床边站立及踏步训练，由家属协助患者坐在床边，然后缓慢扶起站立，进行原地踏步训练。训练时应循序渐进、量力而行。下床活动期间，应妥善保护引流管，避免引流管脱出。起身下床时，遵守“三部曲”：即平躺30s，坐起30s，站立30s后再行走。在下床活动时，要注意保暖，避免着凉，防止发生肺部并发症。活动过程中，若出现胸闷、气促、头晕、心动过速、心悸、出汗、脸色苍白等情况时，应立即停止活动。
术后患者分泌物增多，容易造成痰液淤积。因此，医护人员需要告知患者采取舒适体位，以便痰液咳出。适当给予拍背，帮助患者排痰，避免患者痰液无法排出而造成窒息，必要时可采用挤压震颤胸部排痰的方法或者鼻导管或纤维支气管镜吸痰方法进行吸痰处理。
图3-2 空心掌
1．叩肺方法：患者坐起，单层衣服（或单层薄布）覆盖于胸背部，家属取空心掌，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠食指（图3-3）。
利用手腕力量从肺底自下而上、由外而内迅速而有节奏地叩击背部。每侧叩击1~3min，每分钟叩击120~180次（叩击时发出空而深的叩击音则手法正确）。叩击力量应适中，以患者不感到疼痛为宜。嘱患者边叩击，边咳嗽。
2．叩击时间：在雾化后进行叩击效果更佳，避免在血压、呼吸、脉搏等指标不稳定时或进食前后进行叩击。
3．禁止叩击的部位：禁止在脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处，肾区、肝区、脾区、女性乳房以及直接在赤裸的皮肤上叩击。
主要为深静脉导管及胸腔引流管的护理。
肺癌切除术后，最常见的置管位置是右侧颈内深静脉，其次为右侧锁骨下或腹股沟处深静脉。深静脉导管是在术中用于静脉补液及静脉麻醉的，术后带入病房用于静脉输液。置管期间，避免牵拉深静脉导管，防止拉出，敷贴通常1周更换1次。在更换后，可以用记号笔在敷贴上写明更换时间，方便查看。若出现敷贴翘起，需要通知护士及时更换。临床上常用以下2种方法（图3-3）固定导管，再用胶布加以固定。
图3-3 2种深静脉导管固定方法
临床进行胸腔镜手术后，通常会在患者体内安放胸腔闭式引流管，目的是引流胸膜腔内的积气和血液；重建胸膜腔负压，促进肺复张。目前，临床上常用的胸腔闭式引流装置有以下3种：单胸瓶、三胸瓶、引流袋（图3-4）。
图3-4 胸腔闭式引流装置
（1）当患者在使用胸腔闭式引流管时，应保持管道的密闭性。同时，在使用之前应检查引流瓶是否有破损，引流管连接处是否有脱落等情况，确保水封瓶的长玻璃管没入水中3~4cm并保持直立状态。
（2）严格遵守无菌原则，保持引流装置的无菌和胸壁引流口处敷料的清洁、干燥。若发现切口部位有渗液，及时告知其主治医师，并采取相应的处理措施。引流瓶的液面应该低于引流管口平面60~100cm，防止瓶内液体逆流进入胸膜腔。
（3）在进行护理过程中，应该注意保持引流管通畅，并观察水封瓶中的长玻璃管水柱波动的情况。一般正常情况下，水柱波动的范围为4~6cm。若波动不明显，可以让患者进行深呼吸或咳嗽后再进行后期观察。若出现引流不畅，可以挤压引流管（图3-5）或使用负压抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅。
图3-5 胸管挤压手法
（4）护理人员定期观察引流液的量、颜色和性质。早期引流液通常为鲜红色，之后会转为暗红色，最后会逐渐转变为淡红或者是浅黄。
（5）患者在住院期间离床活动或进行特殊检查时，护理人员要保证引流管的安全和通畅。使用止血钳将引流管双向夹闭，避免空气进入；在放松止血钳前，先将引流瓶放置于低于患者胸壁引流口平面的位置。在整个活动过程中，护理人员要妥善固定引流管，防止引流管从胸腔滑脱，必要时可使用平车搬运患者做特殊检查。
（6）站立时，胸腔引流瓶位置勿高于膝盖以上。若患者坐轮椅活动，可将胸腔引流瓶置于两脚间固定，避免倾倒（图3-6）。
图3-6 胸瓶放置位置
（7）全肺切除术后，胸导管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，以减轻或纠正明显的纵隔移位。注意观察患者气管的位置，气管位置居中或偏向患侧的患者，应夹闭胸导管，偏向健侧的则应开放胸管。每次引流量一般不超200mL，引流速度宜慢，开放胸管时，应有医护人员在场。
（1）拔管指征：医生会根据患者引流液的量、性质、是否漏气及其他全身情况来决定拔管的时机，胸片显示肺复张后可拔管。
（2）在拔管时，需要患者的配合。患者深吸气后屏气，医生在患者屏气时快速将导管拔出，之后患者即可正常呼吸。在深吸气末，气体进入胸腔，胸腔内负压消失，胸腔内压力与大气压相等，此时拔管，可以防止气体从胸管置管口漏入胸腔，导致气胸。
（3）拔管后注意事项：注意患者有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗液、出血、皮下气肿等情况。如有胸闷、气急等不适，应及时呼叫医护人员。
（1）根据引流管气体排出情况，漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ~Ⅱ度漏气在2~5d后即可自愈；Ⅲ度漏气可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，一般5~7d后自愈；若有大的支气管瘘或残端瘘，会出现持续的Ⅲ度漏气现象及出血或感染征象，需另行处理。
（2）异常水柱波动的观察：水柱与水平面静止不动，提示水柱上的管腔有漏气，使胸膜腔与大气相通或胸管打折、受压现象；水柱在水平面上静止不动，多提示肺复张，胸腔内负压已建立；水柱在水平面下静止不动，提示胸腔内正压，有气胸；水柱波动过大，（超过6~10cmH 2 O），提示肺不张或胸膜残腔大；深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示有气胸或胸膜残腔内积气多。
（3）意外拔管：①胸管不慎滑出胸腔时，嘱患者立即屏气，捏紧引流管口周围皮肤，防止空气进入胸膜腔，同时迅速呼叫医护人员。②胸管从接口处脱开时，应立即反折引流管，并捏紧（图3-7），防止空气进入胸膜腔，然后呼叫医护人员。为了预防意外拔管，临床上改善了固定导管的方法（图3-8），目前常用的粗胸管及艾贝尔导管的固定方法。
图3-7 胸管反折
图3-8 粗胸管及艾贝尔导管的固定方法
术后患者会出现不同程度的疼痛，对于可耐受的疼痛，可通过冷敷、按摩、言语暗示、转移注意力等方式缓解患者的疼痛；对于不可耐受的疼痛，可根据医嘱给予PCA镇痛（图1-10）或者给予药物镇痛，以缓解患者的痛苦。
图1-10 PCA
PCA：根据设定的流量会自动持续给药48h。在患者感觉疼痛时，可在给药按钮上按压一下，就会有一定额外剂量的止痛药快速进入体内。为了避免药物过量使用，PCA有一个安全保护机制，15min内多次按压仅有1次有效。
PCA的不良反应有恶心呕吐、抑制肠蠕动、尿潴留等。恶心明显时，可暂时关闭PCA，待恶心好转后再开放PCA。发生呕吐时，将患者头偏向一侧，防止误吸引起窒息。尿潴留是镇痛药物抑制了神经系统的反射作用，干扰了生理性排尿功能而引起。如果患者不习惯在床上解小便，出现排尿困难等现象，可采取下腹部按摩、热敷、听流水声等措施，如效果不佳，则需留置导尿管。麻醉手术后镇痛药物导致患者胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，便意迟钝，患者易产生腹胀、便秘。发生腹胀、便秘时，宜进食易消化的半流质饮食。
肺癌术后也会出现一些并发症，如术后胸腔出血、心律失常、肺部感染、支气管胸膜瘘、心力衰竭、肺不张等，如发现异常，应及时汇报医生做相应处理。
胸腔出血常见部位为肺组织切除部位和胸廓切口处的肋间血管，可能与凝血功能障碍有关。如手术后每小时血性引流液在200mL以上并持续3h，提示胸腔有活动性出血，应静脉给予输血、晶体液、胶体液等纠正低血容量，并做好再次开胸手术止血的准备。预防出血的关键在于术前积极纠正凝血功能障碍。因其他疾病口服抗凝及抗血小板聚集药物的患者，应停服药物且停服时间达到要求，并于术前复查凝血指标，术中止血彻底，并尽量保存肺组织，减少术后胸膜残腔。
心律失常为肺癌术后最常见的并发症。有学者报道，肺癌患者术后发生包括窦性心动过速在内的心律失常概率高达50%~70%。术后不包括窦性心动过速的心律失常发生率为4.71%，其类型包括心房纤颤、房性/室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、室性心动过速。以心房纤颤多见，其次是房性期前收缩。术后心律失常的发生可能与高龄、麻醉、术中牵拉肺门、直接刺激心脏大血管、心包内处理血管、术后疼痛、胸腔积液、术后低钾、酸中毒等因素有关。另外，心律失常的发生率与手术范围的大小关系密切。全肺切除患者术后心律失常的发生率明显高于肺叶切除患者，因全肺切除时需解剖纵隔，从而增加了迷走神经的张力。如果心律失常影响患者血流动力学的稳定，应视为紧急治疗的指征。
心律失常的治疗原则：在消除病因的同时，纠正节律和传导紊乱，更应纠正血流动力学紊乱，从而维持血压，确保心肌供氧。
心律失常的主要预防措施：①术前积极治疗心肺等慢性疾病。有心脏疾病的患者，术前要应用心肌保护药物。术前对心电图异常者，采取积极的治疗可明显降低术后心律失常的发生率；合并肺部疾病的患者，可应用有效抗生素、支气管扩张药物等，尽可能去除感染。②手术操作应仔细、轻柔，尽量减少对心肺的牵拉及挤压，术毕吸净气管中的分泌物，防止肺炎、肺不张等并发症的发生。③术后送ICU，应用镇痛剂，定时帮助患者咳嗽、翻身、拍背排痰，行雾化吸入，保持呼吸道通畅，以减少肺部并发症的发生。适当应用心肌保护药物，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。对于全肺切除患者，应控制输液速度及输液量；对于有胸腔积液的患者，应及时穿刺引流；年老体弱者翻身活动时，动作要轻柔、适度，以防发生纵隔摆动，导致心室颤动。
肺部感染的发生与肺、支气管内分泌物积聚、术后机体抵抗力低下有关。一旦确诊，应根据痰细菌培养结果选用敏感抗生素，必要时可用抗生素结合祛痰药物进行气管内雾化吸入治疗，以利于排痰；必要时，可采取气管镜吸痰、气管切开等手段。
临床上2/3的支气管胸膜瘘病例见于肺切除手术后，其发生时间最常见于手术后1~2周。早期研究认为，支气管胸膜瘘的发生与支气管残端感染有关。随着抗生素的广泛应用，感染引起的支气管胸膜瘘发生率已大幅下降，感染已不再是支气管胸膜瘘的首要原因。目前多数学者认为，其发生与全身营养不良、低蛋白血症、糖尿病、术前化疗、全身感染（菌血症）、长期应用激素、机械通气等全身因素和病变残留（肿瘤、结核）、残端血供破坏、胸液长期浸泡残端、局部放疗等局部因素有关，特别是与手术中支气管残端的处理技术有明显关系。有学者认为，手术后1~2d内发生的支气管胸膜瘘可能与关闭支气管残端的技术不良有关；术后晚期支气管胸膜瘘常在术后8~10d发生，其原因可能为没有用有生机的组织包埋、覆盖支气管残端或胸腔内的胸液发生感染以及支气管残端缝线处的脓肿破裂。对于支气管胸膜瘘的预防，术前要确保患者戒烟，加强肺功能锻炼。术中酌情行支气管残端冰冻病理，检查确保残端无瘤。支气管残端勿保留过长，并尽可能保留残端血供，清除隆突下淋巴结时应注意不损伤支气管动脉。残端缝合要可靠，保证残端可耐受术后患者咳嗽时产生的气管内高压。残端缝闭后要用纵隔胸膜、肋间肌包埋等。
1．指导患者出院回家后数周内，坚持进行腹式深呼吸和有效咳嗽，以促进肺膨胀。出院后半年不得从事重体力活动。
2．保持良好的口腔卫生，如有口腔疾病应及时治疗。注意环境空气新鲜，避免出入公共场所或接触有上呼吸道感染者。避免在布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境中居住或工作。
3．对需进行放射治疗和化学治疗的患者，指导其坚持完成放射治疗和化学治疗的疗程，告知注意事项以提高疗效，并嘱其定期返院复查。
4．若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状或有进行性倦怠情形，应返院复诊。
5．保持良好的营养状况，注意每日保证充分的休息与活动。
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（鲍梦婷）