第一章
健康的隐藏因素

你是我的另一个我。我若加害于你，就是加害于我自己；

我若爱你、尊重你，就是爱我自己、尊重我自己。

——路易斯·瓦尔迪兹

让我们从一个故事开始。这是关于贝拉和黛西这两个病人的故事，说明了健康和不健康并不总是像通常看起来的那样。

从贝拉的医疗记录来看，她的病情显然很严重。71岁时，她被诊断出患有胰腺癌，这是一种极具侵略性的疾病，通常会导致体重下降和黄疸。在医生下诊断的时候，贝拉很惊讶地听到她病得这么重。她进行了3年的治疗，尽管她经历了漫长的手术、化疗和放疗，73岁的她看上去却容光焕发，出奇年轻。贝拉去看医生的时候总是穿着运动鞋。每到星期六，她就经常在院子里照顾她的金盏花、去上美术课，或者和她的儿子散步。化疗结束后，她很高兴能邀请邻居带着两个年幼的女儿来家里吃新鲜出炉的巧克力燕麦曲奇。她把这种曲奇称为“牛仔曲奇”，这是她的拿手好菜。她现在最大的抱怨是她的一种药使她更容易被晒伤。

与贝拉不同的是，黛西的体检报告上显得非常“干净”。她所有的血液检查、成像和心脏检查都很正常。虽然黛西的年龄只有贝拉的一半，但43岁的她看上去很憔悴，行动也比贝拉迟缓得多。她走路很慢，而且每当她坐下的时候，她都要叹口气。每次就诊时，她都说自己感觉“雾蒙蒙的”，一直都很疲惫。她没有足够的精力出门或去看望她最喜欢的表姐维奥拉，她的表姐最近搬到了宾夕法尼亚州。黛西会出现各种各样原因不明的疼痛，她当律师助理的工作已经被耽误了很多天，因此她再也没有假期或病假了。“我就是觉得不舒服，你确定我的身体没查出什么问题吗？”

在西方医学中，生病和健康通常是黑白分明的，或者是相互排斥的。生物医学模型是20世纪占主导地位的观点，这种模型认为生理因素是人类健康的唯一解释。医生告诉贝拉，虽然她感觉很好，但实验室的化验结果在她身体里发现了可疑的东西，所以她病了，需要治疗。与此同时，医生没有在感到不舒服的黛西体检报告里发现任何不正常的指标，所以确信她一切都好。也许医生会告诉她一切只是她的幻觉，并让她回家。这两个病人离开医院时都很困惑。

在我研究医学上无法解释的症状期间，我见过一些病人，他们表面上很好，但感觉不舒服，或者担心自己病到无法正常生活的程度。许多病人为了寻找答案而去看医生。一个人的感受与医生的发现之间的不匹配令人困惑。这是我和亚瑟·巴斯基在我们的电话中讨论的奇怪的现象。一个人怎么会在生病的时候感觉良好，而另一个人却在身体健康时感觉不适？有没有一种理论可以解释这两种情况？

罗切斯特大学医学院一位名叫乔治·恩格尔的内科医生给出了一个大胆的解释。1977年4月8日，著名的《科学》杂志出版了恩格尔的一篇论文，这篇文章质疑了美国医学界普遍持有的观点，即生物学本身就能解释人类疾病。恩格尔博士认为，医学正在沿着狭隘的目标前进，即寻找与人类生活的广泛背景相脱离的疾病的生理标记。他警告说，根深蒂固的生物医学模型是该领域的“严重缺陷”，不足以解释人类健康。不完全的真理被当成了危险的教条。

作为一名医生，疾病和健康之间的灰色地带让恩格尔感到困惑。他认为，对灰色地带的解释可能需要更仔细地检查“病人及其作为一个人的特性”。简而言之，恩格尔认为，要找到贝拉和黛西这样的病人之间的差异，需要我们用比任何医疗仪器都要宽得多的“镜头”来审视他们的生活。

在一般系统理论、医学以外的一些领域以及约翰霍普金斯大学阿道夫·迈耶博士的影响下，恩格尔提出了一个更广泛、更具包容性的健康概念，此概念将病人的生活纳入了考虑范围。它将生物医学和行为健康统一为一个完整的模型。恩格尔把他的新理论称为生物-心理-社会模型。虽然这个模型的名字很拗口，但它的概念很简单。其思想是社会环境是一个人要保持健康不可忽视的必要条件。

生物-心理-社会模型系统地组织各个健康层次。没有任何东西是孤立存在的：每一层同时是一个整体和一部分。一个方面的转变会影响其他方面的变化。最里面的部分包括组成一个人的分子、细胞器、细胞、组织、器官和神经系统。这就是生物医学模型和卫生保健系统的边界。恩格尔博士发现，虽然绝大多数的医疗实践都只关注身体内部，但健康的影响因素却远远超出了身体层面。

单看个体生物学就提供了一个不完整的图景，这使得贝拉和黛西的案例令人费解。为什么“生病”的贝拉状态这么好，而“健康”的黛西状态这么差？如果你把模型展开来看，贝拉和黛西的例子就更有意义了。当我们考虑到恩格尔博士外圈的因素，超过“个体”范畴的圈，我们开始看到贝拉和黛西的情况和他们的健康的严重差异。这让我想起了迪士尼乐园那座闹鬼的宅邸里的一幅富有弹性的肖像画，你最初只会在墙上看到一幅画，画上是一位可爱的年轻女子，她有着田园诗般的微笑，手里拿着一把阳伞，伞伸展开来，我们继续看，却看到她站在一条钢索上，下方有一条张开大嘴的鳄鱼。

恩格尔认为，健康不仅仅局限于身体，他的模型从个体向外延伸，包含了关系、家庭、社区、文化、社会国家和生物圈。外层包含了心理和社会因素，而当我和我的大多数同事与病人一起“隔绝”在医疗中心的时候，我们甚至认为这些因素是无关紧要的或者是具有侵入性的。

通过完整的模型，我们可以看到贝拉的幸福感是与和儿子一起散步、良好的社区关系以及兴趣爱好联系在一起的，而黛西身体状况欠佳则与她的孤独、对她表姐的想念以及工作投入不够有关。

恩格尔博士在罗彻斯特大学医学院查房时经常戴着红色领结，他实践了自己所宣扬的理论。认识他的人说，他不仅关心病人的身体状况，还会留意病人生活中的一些细节，比如病人是否在病房里挂了全家福照片或者是否有人来探望。他是那种值得信任的医生，看到他，你会感到放心，并欢迎他带着生病的家人走进病房。他会坐下来和病人交谈，不仅谈关于治疗的问题，而且会关心病人的日常生活。他建立了一个大型咨询服务系统来满足病人的整体需求，兼顾了心理和社会因素。

恩格尔博士于85岁时去世，当时我刚开始在罗切斯特接受大学医学培训，但他花时间了解病人的习惯成了他宝贵的遗产并渗透到罗切斯特大学的医学院文化中，也影响了医学院的毕业生们。

事实上，恩格尔博士的模型是我在医学院最先接触到的东西之一。我在医学院上学的第一天，教务处主任爱德华·汉德尔特博士就用其春风化雨的方式向我们介绍了生物-心理-社会模型，当然，他也是恩格尔博士的学生。汉德尔特博士对这个模型娓娓道来，渐渐地带领我们走进了人类的世界。他解释说，生物-心理-社会模型是罗彻斯特医学院课程的基础，对我们未来的职业生涯是无价的。我愣了一下。

后来我和同学们开始真正地研究我们所学的东西：生物医学。我们上每一节课，读每一本书，诊断每一个病人都遵循着这两个步骤：诊断和治疗。我以为身为医生，我的口袋里装的是我的超能力：药物。“治疗A”的化学结构，预测“受体B”的结合，以及“疾病C”症状的改善。当我通过所有考试并开始在临床实习时，我已经完全忘记了恩格尔博士的模型和疾病更广泛的背景。我渴望获得临床经验，并对那些我只在书上研究过的疾病感到好奇和兴奋。

然后，我遇到了兰迪。兰迪只有47岁，但看起来比实际年龄老了10岁。他在一家颇受欢迎的城市夜总会当舞台经理，过着“摇滚”的生活。他在20多岁时注射海洛因。当他设法戒掉那个习惯时，他开始每天抽一包半香烟。他说：“两害相权取其轻。”他还喜欢在晚上喝两杯威士忌来“提神”。快到30岁时，兰迪已经穿不上他的巡回演唱会珍藏T恤了。

医生诊断他患有II型糖尿病。他本该给自己注射长效胰岛素，但他并没有严格执行。他的女朋友雪莉说，由于他经常熬夜，所以总是很难按时服药，而且他基本上只吃酒吧里的食物。在他42岁的时候，他注意到当他爬楼梯时，他的腿就会疼得抽筋，这种疼痛会反复发作。随后，当他仅仅只是站着和别人聊天时，他的腿就会开始抽筋。在他44岁时，他的大脚趾出现了无法愈合的溃疡，那也是他第一次截肢。

我见到兰迪时，他的外周血管疾病已经明显恶化了。那一年的年初，他做了股动脉搭桥手术，试图绕过腿部大动脉的堵塞。血管外科手术小组经过四个小时的精心操作，取出了兰迪的隐静脉，并小心地在他左膝上下的股动脉处重新缝合。当手术进展顺利时，旁路可以改善下肢的血流量。手术很成功，没有任何并发症。人们期望他会恢复得很好。

六个月后，兰迪的左腿下部又感染了。我和资深住院医生布莱恩·库珀一起去他的病房查房。当我们取下他那苍白冰冷的腿上的绷带时，那股恶臭简直让人无法忍受。兰迪的伤口看起来和闻起来一样糟糕。由于他的血液循环不好，原本像咖啡桌角那么小的伤口变成了一个溃烂的疮。兰迪看着我，我看着他的腿。我努力用嘴呼吸，试图保持一种专业的表情来掩盖我的恐惧。由于兰迪的血液循环受阻，静脉注射的抗生素无法到达伤口部位起作用。“治疗A”，不能结合“受体B”，如果抗生素不能到达兰迪的腿，“疾病C”就没有改善。他将死于感染。

兰迪坐在病床上。雪莉坐在他旁边看杂志。库珀单刀直入：“你还在抽烟吗？”兰迪笑了：“米克·贾格尔还在玩滚石乐队吗？”库珀没有笑，兰迪的手指上有黄色的烟渍。“你知道，吸烟会阻碍手术后组织的正常愈合。”尼古丁既能削弱人体的免疫细胞，又能抑制血管收缩，阻止细胞到达创伤部位。“这就像给士兵下了药，然后让他们待在一辆堵在路上的军用坦克里。”兰迪听了库珀的话，解释说，即使他不抽烟，他的同事也都抽。库珀继续说：“今天下午我们会做几项检查，检查你脚上的血流量，然后讨论我们的治疗方案。我必须坦白，我觉得你的腿情况并不乐观。”

兰迪心里还有别的问题。“嘿，医生，我们能对这个部分做点什么吗？”

他指着自己的骨盆区域问道。他俯身对我们说：“糖尿病真的毁了我的感情生活。”雪莉羞怯地点点头。

库珀把手放在他的肩膀上说：“先生，我们一次只做一件事。”

我们走出房间后，库珀摇了摇头。他说道：“如果股动脉搭桥手术失败了，就像把腿砍掉了一样。”他用胳膊做了一个砍的动作。“还有，感染不会停止。”会沿着腿向上移动。到了晚上，测试证实了这一显而易见的事实，股动脉搭桥手术失败了。我们告诉了兰迪这个消息。他这样离开医院是不安全的，因为感染很严重，我们把他排在明早的第一台手术，进行截肢。

兰迪看了看他的手，然后点了点头。我们都静静地坐着。雪莉哭了。最后他问道：“有谁能把我推出去抽支烟吗？”

我问过自己很多次，兰迪是否不得不失去那条腿，以及我们还能做些什么来避免进一步的灾难。大多数临床医生都知道，仅靠医疗手段或外科护理来治疗一个人的腿或身体并不总是足以确保他们能够恢复健康。恩格尔博士鼓励我们关注病人的生活。但是病人的生活是很复杂的，问一些不相关的问题就像是在15分钟内打开了潘多拉的盒子。我们现在应该把治疗重点放在腿上，所以我们就是这么做的。然而，当我看到兰迪——看到他不良饮食习惯，他抽烟，他不能按时服药——为什么一点小伤就会导致化脓的疮，我很难不觉得答案就在他的生活中。不仅仅是在他的生活中，而是在对塑造他健康的因素进行的更系统的研究中。

为了更好地了解这些上游因素的力量，我去了哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院上课。与来自不同背景的人一起坐在研讨会上时，我感觉自己进入了一个平行的世界，每个人都在谈论健康，但方式却截然不同。奇怪的是，医学和公共卫生是两个截然不同的领域，它们从两个截然不同的角度看待健康问题。像爱丽丝一样，我也穿越进了“仙境”。在临床领域，恩格尔博士的模型认为病人的健康与其日常生活息息相关，而公共卫生领域对塑造我们生活的具体条件有着更深入的了解，这可以让我们对一个人的行为和生理有更深入的了解。但这两部分需要用一种共同的语言统一起来。

从我的角度，我清楚地看到，公共卫生课程上的知识与恩格尔的理论异曲同工。

自恩格尔发表了他的里程碑式的论文以来，40多年来人们在疾病的社会层面上进行的医学、公共卫生和科学研究表明他是正确的：人们健康的绝大部分取决于临床护理之外的因素。虽然基因确实发挥了作用——以后还会进一步说明——但迄今为止对健康水平影响最大的是强大的社会、政治和环境条件。事实证明，一个人在哪里出生、工作、生活、玩耍和变老——公共卫生领域称之为健康的社会决定因素——以深刻的方式塑造了一个人的行为和生理状况。健康的社会决定因素或隐藏因素是疾病增强或消退的“风险”或条件。这不是恩格尔博士使用的语言，而这些语言却定义了他所描述的事情。

通过将恩格尔博士优雅的生物-心理-社会模型与社会决定因素的常识性语言相结合，我离解决兰迪、贝拉、黛西以及其他许多人的难题更近了一步。理解为什么他们和我们没有变得更健康的关键在于建立一个新的框架。我称之为隐藏因素的框架，它不仅统一了医学和心理健康领域，而且在公共卫生领域也有了实质性的飞跃。它也与你有关。隐藏因素模型把我们带回到医学院开学的第一天，以及汉德尔特博士那句未被重视的睿智建议，即考虑更广泛的人类状况对健康至关重要。

在隐藏因素模型的圆环中（如图2所示），中心是你。从“你”向外辐射的是你每天都参与其中的社会和环境矩阵。这个模型包含了我们生活中的方方面面，比如家人、朋友、同事、金钱、假期、学校、爱好、家庭、人行道、杂货店、咖啡店、理发店、公园、操场、社区、宗教场所、交通工具等，是我们日常生活中的所有活动。

在接下来的章节中，我们将一起探索隐藏因素的圆环。

第一个环，离自己最近，代表我们一对一的关系或最亲密的关系。然后，我们将探讨更广泛的社会关系在我们的健康和社区中的重要作用。我们工作的地点和方式对我们的健康和幸福也至关重要，这与我们的教育、学习和更强烈的生活目标感相吻合。接下来，我们将前往我们的社区，考察我们的生活，以及它是如何影响健康的。我们如何对待彼此或按照“黄金法则”生活，对于创造一种我们都能在公平的环境下茁壮成长的文化至关重要。当我们观察外部边缘的因素时，我们会看到更广泛的因素，比如后天环境对我们的影响，特别是童年时期的经历对我们身心健康的影响。最后，我们将深入探讨情感健康、信任和解决冲突的技能如何帮助我们所有人培养韧性以及创造更和平的社会。

这是一个令人大开眼界的旅程，对你的日常选择有着不容忽视的意义。

所有这些隐藏因素都存在于兰迪的生活中。事实上，这些隐藏因素有助于解释兰迪是如何生病的，以及为什么一个小伤口变成了溃烂的疮。如果医生在兰迪第一次寻求治疗时就已经被培训过如何去发现这些因素，那么现在情况会是怎么样呢？如果我们的医疗系统考虑到这一部分的日常护理，并让病人得到他们需要的支持又会怎么样？

以下是这个故事有可能的变式。兰迪很幸运地拥有一段良好的亲密关系：他在雪莉那里得到了巨大的社会支持，她送他去了医院；如果没有她，他可能得等很长时间才得到帮助，最后死于感染。但是雪莉也需要支持，她本可以协助我们帮助兰迪的。雪莉不抽烟，我们本可以让她来帮兰迪减少他每天的香烟摄入量。毕竟，每多吸一根烟，人的寿命就会减少11分钟。我们可以约他去戒烟诊所寻求额外的社会支持，在那里他可能会参加团体活动，并遇到其他正在尝试戒烟的人。

我们可以和兰迪谈谈他的社会关系、工作、教育和邻里关系。兰迪的许多朋友和同事也抽烟，这让他觉得如果不出去和他们聊天就会被遗忘。也许他可以从他们那里得到一些帮助，因为他们中的许多人也想辞职。我们也可以和兰迪一起进行头脑风暴，在他的工作场所做出更健康的选择，帮助解决他每天喝酒、吃酒吧食物和整天烟不离手的习惯。这些行为妨碍了他养成定期注射胰岛素的习惯。虽然兰迪热爱他的工作，但他也想学电吉他修理。也许他可以找到一种方式来上课，认识在这个领域工作的其他人。我们可以谈谈兰迪的邻居，然后带着他去附近的农贸市场转转，这样他们就可以为这一周储备更健康的食物。

也许社区护士已经拜访过兰迪和雪莉的家，为他们做了需求评估，以找到帮助他们恢复健康、降低生病风险的方法。

这些只是兰迪和雪莉（在我们的帮助下）为改善兰迪的健康状况可能采取的一些措施。同时，社会上的一些变化本可以以有意义的方式帮助兰迪维持健康。该市可以通过发布有关二手烟的公共安全标准来保护工人的健康。税收可以使这些香烟更贵、更难以买到。临床医生可以与倡导更健康的城市政策的组织合作。所有这些都可能影响兰迪的治疗效果，帮助他保住腿。

但事实是：兰迪的情况不是个例，而是常见现象。

卡尔表面上可能需要进行“疝气修补手术”，但他同时也是一个患有高血压的独居老人，他爬不上一段楼梯，想去看医生却没有方便的出行工具。桑德拉患有“肠梗阻”，但她同时也是一名在一间一居室的公寓里独自抚养三个孩子的单身母亲，她只能优先考虑孩子的需求，而不是自己昂贵的药物。与此同时，肖恩患有“颈椎间盘突出症”，他感觉自己的这份公关工作让他压力很大，而且他的老板是他脖子痛的主要原因。格洛里亚需要进行“胆囊切除手术”，但她也需要摆脱她痛苦的婚姻。

揭示隐藏因素有助于我们了解如何集中精力改善我们的健康。这些因素解释了为什么相同的疗程或药物会导致非常不同的结果。临床上常见的是两名患者情况相同，如都在进行心脏病发作后的恢复，但他们会因为看似无关的因素（如家庭关系或教育水平）而有着非常不同的病程。在我的临床经验中，我见过病得最重的人往往有着相似的背景：孤独、受虐、贫穷或遭到歧视。对他们来说，医院的医疗是不够的。这就像我们只修理飞机引擎，却忽略了飞行员刚刚在酒吧喝了三杯酒，或者飞机上方有一场巨大的风暴。

我们当前的医疗模式的狭隘关注点可能使医生只能够解决特定的问题，虽然解决这些问题也很必要，但如果我们不考虑病人的整体生活背景，那么这不会是一个持久的解决方案。为了更好地照顾病人，我们还需要关心病人的生活。一个称职的外科医生可以在兰迪的腿上做一个成功的股骨旁路手术，但除非兰迪有必要的日常支持，否则他的手术最终会“失败”。我们可以解决身体上的问题，但我们却没能治愈病人。另一方面，如果我们能及早发现这些隐藏因素，预防风险中的风险，疾病可能永远不会发展到我们每天在医院看到的极端情况。当我们每天都因为可预防的原因而失去充满希望的生命时，这一信息需要被传播出医院的围墙，因为我们每天都在为本可预防的原因而失去充满希望的生命。健康的本质似乎不在医学教科书中，而是在我们日常的相互联系中。

我们在医学上所忽略的是，健康远远超出了身体本身，健康还包括我们的社会生活。在我们的一生中，我们都会不可避免地发现自己处在健康和疾病之间的神秘地带，就像上述那两个病人的故事一样。我们怎样才能在各种情况下享有健康呢？为了探索这个问题，让我们一起探索同心圆环中的隐藏因素。

作为人类，我们如何对待彼此对我们的健康非常重要，所以我们将从我们最亲密的关系开始。 eImijY7c+9uYhmHWsAhYJ43dRYlAY6r3wXJqB4qIwoHayJGZqnxdYAaINuQdkAoz