第三节
老年脑卒中的日常康复技术

一、物理疗法

（一）物理因子治疗

物理因子治疗主要有低频电疗法和功能性电刺激疗法。

低频电疗法：应用频率 1 000Hz以下的电流治疗疾病的方法，称为低频电疗法。

功能性电刺激疗法（FES）：是指用脉冲电流刺激已丧失功能的器官或肢体，以产生的即时效应来代替或矫正器官或肢体功能的治疗方法，属于神经肌肉电刺激（NMES）的一种。神经肌肉电刺激仪见图 2－1。

（1）治疗作用：维持及增加关节活动度；增强肌肉力量、预防肌肉萎缩；缓解肌肉痉挛；改善肩关节半脱位。

（2）禁忌症及慎用范围：禁忌症——患者的心前区；安装心脏起搏器的患者；膈神经或膀胱刺激器附近；患者的颈动脉窦区域；外周血管存在血栓的部位；有赘生物或感染的部位；孕妇的躯干部位；患者的眼部。慎用范围——皮肤破损的部位；出血部位；高血压或低血压患者；脂肪组织过多的区域。

（3）操作方法。

①在治疗前向患者解释治疗过程中可能出现的麻颤感和明显的肌肉收缩。

②打开治疗仪的电源，患者取舒适的体位，然后将电极固定于相应的部位上，部分部位电极放置如图 2－2、图 2－3、图 2－4、图 2－5 所示。

③选择适当的刺激参数（频率、脉宽、治疗时间等），调整电流强度。

④治疗结束后应先将输出强度调零、取下电极，然后再关闭电源。

（4）参考操作参数。

①频率：刺激频率的增加会加快肌肉疲劳的产生，临床使用时应综合考虑电刺激产生的肌力大小和肌肉疲劳的产生，一般推荐使用的频率为 35～50Hz。

②波形：选择患者较能适应、不易产生疼痛的波形，以达到最佳治疗效果。正常神经支配的肌肉多使用对称性或不对称性双相方波。对称性方波多用于大肌肉的电刺激；不对称性方波多用于小肌肉的电刺激，将负极作为刺激电极置于运动点。

③电流强度：以运动阈为准，无痛范围内，患者可耐受的最大刺激强度。

④电极片的大小和放置方式：应选择能适当覆盖所刺激肌肉的电极片。为了刺激更多的肌纤维，医护人员可将电极置于肌腹的两端，使电流更加集中，刺激效果更佳。

⑤治疗剂量：15～30 分钟／次，1～2 次／天，20～30 次为 1 个疗程。

（5）注意事项。

①为避免电灼伤，电流密度不能过大，且治疗时应注意电极片和皮肤紧密接触。

②所选择的电极片应避免患者过敏。

③电刺激应剃除治疗部位的毛发，以降低皮肤阻抗。

④长时间的电刺激或高强度电刺激都可能造成电灼伤。因此在治疗前、治疗中和治疗后，应及时检查皮肤的状况。

⑤使用中应避免引起患者的焦虑及恐惧。

⑥对关节损伤引起反射性抑制的患者电流强度应控制在无痛范围，电刺激引起的肌肉收缩不应该加重疼痛。

⑦治疗后痉挛加重的患者不适合进行治疗。

（二）经皮神经电刺激疗法（TENS）

经皮神经电刺激疗法是通过皮肤将特定波宽的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。经皮神经电刺激仪见图 2－6。

（1）治疗作用：止痛；止呕；改善血液循环；消除水肿；降低肌张力。

（2）禁忌症及慎用范围：同功能性电刺激疗法（FES）。

（3）操作方法。

①在治疗前向患者解释治疗过程中可能出现的正常感觉，比如麻颤感、蚁行感等。

②打开治疗仪的电源，患者取舒适的体位，然后将电极固定于相应的部位上。

③选择适当的刺激参数（频率、脉宽、治疗时间等），调节电流强度。

④治疗结束后应先将输出强度调零，取下电极，然后再关闭电源。

（4）参考操作参数。

①频率、强度，见表 2－1。

②波形：大部分的TENS治疗仪使用持续的、不对称的平衡双相方波，也有少数使用单相方波。

③电极片的大小和放置方式： TENS治疗中电极的放置可选择并置、对置或交叉等。一般可依据以下原则选择：疼痛部位；扳机点或穴位：扳机点和穴位上的短暂、高强度TENS刺激可以长期抑制疼痛；周围神经；神经干或神经根：神经病变引起的疼痛，在相关的神经干或神经根给予TENS治疗效果更佳。

④治疗剂量：常规TENS的治疗时间为 30 ～ 60 分钟／天到持续 36 ～ 48 小时不等，针刺样TENS单次治疗时间不超过 45 分钟，短暂强刺激式TENS电流强度较大，一般 15 分钟／次。

（5）注意事项：同功能性电刺激疗法（FES）。

（三）吞咽肌电刺激疗法

吞咽肌电刺激疗法用于吞咽功能障碍的治疗及训练，其通过输出特定的低频脉冲电流对喉颈部神经肌肉进行电刺激，兴奋神经及吞咽肌群。吞咽治疗仪见图 2－7。

（1）治疗作用：缓解神经元麻痹；促进吞咽反射弧功能重建与恢复；提高吞咽及语言能力。

（2）禁忌症及慎用范围：禁忌症——有出血倾向的患者；严重心脏病、严重高血压及严重的心、肝、肺、肾衰竭的患者；使用植入式电子装置（例如心脏起搏器）的患者；生命体征不稳定者、发热患者；有电疗不良反应者；治疗时出现血压、心率、呼吸明显变化者（较基础值改变≥20％）；治疗部位开放性创口、感染者；恶液质、活动性肺结核及癌肿患者；严重的精神病患者、癫痫患者；严禁在颈动脉窦处放置电极进行治疗；严禁在主动运动禁忌处使用。慎用范围——使用鼻饲管而严重反流的患者。

（3）操作方法。

①患者取端坐位。

②将吞咽治疗仪电源插头插入 220V的交流电源上，用 0.9％氯化钠注射液将吞咽治疗仪上的电极涂层浸湿。

③连接：将正负电极分别正确放置在患者的第七颈椎（正极）和喉结周边（负极）。

④调节吞咽治疗仪（预刺激）：根据吞咽仪操作规程调节机器，一边调节，一边询问患者是否能接受调节的强度，对于不能配合的患者，观察患者是否有痛苦的表情，或有无吞咽动作。

⑤预刺激阶段一共 7 分钟。观察患者是否有吞咽的动作，是否有呛咳。根据患者的反应，随时调节强度大小。

⑥调节吞咽治疗仪。预刺激阶段结束时，机器会发出提示的声音，医护人员应继续调节治疗阶段的强度，及时与患者沟通，一共 20 分钟。

⑦操作后处理安置：病人撤去吞咽治疗仪，协助患者取舒适卧位，整理设备。

（4）参考操作参数：可对治疗波形的脉冲宽度、脉冲间隔、脉冲频率、治疗电流强度等参数进行调节，满足不同吞咽障碍程度的病人治疗需要。吞咽治疗仪有四种治疗模式（成人连续模式、儿童交替模式、手动训练模式、自动训练模式）可以选择。医护人员应根据不同患者的病情严重程度等情况，选择每日 1 次或上、下午各 1 次，每次 20 分钟，12 天为一个疗程，疗程之间应间隔 2 天，一般情况下，治疗次数越多，疗效越明显、越巩固。

（5）注意事项。

①告知患者平时饮水的注意事项，以及吞咽治疗期间不要随意调节机器，避免牵拉硬拽导线及电极片。

②仪器保养。利用醛基的消毒剂对设备及其附件进行定期的清洁。在清洁之前，关闭设备，拔下所有的电源引线。

（四）温热疗法

温热疗法是以各种热源为介体，将热直接传至机体达到治疗作用的方法。温热疗法除了局部热刺激缓解痉挛外，还有神经系统的调节作用。一般认为，短时间的热刺激会使神经系统的兴奋性增高，长时间刺激则起抑制作用。

1．石蜡疗法

利用加热熔解的石蜡作为导热体将热量传递到人体，以缓解和治疗疾病的方法称为石蜡疗法，简称蜡疗。石蜡机见图 2－8。

（1）治疗作用：温热作用（减轻组织水肿）；机械作用（减轻肿胀、增加皮肤弹性和柔韧性、防止皮肤松弛和皱纹形成）；化学作用（防止细菌繁殖，促进创面合）。

（2）禁忌症及慎用范围：局部有血管性疾病或功能不全；局部有出血或出血倾向；恶性肿瘤；浅感觉减退或缺失；炎症或创伤急性期；血栓性静脉炎；孕妇；感染和开放伤口；传染性皮肤病。另外，高热、1 岁以下婴儿、皮肤对石蜡过敏者也不能进行蜡疗。

（3）操作方法：治疗时需彻底暴露和清洁治疗部位，并保持治疗部位的干燥，减少对石蜡的污染。目前常用的治疗方法有：浸蜡法、刷蜡法和蜡饼法。

①浸蜡法：主要适用于手或足部的治疗。将加热后完全熔化的蜡液冷却至 55 ～ 60℃时，患者将手足浸入蜡液后立即提出，待蜡液在手足浸入部位冷却形成一层蜡膜，变得不透明时，再次浸入蜡液，如此反复直到体表的蜡层形成 0.5 ～ 1cm厚的手套或袜套样后，再持续浸入蜡液中；也可以用塑料纸或蜡纸将手部或足部包好，外加毛巾或棉垫包裹固定。注意再次浸蜡时蜡的边缘不可超过第一层蜡膜边缘，以免烫伤。如果蜡液温度本身不高，只有 45℃左右，则在首次浸蜡形成蜡膜后，将手或足部再次浸入蜡液中，不再提起。浸蜡法每次治疗 30 ～ 40min，每日一到两次。治疗完毕后，患者将手或足从蜡液中提出，将蜡膜层剥下清洗后放回蜡槽。其优点是保温时间长且覆盖全面。浸蜡法见图 2－9。

②刷蜡法：主要适用于躯干凹凸不平部位或面部的治疗。将熔蜡槽内的蜡熔化并保持恒温在 55～60℃，患者取舒适体位，暴露治疗部位，用排笔样毛刷蘸蜡后在病患部位迅速且均匀涂刷，使蜡液在皮肤表面冷却形成一薄层蜡液，如此反复直至蜡膜厚 0.5 ～ 1cm时，外面再包一块蜡饼，用塑料布或棉垫包裹保温。刷蜡法每次治疗 20 ～ 30min，每日或隔日治疗一次，10～20 次为 1 个疗程。治疗完毕，将蜡块取下，蜡膜层剥下清洗后放回蜡槽。刷蜡法见图 2－10。

③蜡饼法：适用于躯干或肢体较平整部位的治疗。将加热后完全熔化的蜡液倒入搪瓷盘或不锈钢内，蜡液厚度为 2～3cm，自然冷却后至石蜡初步凝结成块（表面 45～50℃），蜡饼大小根据治疗部位而定，一般大腿和脊柱部位的蜡饼为 50cm×30cm，腰、腹部的为 40cm×20cm。患者取舒适体位，治疗时，用铲刀将蜡块取出，敷于治疗部位，外包塑料布或棉布保温。蜡饼法每次治疗 20～30min，每日或隔日治疗一次，10 ～ 20 次为 1 个疗程。蜡饼法见图 2－11。

④蜡垫法：本法是石蜡的综合治疗法。将浸有熔解蜡的纱布垫冷却到皮肤能够耐受的温度时，放于治疗部位上，然后再用较小的纱布垫浸 60～65℃高温的石蜡放在第一层纱布垫上，再放上油布棉垫保温。

（4）注意事项。

①治疗前清洁治疗部位，以免污染石蜡，如有长毛发可涂凡士林，必要时可剃去。根据不同治疗部位，取卧位或坐位，治疗前应向患者告知可能出现的反应。面部用蜡应单独加热，伤口用蜡使用后应丢弃。

②在瘢痕、感觉障碍、血液循环障碍部位治疗时蜡温宜稍低，骨突部位可垫小块胶布，以防烫伤。

③使用蜡饼法治疗时，不能将蜡饼置于身体下方，以避免蜡膜或蜡饼破裂而致蜡液流出，使蜡液直接接触皮肤发生烫伤。

④治疗过程中，如蜡膜破裂应及时将蜡膜取下，并用冷水冲洗浸泡部位，降温后重新进行治疗。

⑤在进行浸蜡法或刷蜡法治疗时，每次的浸蜡高度或刷蜡面积都不能超过首次水平，以防蜡液从蜡膜和皮肤间的间隙流入蜡套。

⑥治疗时如果出现不适，应立即停止治疗，治疗后若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，应立即停止蜡疗，休息观察，并对症处理。

⑦不得直接加热熔解石蜡，以免石蜡变质。反复加热的石蜡应定时清洁消毒，加新蜡，以保证蜡质。

⑧定期检查电热蜡槽的恒温器、电线和加热器，以免老化过热发生火灾。

⑨要保证治疗室内空气流通，防止空气污染。

2．湿热敷疗法

湿热敷疗法是用帆布包裹硅胶缝制成不同形状的热敷袋，放置在热水中浸泡后，用它散出的热量和水蒸气治疗疾病的方法。热敷袋和恒温水箱见图 2－12、图 2－13。

（1）治疗作用：改善血液循环；促进局部肿胀和炎症的消除；软化瘢痕，降低肌张力和缓解疼痛。

（2）禁忌症及慎用范围：同“石蜡疗法”。

（3）操作方法。

①取出浸泡过后的热敷袋，使用前须将其用毛巾套包好。根据患者的耐受度，在热敷袋和皮肤之间垫上干布或干毛巾，通常至少三层以防止烫伤，环境温度较低时可适当减少毛巾层数。

②将热敷袋放置于治疗部位并固定，使其充分贴合，并用毛巾或棉垫包裹保温。

③治疗过程中须密切观察患者的反应和治疗部位的皮肤情况，若患者感觉过烫或局部皮肤出现弥散性红斑，应立即停止治疗并及时处理。

④治疗结束，擦干治疗部位，检查该处皮肤颜色，确定有无烫伤，并将热敷袋放回恒温水箱中，以便再次使用。

⑤每日或隔日治疗 1 次，或每日 2 次，每次治疗时间为 20 ～ 30min， 15 ～ 20 次为 1 个疗程。

（4）注意事项。

①加热前先检查恒温水箱装置是否正常，并注意保持水箱内水量充足。

②确认热敷袋是否完好无损，避免加热后热敷袋出现裂口，内容物漏出引起烫伤。

③治疗过程中要叮嘱患者不能睡着，不能随意移动身体，如感觉过热应及时告知康养师，以免烫伤。

④热敷袋应与治疗部位紧密贴合，但不能固定太紧。

⑤不能将热敷袋放置于患者身体下方，以免内容物漏出烫伤皮肤。

⑥康养师应每隔 5～10min巡视患者，观察治疗部位的皮肤颜色，尤其是对于第一次治疗的患者。

3．间歇性气压疗法

间歇性气压（IPC）疗法是压力疗法之一，压力疗法是将机械力施加于躯体或肢体外部以治疗疾病的方法。空气波压力治疗仪及其套筒见图 2－14 和图 2－15。

（1）治疗作用：提高组织液的静水压，促进静脉血和淋巴液回流；增加纤溶系统活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性；促进血管内皮细胞释放一氧化氮，舒张血管。

（2）禁忌症及慎用范围：禁忌症——充血性心力衰竭或肺水肿；急性深静脉血栓、血栓性静脉炎；淋巴或静脉回流完全受阻；周围动脉疾病或溃疡；急性局部皮肤感染；严重的低蛋白血症；急性外伤或骨折；动脉血管重建术后；未控制的高血压。慎用范围——肿瘤；脑卒中或严重脑供血不足；表浅的周围神经。

（3）操作方法。

①将治疗仪放置妥当，接好电源，打开电源开关。

②检查治疗部位皮肤，去除饰物，衣物厚薄适当，有伤口的部位用纱布隔离后穿一次性无纺布套。患者取舒适坐位或仰卧位。

③测量并记录血压。

④选择合适的气囊套筒套于上肢和（或）下肢，拉好拉链。

⑤将导气管按顺序连接在气囊套筒的接口上。

⑥设定治疗压力和时间，开始治疗。末端压力可设定在 100 ～ 130mmHg，其他各节段压力由主机自动控制相应递减，或根据患者反应手动调节。治疗过程中也可根据患者耐受量适当增减压力。有认知或感觉障碍的患者适当减小压力。

⑦治疗中患者如有不适，应及时处理，并查明原因。

⑧治疗结束，关闭治疗仪输出开关，取下肢体套筒。

⑨检查肢体情况，再次测量并记录患者血压。

⑩关闭仪器电源，整理气囊套筒及导气管，注意导气管不要弯折。

操作示意图见图 2－16。

（4）参考操作参数。

①充气与排气时间：充气时间是指肢体套筒充到预先设定的最大充气压所用的时间，排气时间是指肢体套筒完全排出气体所用的时间。对水肿、静脉血栓性溃疡的治疗，或对深静脉血栓的预防，一般充气时间 80～100s，排气时间 25～50s；对于截肢后残肢消肿，一般充气时间为 40～60s，排气时间为 10～15s。

②治疗时间：一般建议每日 1 次或 2 次，每次 20 ～ 30min，特殊情况可适当调整治疗时间，但以小于 60min为宜。10～14 次为 1 个疗程。

③充气压：充气压是指充气时间内最大的压力。通常情况下，充气压力建议不要超过人体的舒张压，以免较高的压力影响动脉循环。一般压力控制在 30 ～ 80mmHg，上肢 30 ～60mmHg，下肢 40～80mmHg，末端压力 100 ～ 130mmHg。当压力低于 30mmHg时，对局部组织的形态及循环基本没有影响。

IPC相应参数见表 2－2。

IPC治疗的压力设置并无统一定论，且因为仪器、套筒体积、肢体围度、治疗体位的不同会有较大差异，治疗参数仅供参考，实际应用中应根据患者病情及治疗中的反应灵活把握。

（5）注意事项。

①治疗前检查设备是否完好。

②每次治疗前应检查治疗部位皮肤情况，如有未结痂的溃疡或压疮应加以隔离保护再进行治疗，有新鲜伤口则暂缓治疗。

③尽可能在患者清醒状态下进行治疗。

④治疗前向患者说明治疗的作用和治疗时的感觉，让患者配合治疗。

⑤治疗中注意询问患者的感觉，有认知、感觉功能障碍者尤其要注意。

⑥对年老、血管弹性差、长期卧床的患者，治疗压力应从较低的压力值开始，治疗几次后根据情况逐渐调整至所需压力。

⑦对于有缺血性症状如疼痛、麻木与针刺感的患者，穿脱肢体套筒时应避免对肢体造成损伤。

⑧治疗时体位会影响加压治疗的效果，特别是下肢，站立时会增加静脉内的静水压。为了达到治疗效果，外加压力必须大于静脉内的静水压。一项研究发现，仰卧位时加压治疗至少需要 20～25mmHg，站立位时则需要将近 70mmHg的压力。

⑨为了使加压治疗的不良反应降至最低，治疗期间应严密监测患者血压或水肿的变化，特别是第一次治疗或治疗参数有变动时。

二、运动疗法

运动疗法是指以徒手及应用器械，通过某些运动方式，恢复或改善患者功能障碍的方法。脑卒中的运动治疗，根据患者的不同时期、不同阶段，其方法有所不同。患者疾病早期卧床阶段，主要是保持抗痉挛体位、被动活动、体位转换等，以维持肢体关节活动度、预防并发症和合并症，为以后肢体功能恢复和康复治疗打基础。患者离床的条件是床边端坐位 30min无不适感。离床后的运动治疗应循序渐进，按卧位—坐位—立位顺序，进行相关动作技术训练，并把这些动作转换成符合日常生活活动的实用性动作。其训练内容主要包括以下几方面：

1．抗痉挛体位

患者卧位时采取抗痉挛体位的目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式，为肢体功能恢复和康复治疗创造条件。

（1）仰卧位（见图 2－17）：仰卧位时，枕头不要过高，避免颈部过屈。患侧肩胛骨下垫一薄垫，防止肩后缩。患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患侧臀部垫起以防止后缩，患腿股外侧、膝下垫枕头使髋关节稍内旋、膝关节屈曲，踝关节略背屈。

（2）健侧卧位（见图 2－18）：健侧侧卧位时，头用枕头支撑，枕头不宜过高。躯干与床面垂直。患侧上肢置于枕头上，上肢放松前伸，肩屈曲 90° ～ 130°，肘、腕关节伸展。患侧下肢和足在前，略屈曲放在枕头上，健侧下肢在后自然屈曲。

（3）患侧卧位（见图 2－19）：患侧侧卧位时，头部用枕头舒适地支撑，躯干稍后仰，后背用枕头支撑。患侧肩胛带充分前伸，避免肩部受压，肩屈曲，患肘伸展，前臂旋后，腕伸展，掌心向上，手指伸开。患髋伸展，膝轻度屈曲，踝背屈。健侧上肢置于体上，健侧下肢屈髋、屈膝置于枕头上。

2．翻身训练

患者双手手指交叉在一起，上肢伸展，先练习前方上举，并练习伸向侧方。在翻身时，交叉的双手伸向翻身侧，头和躯干翻转，至侧卧位，然后返回仰卧位，再向另一侧翻身。具体操作见本节作业治疗技术。

3．关节活动范围训练

关节活动范围训练贯穿康复训练的始终。做关节活动范围训练前要测量主动的关节活动范围与被动的关节活动范围，以了解关节活动范围的障碍情况。在进行关节活动范围训练时，采用先进行被动活动关节训练的方法，随着治疗的进展，逐渐减少辅助的部分，增加主动活动的部分，最后达到可以主动完成关节的活动。活动关节时手法要轻柔、缓慢，在追求治疗效果的同时，还要避免关节损伤。关节活动范围训练，可以从近端大关节开始，逐渐发展至远端的关节。原则上，在关节的正常范围内，每个关节每天进行 2 ～ 3 次的活动。在肌张力不高的阶段，主要是以维持关节活动范围、促进肌肉运动为目的，有肌痉挛时，则采用缓慢牵张的方法来缓解肌肉痉挛，改善关节活动范围，促进肌肉运动恢复。部分训练方式见图 2－20、图 2－21、图 2－22、图 2－23。

4．坐起、坐位训练

（1）坐起是指从卧位到坐位的转换。当患者能在床上完成翻身和进行关节活动范围及肌力训练后，就可以进行坐起训练了。具体操作方法见本节作业治疗技术。

（2）坐姿训练：患者双足平放在地板上，足尖向前，双足分开与肩同宽，髋、膝、踝关节均保持 90°，挺胸抬头，双上肢放在体前，双手置于膝上，上肢也可放枕头上或利用扶手支撑，手指伸开（见图 2－24）。

（3）坐位平衡训练：患者可以保持坐位后，要进行坐位平衡训练。坐位平衡训练的重点是训练坐位的重心转移，从简单动作开始，逐渐增加难度。先从治疗床坐位开始，当平衡能力提高后，再在座椅上、凳子上进行训练。

患者取坐位，双臂抱于胸前，康养师协助患者调整头和躯干至中间位。康养师分别向前后、左右推动躯干，令患者保持并恢复躯干的直立。训练时，康养师根据患者的能力状况，选择推动力的大小，保持身体的活动在安全范围内，注意保护。患者能力提高后，做以下训练：①患者坐位，双手放在大腿上，转头向后看，回到中立位，再从另一侧转头向后看。康养师注意观察患者双腿的位置不要移动，不要增大支撑面。②患者坐位，伸手去接触前、左、右、上、下等各个方向的物体，尽量屈髋，不要过度屈曲躯干。每做一次都要回到中立位，再进行下一个动作。康养师要注意患者头和双脚的位置及躯干的屈伸，必要时帮助患者负担患侧上肢的重量。③患者坐位，向侧下方和后下方碰触、拿取物体。具体训练动作见图 2－25、图 2－26、图 2－27。

（4）躯干控制能力训练：主要是提高躯干肌肉控制能力和躯干平衡能力。躯干肌肉训练是先训练屈肌，然后是伸肌，最后是旋转肌，即完成躯干前屈、侧屈、旋转及复位动作。具体操作如下：首先让患者取坐位，调整好坐姿，防止偏移向健侧。治疗者面对患者坐着，辅助患者用健侧手臂托好患侧手臂，形成双臂合抱，康养师托持患者双肘，并借机引导患者前屈躯干，然后由患者主动恢复到正常坐位，反复进行。训练中康养师不能牵拉患者的肩，避免由于牵拉而损伤到肩部；进行向正前方的躯干屈曲训练后，再训练向左前方和右前方等不同的方向屈曲躯干，最后训练转动躯干；躯干转向右时让患者头转向左侧，躯干转向左时使患者头转向右侧，以达到诱发肩部活动的目的。进行躯干旋转训练时康养师可间断性对患者腰部肌肉施加压迫，以协助躯干旋转，避免患侧躯干的肌肉痉挛妨碍躯干的旋转。部分训练动作见图 2－28。

5．体位转移训练

体位转移训练主要包括坐位到立位的转移、床椅之间的转移等，具体操作方法见本节作业治疗技术。

6．站立位训练

（1）基础训练：为了保证站立位训练的完成，康养师首先要对患者进行相关基础性训练：①训练髋关节伸展以保证正确的躯干对线：患者仰卧，患腿放在床边，足向下踩以使髋关节小范围伸展。康养师要注意保护髋关节不过分外展或内收。②训练膝关节伸展，防止因无力导致膝关节屈曲而跌倒：用白布夹板固定膝关节，帮助患侧下肢负重，控制膝关节，防止跌倒。③训练股四头肌力量：坐位，膝关节伸展，移动髌骨，或保持膝关节伸展而不让足下落。站立位基础训练见图 2－29。

（2）站姿训练：双侧负重训练；两腿分开，与肩同宽，重心在两腿之间。保证患侧下肢的负重；必要时用白布和铝条制成的夹板帮助患者控制膝关节。

（3）站立平衡训练：训练重心移动时的姿势调整。站立位抬头向上看，转身向后看，向各个方向伸手够取物体。增加难度的方法是站立位，向各个方向跨步接球，从地上拣起不同大小、质量的物体。站立平衡训练见图 2－30。

7．行走训练

患者在步行训练前，需要充分进行坐位平衡、立位平衡、四肢功能、肌群间的交替运动等训练。当达到独立站位平衡、患腿负重达体重的一半以上，并可向前迈步时，患者才能进行步行训练。促进髋外展肌的活动，有助于改善臀中肌步态。患者可以在侧卧位下，训练髋关节外展，并配合叩打刺激；也可以在站立位下，加强患侧负重训练，改善髋关节外展肌作用。单脚站立是更为有效的训练（见图 2－31）。

提高重心转移及膝关节控制能力对步行十分重要。方法是取立位，健腿在前，患腿在后，将重心在健腿与患腿之间移动。重心移向健腿时，患腿膝关节伸展。重心移向患腿时，患侧膝关节轻微屈曲。前后站位见图 2－32。

足下垂是影响步行能力的另一个因素。患者可在患侧下肢负重的情况下，进行踝关节背屈训练。上、下肢的拮抗肌群间的交替运动水平训练，有助于提高步行质量。下肢伸肌协同运动模式占优势时，着重进行屈肌系列训练。患者可在坐位下训练屈膝肌群，屈膝肌群能力增强之后，再反复进行屈、伸膝训练；也可在立位扶助下，反复训练患侧下肢屈膝及伸膝的运动。如果下肢屈肌协同运动占优势，则要充分训练伸肌活动。

骨盆水平移位及旋转训练是不可忽略的问题。患者完成困难时，康养师可辅助完成。

训练行走时，康养师可适当扶持患者，以免跌倒。康养师发出口令如“左～右～左”来保证患者获得节奏感。步行能力提高后，增加步行的复杂性以提高实用性步行能力。后方辅助行走见图 2－33。

8．上肢及手功能训练

（1）上肢功能训练：上肢功能训练从早期开始，可在不同体位进行。方法有：①患者仰卧位，肩关节前屈 90°，训练向上伸上臂。康养师在开始时可能需要帮助患者举起其上肢并帮助肩胛骨移动。待患者功能有一定进步后，其可随着康养师的指示训练小范围的肩关节活动，如屈、伸、内收、外展，还可训练用手触摸额头，越过头触摸枕头。②患者坐位，臂向前伸，放于桌面上，训练向前伸肩关节和上举上肢。患者先在小范围内活动，逐渐增加活动范围。康养师在必要时帮助患者保持肘关节伸展。③患者坐在治疗床上，肩关节外展，后伸，手平放在治疗床上，肘关节伸展，将体重移向患侧手。康养师帮助患者保持肘关节伸直。④训练伸腕动作时患者取坐位，前臂放于桌上，中立位，训练抬起物体、伸腕、放下、屈腕、再放下，也可以通过伸腕来接触手背侧的物体。⑤训练旋后动作时患者取坐位，前臂放于桌上，中立位；手握小鼓锤，通过前臂旋前来敲击桌面。当患者手不能抓握时，也可以令患者前臂旋前使掌指关节接触桌面。

训练拇指对掌动作的方法是康养师指导患者拇指外展，张开手去抓握杯子，注意令患者用拇指的指腹抓握，拇指向侧方移动去触碰物体，不要用屈腕来代偿。上肢功能训练见图 2－34。

（2）手的训练。常用的方法有：①诱发抓握：康养师被动牵张患侧腕关节于伸展位，然后让患者握紧手指，通过牵张后屈肌的反应与屈肌随意运动的共同作用来引出手指的不完全屈曲。②训练伸腕：康养师支托住前屈的患肢，用另一只手轻叩腕伸肌。康养师托住外展 90°的患肢，对患者掌或拳的近端施加阻力。轻拍腕伸肌时，让患者同时作紧握的动作。在患者伸腕握拳时将其肘引向伸展，松弛释放时将其肘引向屈曲等。③抓握的释放和手指的伸展：康养师用一只手的拇指将患者患手拇指拉出，用其余四指压住患手大鱼际肌，同时被动将前臂旋后；用另一只手轻拍患者手指伸侧以引起伸展反应，用手卷屈患者手指以牵张其伸肌，患者开始伸展。康养师一只手在保持拇指伸展状态下使患臂旋前，另一只手与患者患侧手指尖接触。然后康养师站起，将患者患肢托于屈肩 90°以上，从患侧指间关节向指尖擦蹭，进一步牵拉患指伸肌来强化伸指。手功能训练见图 2－35。

9．抗痉挛训练

患者取坐位。康养师在患者的后方用手扶持患者的胸骨下端，从可影响姿势张力和姿势模式的躯干中心部来调整全身姿势张力，亦即关键点控制。

（1）调整坐位姿势和坐位平衡能力：对上肢屈肌痉挛明显、下肢伸肌痉挛明显的患者，康养师用双手控制患者运动，使骨盆后倾、肩胛带前突，下垂的上肢屈肌张力降低；在骨盆前倾状态下使胸廓扩大，胸大肌群及上肢屈肌群的痉挛最小；骨盆侧倾时，可使负重侧肩胛带下降。经过反复训练，下部躯干稳定性增强，上部躯干的自由性增大，使胸大肌群与上肢屈肌群的痉挛减轻。根据痉挛的分布及程度，改变关键点控制至上肢、下肢、肩胛带及骨盆。

（2）提高下肢支撑能力的训练：在良好的坐位姿势下，诱导产生骨盆前倾运动、躯干的抗重力伸展运动、头部良好的翻正运动、髋关节的正常屈曲运动，促进将支撑面从坐骨移至双足底。患者适应双足支撑后，可减轻立位下下肢痉挛，有利于患者站起及行走。

（3）抑制上肢痉挛：患者坐位，将手放在床面上，腕指背伸，用健手扶住患肘，帮其伸直，负重。步行时，患侧上肢置于身体后。

（4）控制手痉挛：康养师一只手握住患者的手，将拇指外展，另一只手固定患者肘关节，将患肢前臂旋后，停留数秒。

三、作业治疗

脑卒中恢复的阶段不同，治疗的目标、方法有所不同，康养师根据患者的病情和治疗变化情况进行调整。急性期主要是预防忽视患侧肢体而引起的身体模式的固定化，预防并发症，促进随意运动的恢复，将正确的运动模式作为一种运动感觉向患者输入，提高患者的中枢觉醒水平。恢复期是掌握患者功能状态，分析患者作业活动的过程，选择恰当的作业活动，改善功能水平和动作的实用性。维持期是帮助患者维持功能状态、日常生活活动能力，适应社会生活，提高生活质量。其训练内容主要包括以下几方面：

（一）床上活动训练

床上活动训练，是以重新让患者恢复丧失的功能为目标，包括搭桥运动、翻身、坐起、移动等。训练前需要评估患者的现存功能，依照个人病情及功能状况不同，选择不同的训练内容和训练方法。

1．搭桥运动

搭桥运动又称抬臀运动、桥式运动，根据患者骨盆及下肢控制能力的不同分为独立搭桥运动和他人协助搭桥运动。

（1）独立搭桥运动：适用于骨盆及下肢控制能力较好的患者。

①双腿搭桥。

患者仰卧于床上，双上肢伸展放于体侧或十指交叉放于胸前；用健脚勾起患腿使之成屈曲位，保持患足足底平放于床面；健腿屈曲，将健足足底平放于床面；双腿屈髋屈膝，腰背部发力，抬起腰背和臀部，使髋关节伸直，保持至少 10 秒后慢慢放下。双腿搭桥见图 2－36。

②单腿搭桥。

完成双腿搭桥；仅以双肩和患足为身体的支点，健足离开床面，健腿伸直抬高，与床面成 30° ～ 45°角，维持患足单脚支撑；将健侧膝关节屈曲放在患腿上，保持至少 10 秒后慢慢放下。对患侧下肢无支撑力的患者也可交换健脚支撑，完成同样的动作。单腿搭桥见图 2－37。

（2）他人协助搭桥运动：适用于骨盆及下肢控制能力不足，需借助外力帮忙的患者。

患者仰卧于床上，双上肢伸展置于体侧支撑；康养师一手扶持患者双膝，使其两膝屈起并拢、双足足底平放于床面，一手扶持患者患侧臀部，根据情况给予帮助，或协助控制患侧下肢，或协助骨盆上抬；嘱患者抬起臀部离开床面，使髋关节充分伸展，膝关节屈曲，形成桥形，保持至少 10 秒后慢慢放下。他人协助搭桥见图 2－38。

2．翻身

翻身是指改变卧床时身体与床之间的接触面，是一种功能性的姿势转换。脑卒中患者学习向患侧翻身比向健侧翻身容易，因此患者可以先向患侧翻身，再向健侧翻身；从需人协助练至能独立翻身。

（1）独立翻身法：适用于体力较好、痉挛不太严重的患者。

①向健侧翻身。

患者仰卧于床上，健腿插在患腿下方并使双髋、双膝屈曲；健手与患侧手Bobath式握手上举，并向前伸直上肢；双上肢同时向左右侧摆动，利用腰腹肌力量及上肢摆动的惯性，让上肢和躯干一起翻向健侧；调整好肢体位置。独立向健侧翻身见图 2－39。

注：不能伸肘的患者可将患肢屈曲置于胸前，用健手托住肘部；再将健腿插入患腿下方，身体向健侧转动的同时，用健腿带动患腿，翻向健侧。

②向患侧翻身。

患者仰卧于床上，双手Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈膝；双上肢同时向左右侧摆动，利用腰腹肌力量及上肢摆动的惯性，让上肢和躯干一起翻向患侧；调整好肢体位置。独立向患侧翻身见图 2－40。

注：不能伸肘的患者可先把患侧的上肢和手放于腹部，屈曲健侧下肢使足底平放于床面；然后把头和颈转向患侧，健手伸向患侧放于床上或者抓住床边护栏；最后将躯干和腰转向患侧，把骨盆和健腿也转向患侧。使用这种方法时应注意避免压迫患肢。

（2）他人协助翻身：适用于体力较虚弱或痉挛较严重的患者。

①向健侧翻身：患者双手Bobath式握手；康养师先将患者患侧下肢屈曲，然后双手分别置于患侧肩部与臀部，用适当力量将患者翻向健侧；协助患者摆放好肢体位置。他人协助向健侧翻身见图 2－41。

②向患侧翻身：康养师一手放在患膝上辅助患腿外旋，另一手辅助患侧上肢处于前伸位（肩部向前伸，伸肘、伸腕）；嘱患者抬起健腿并伸向患侧；康养师用左手掌顶住患肢手掌，右手拉住患者健手，躯干翻向患侧。他人协助向患侧翻身见图 2－42。

3．坐起

坐起是指从卧位到坐位的转换。患者能在床上完成搭桥运动和翻身后，就可以进行坐起训练。患者先练习健侧卧位坐起，再练习患侧卧位坐起；从需人协助练至能独立坐起。

（1）独立坐起：适用于健侧上肢支撑能力较好的患者。

①健侧坐起（见图 2－43）。

先将患侧上肢放在胸前或将患手放入裤袋；将健侧腿伸置于患腿下方，利用健侧下肢带动患侧下肢移至床边；利用健侧肘支撑起躯干，再换健手支撑躯干，逐渐调整至坐位；调整姿势，膝关节成 90°，双足足底平放于地面。

②患侧坐起（见图 2－44）。

利用健侧下肢带动患侧下肢移至床边；健手在患侧躯干前直接支撑起躯干，逐渐将身体调整至坐位；调整姿势，膝关节成 90°，双足足底平放于地面。

（2）他人协助坐起法（见图 2－45）。

将患侧上肢放在胸前或将患手放入裤袋；康养师身体前倾，双手插入患者腋下或肩胛下，患者健手抱住康养师的颈部；嘱患者主动用力抬起上身，同时康养师利用身体上升之力帮助患者抬起上身；康养师一手移患者双腿到床沿下，调整至坐位；调整姿势，膝关节成 90°，双足足底平放于地面。

4．床上移动

床上移动是指患者在床面上变换位置的过程，属于床上体位更换，也可以在地垫或者地面上进行训练。

（1）独立移动法。

①向侧方移动。

患者坐于床上，患侧上肢放在胸前或将患手放入裤袋；健侧上肢轻微外展后，上半身向健侧倾斜，使健侧上肢支撑身体并向健侧方向用力带动臀部向健侧移动；健侧下肢插入患侧膝关节下，带动患侧下肢向健侧移动。

②向前方移动（见图 2－46）。

患者坐于床上，患侧上肢放在胸前或将患手放入裤袋；用健侧上肢支撑身体，健侧下肢插入患侧膝关节的下方；健侧髋关节屈曲、外展，膝关节屈曲，健侧上肢外展、内收，使臀部向前方滑行。

③向后方移动。

患者坐于床上，患侧上肢放在胸前或将患手放入裤袋；用健侧上肢支撑身体，健侧下肢插入患侧膝关节的下方；健侧髋关节屈曲外展，用足部蹬床面，健侧上肢外展、内收，使臀部向后方滑行。

（2）他人协助移动法。

①向侧方移动（见图 2－47）。

患者仰卧，双腿屈曲，双脚平放在床上；康养师一手将患膝下压，并向侧方牵拉，另一手扶住患者臀部，嘱患者抬臀，并向一侧移动；嘱患者移动肩部使身体成直线。

②向前后方移动（见图 2－48）。

患者取坐位，双手Bobath式握手前伸；嘱患者把重心转移到一侧臀部，再到对侧臀部；康养师站在患者患侧，双手分别置于患者臀部大转子部位，帮助患者转移重心；嘱患者一侧负重，对侧向前或向后移动。

（二）转移训练

转移是指身体从一个地方转移到另一个地方的过程，是患者获得或者保持日常活动独立性的一个基本活动，包括独立转移和他人协助转移。

1．坐位与立位之间的转移

（1）独立转移。

①由坐位到立位的转移（见图 2－49）。

患者坐于床边，双足分开与肩同宽，双足足底着地，两足跟落后于两膝，患足稍后，以利负重及防止健侧代偿；患者Bobath式握手，双臂前伸；躯干前倾使重心前移，患侧下肢充分负重；臀部离开床面后挺胸直立；调整姿势，双膝前移，双腿同等负重。

②由立位到坐位的转移。

患者体位背靠床站立，双下肢平均负重， Bobath式握手，双臂前伸；患者躯干前倾，同时保持脊柱伸直，两膝前移，屈膝、屈髋；慢慢向后、向下移动臀部和髋部，坐于床上。

（2）他人协助转移。

①由坐位到立位的转移（见图 2－50）。

患者坐于床边或椅子上，躯干尽量挺直，两脚平放地上，足尖与膝盖成一直线，患足稍偏后；患者Bobath式握手伸肘，康养师站在患者患侧，面向患者，嘱患者躯干充分前倾，髋关节尽量屈曲；康养师嘱患者将重心向前移到足前掌部，并将一手放在患者患膝上，其重心转移时帮助把患膝向前拉，另一手放在对侧臀部帮助抬起身体；患者伸髋伸膝，抬臀离开床面后挺胸直立；嘱患者调整姿势，双膝前移，双腿同等负重。

②由立位到坐位的转移。

从立位到坐位的转移方法与上述顺序相反。

2．床与轮椅之间的转移

（1）独立转移。

①由床到轮椅的转移（见图 2－51）。

患者坐在床边，双足平放于地面上；将轮椅放在患者的健侧，与床成 45°夹角，关闭轮椅手闸，移开近床侧脚踏板；患者健手支撑于轮椅远侧扶手，位于健足稍后；患者向前倾斜躯干，健手用力支撑，抬起臀部，以双足为支点旋转身体直至背靠轮椅；确信双腿后侧贴近轮椅后正对轮椅坐下。

②由轮椅到床的转移。

从由轮椅到床的转移与上述顺序相反。

（2）他人协助下转移。

①由床到轮椅的转移。

患者坐在床边，双足平放于地面上；康养师将轮椅放在患者的健侧，与床成 45°夹角，关闭轮椅手闸，移开近床侧脚踏板；康养师面向患者站立，双膝微屈，腰背挺直，脚放在患足两边用自己的膝部在前面抵住患膝，防止患膝倒向外侧；康养师一手从患者腋下穿过置于患者患侧肩胛上，并将患侧前臂放在自己的肩上，抓住肩胛骨的内缘，另一上肢托住患者健侧上肢，使其躯干向前倾；将患者的重心前移至其脚上直至患者的臀部离开床面；嘱患者转身坐于轮椅上。

②由轮椅到床的转移。

由轮椅到床的转移与上述相反。

3．轮椅与坐厕之间的转移

（1）独立转移。

①由轮椅到坐厕的转移。

患者驱动轮椅正面接近坐厕，关闭轮椅手闸，移开脚踏板；患者双手支撑于轮椅扶手站起；患者先将健手移到对侧坐厕旁的对角线上的扶栏上，然后健腿向前迈一步健侧上下肢同时支撑，向后转身，背向坐厕；患者先将患手置于轮椅另一边扶手上，然后再移到坐厕旁的另一侧扶栏上；患者脱下裤子，确信腿的后侧贴近坐厕，然后坐下。

②由坐厕到轮椅的转移。

由坐厕到轮椅的转移与上述相反。

（2）他人协助下转移。

①由轮椅到坐厕的转移。

患者坐于轮椅中，正面接近坐厕，关闭轮椅手闸，移开脚踏板；康养师站在患者患侧，面向患者，一侧下肢置于患者前面，另一侧下肢置于轮椅旁；康养师用同侧手穿拇握法握住患手，另一手托住患侧肘部；患者健手支撑于轮椅扶手，同时患手拉住康养师的手站起；患者将健手移到坐厕旁的扶栏上；康养师和患者同时移动双足向后转身，直到患者双腿的后侧贴近坐厕；患者脱下裤子，康养师协助患者臀部向后、向下移动坐于坐厕上。

②由坐厕到轮椅的转移。

由坐厕到轮椅的转移与上述相反。

（三）维持和改善关节活动度

（1） Bobath式握手（见图 2－52）。

患侧两手十指交叉相握，拇指在上；上举或前伸上肢时，肩部充分前伸，患侧肘关节充分伸展、前臂略旋前。

（2）磨砂板活动（见图 2－53）。

患者治疗台前取坐位，根据上肢功能水平调节治疗台的角度；康养师嘱患者用健侧手掌按压在患侧手背上，保持患侧手指的伸展，并进行肩关节屈伸、肘关节屈伸的动作。

（3）滚筒训练（见图 2－54）。

患者在治疗台前取坐位，台面上放置滚筒；患者双手Bobath握手，双侧腕关节置于滚筒之上；嘱患者利用健侧上肢辅助患侧上肢完成以下动作：肩关节屈曲—肘关节伸展—前臂旋后—腕关节背伸，将滚筒推向前方；肩关节伸展—肘关节屈曲—前臂旋前—腕关节背伸，将滚筒退回原位。

（四）上肢和手的功能训练

（1）运动控制能力训练——上肢操球训练（见图 2－55）。

患者取坐位，康养师立于患侧；康养师嘱患者健手放于膝关节上方，将患手置于球上，利用肘关节的屈曲、伸展，尽最大可能将球滚向前方；康养师双手扶持患者肩关节，矫正姿势。

（2）双手协调训练（见图 2－56）。

患手起固定等辅助作用，主要用健手操作。如患手辅助下双手搬运物品；患手固定木插板，健手移动木插棍；患手固定弹珠盘，健手移动弹珠等。

（3）手指抓握及精细运动训练——木插板训练（见图 2－57）。

①患者在治疗台前取坐位，台面上放置木插棍；康养师被动活动患侧上肢，进行训练前的放松练习。②双手抓握训练：嘱患者患手自然伸开，抓住大号木棒，送入插槽。③手转移物品的训练：嘱患者患手自然抓住大号木棒，送进另一插槽中（若患肢不能进行，可用健手带动，进行双手转移物品训练）。④手指腹捏的训练：嘱患者用患手拇指的指腹和食指的指腹将中号木棒正确捏住并送入插槽中。⑤指尖捏的训练：患者用患手拇指尖和食指指尖捏起小号木棒并送入插槽中。⑥前臂旋转及腕关节旋转的训练：患者拳心向上拔起木棒，拳心向下送入插槽。

注：木插棍也可换为玻璃珠、黄豆等。

（五）感知觉障碍的恢复训练

（1）患侧上肢负重：患者坐在治疗床上，患侧上肢伸直，掌面放在体侧稍后的床面上，手指向外后方展开，可促进患侧肩胛骨上提、肘伸直、腕背伸展和手指伸展。

（2）手的抓握训练：将木块、木棒或棋子等分别缠绕丝绸、棉布、海绵等不同的材料，指导患者拿放木钉，以提高其感知觉能力。

（3）辨别物体的练习：用各种质地的物品擦刷患者的皮肤；寻找埋藏在细沙、米粒、豆子内的积木块和各种玩具等物品；遮住患者视线，要求其通过触觉判断物体的大小、轻重、软硬、形状等。

（4）预防和纠正患侧忽略。

①从患侧接近患者，增加患者认知自身患侧的机会。②始终将患侧上肢置于患者自己的视野内，而且尽量保持与健侧相同的肢位。③避免过度使用健侧手，宜多做健手带动患手及上肢的自助性活动。

（六）自我照顾训练

1．穿脱衣服

（1）穿开襟衣。

①患者将上衣里面朝外，衣领向上置于其膝上；②用健手帮助露出里面的袖口，把患手穿进相应的袖口；③将上衣沿患侧上肢拉上并拉到健侧肩和颈部，用健手把衣领从患侧拉到健侧时，患者也可用牙咬住衣领的另一端；④把健侧手和上肢穿进衣袖，患者用健手抓住上衣的后襟将其拉开展平；⑤整理上衣使纽扣对准相应扣眼，稳定纽扣边缘，用健侧拇指撑开扣眼套上纽扣。

（2）脱开襟衣（见图 2－58）。

①解开纽扣；②先将患侧上衣脱到患肩下，然后将健侧脱到健肩下；③将健侧上肢和手脱出衣袖，当健侧手脱出后，患者方可容易地将患侧的衣袖脱下，完成脱衣。

（3）穿套头衫。

①先解开套头衫的纽扣，将套头衫的背面向上、衣领向下放于膝上，用健手将套头衫的后襟拉到一起，直到里面的袖口露出；②拉起患侧上肢并将其穿入相应的袖口，拉上衣袖直到它穿到患肘以上；③将健侧上肢穿入相应袖口，穿到肘部以上；④将衣服后身部分收起并抓住，头从领口钻出；⑤拉拉衣襟整理好套头衫，并系上纽扣。

（4）脱套头衫。

①将衣服后身部分向上拉起；②先退出头部；③用健手先将患侧上肢脱出衣袖，然后再摆动健侧上肢将衣袖也脱出。

2．穿脱裤子

（1）穿裤子。

①坐在稳定的轮椅上，把裤子放在身旁健手容易拿到的地方，让患者通过抓住其患侧小腿使其交叉放置于健侧大腿上；②将患侧裤腿穿到患腿脚踝，如果可能，拉到膝上防止其滑下；③将交叉的患腿再次放到地板上，把健腿裤子穿上；④让患者通过坐卧转移，躺到床上，并尽可能将患侧裤子以拉上到臀部附近；⑤通过桥式运动或转身将臀部离开床面，把健侧裤子拉过臀部直到腰。

（2）脱裤子（见图 2－59）。

①通过倾斜身体或将躯干从一侧向另一侧旋转，使臀部离开座位，并快速将裤子脱到臀部以下；②将健侧裤子从腿上脱下；③用健足蹬下患侧裤子。

3．穿脱鞋子

穿鞋：①把患脚的鞋子从地上拿起，鞋面向下放在床上或身体旁边的椅子上；②将健腿放在身体的正中线，将患腿提起交叉放于健腿上；③拉开鞋面部分（有时拿住鞋跟才可以这样做），将患脚穿进鞋里；④用健侧手指钩上鞋跟，用健手系上鞋带或粘上魔术贴。脱鞋：①放下交叉的患腿解开鞋带（或拉开魔术贴）；②弯腰用健手帮助将患腿交叉于健腿上脱掉患脚上的鞋子或用健足蹬掉患足鞋跟，再用健手脱下鞋子。

4．修饰

（1）梳头（见图 2－60）。

靠近梳妆台安全坐下；照着放在面前的镜子，拿起放在台上的梳子；先梳前面的头发；再梳后面的头发。

（2）洗脸（见图 2－61）。

靠近盥洗间或卫生间里的脸盆；将一个小毛巾放进脸盆，打开水龙头；冲洗毛巾；用一只手紧握小毛巾将其拧干或用一只手将其缠在水龙头上拧至足够干；平拿在手掌上擦脸；重复以上步骤几次，直到认为脸已洗净。

（3）刷牙漱口（见图 2－62）。

靠近盥洗间或卫生间里的脸盆；打开水龙头将牙杯装满水后关上水龙头；将牙杯放在脸盆里或脸盆旁；将牙刷放在湿毛巾上或防滑垫上稳定；用健手打开牙膏的按钮；将牙膏挤到牙刷上；放下牙膏并用健手拿起牙刷；刷牙；放下牙刷并拿起漱口杯漱口；重复相应步骤直到活动完成。

（4）进食（见图 2－63）。

坐在桌边，注意食物及餐具；健手拿起餐具；把餐具放入有食物的碗或碟中，夹住食物，将食物运送到口部，张开嘴巴，将食物送入口中；合上嘴，进行咀嚼，放下餐具。

四、传统疗法

（一）推拿疗法

推拿治疗以舒筋通络、行气活血为治疗原则，病程长者须辅以补益气血、扶正固本。其重点选取手、足阳明经脉及腧穴。推拿对于抑制痉挛、缓解疼痛、防止关节挛缩、促进随意运动恢复都有良好的作用。

康养师应根据患者在偏瘫的不同阶段，采用不同的推拿手法。患者在偏瘫弛缓期，康养师应多采用兴奋性手法提高患肢肌张力，促使随意运动恢复。康养师可对肢体进行推、揉、捏、拿、搓、点、拍等手法。患者在痉挛期，康养师应多采用抑制性手法控制，一般用较缓和的手法，如揉、摩、捏、拿、擦手法，治疗时间延长，以使痉挛肌群松弛。

1．头面部

患者取仰卧位，康养师坐于患侧。拇指推印堂至神庭，用一指禅推法自印堂依次至阳白、睛明、四白、迎香、下关、颊车、地仓、人中等穴，往返推 1 ～ 2 次，力度以患者微感酸胀为度。推百会穴 1min，并从百会穴横向推到耳廓上方发际，往返数次，范围要广，强度渐大，以患者微感酸胀痛为度。用掌根揉偏瘫一侧的面部，并重点揉风池穴。以扫散法施于头部（重点在少阳经），擦面部。口眼喉斜者，先自患侧地仓抹至颊车、下关，然后按揉地仓、颊车、下关、牵正、迎香等穴。

2．上肢部

患者取仰卧位，康养师位于患侧，先施擦法在患侧肩关节周围，再从肩到腕依次操作上肢的后侧、外侧与前侧，往返 2 ～ 3 次，同时配合肩、肘、腕关节诸方向被动活动；用拿法从患侧肩部拿至腕部，往返 3 ～ 4 次，重点是肩关节和肘关节，拿三角肌时嘱患者尽力做肩外展动作，拿肱三头肌时患者尽力伸肘；按揉肩髃、臂臑、尺泽、曲池、手三里、合谷，力度可逐渐加大，每穴操作 1 ～ 2min；轻摇肩关节、肘关节及腕关节，配合做指间关节、腕关节和肘关节的伸展以及肩关节的外展；自肩部至腕部 2 ～ 3 次；拔伸患侧指间关节，捻患侧各手指。

3．腰背部及下肢后侧

患者俯卧位，康养师位于患侧。先推督脉与膀胱经（用八字推法）至骶尾部，自上而下 2～3 次；按揉天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞；再用 法沿脊柱两侧向下至臀部、大腿后部、小腿后部，操作 2 ～ 3 次，约 5min；按揉患侧八髎、环跳、承扶、委中、承山，逐渐加大力度，每穴操作 1 ～ 2min，在按揉环跳穴时让患者尽力做下肢的内旋、内收屈曲动作；轻拍腰骶部及背部。

4．下肢前、外侧

患者健侧卧位，康养师位于患侧。用 法从患侧臂部沿大腿外侧经膝部至小腿外侧，重点治疗部位是髋关节和膝关节，约 5min。在患侧下肢，用 法自髂前上棘向下沿大腿前面至踝关节及足背部 2～ 3 次，约 5min，同时配合髋、膝、踝关节的被动运动；按揉患侧髀关、伏兔、风市、膝眼、阳陵泉、足三里、解溪等穴，每穴操作 1min；拿患侧下肢 5次，重点治疗部位是大腿内侧中部及膝关节周围；轻摇髋关节、膝关节和踝关节，同时配合髋关节的外展和踝关节的背屈；搓下肢，捻五趾。

（二）传统运动疗法

脑卒中先兆或症状较轻者，可选择练习八段锦、易筋经、五禽戏等功法，通过躯体活动促进气血的运行，调畅气机，舒缓病后抑郁情绪。运动量可以根据各人具体情况而定，一般每次练习 20～30min，每日 1～2 次，30 天为一个疗程。

（三）中医养生

1．精神养生

如果情志波动过于持久，过于剧烈，超越了常度，将引起机体多种功能紊乱而导致疾病，故可清静养神。少私寡欲，节制对私欲和对名利的奢望，可减轻不必要的思想负担，使人变得心地坦然、心情舒畅；养成良好的性格，看问题、处理问题目光远大，心胸开阔，宽以待人，大度处事，科学、合理地安排自己的工作、学习和业余生活，丰富生活内容，陶冶性情；遇事戒怒。

2．起居养生

人们的起卧休息只有与自然界阴阳消长的变化规律相适应，才有益于健康。人们应在白昼阳气隆盛之时从事日常活动，而到夜晚阳气衰微的时候，安卧休息，也就是古人所说的“日出而作，日入而息”，这样可以起到保持阴阳运动平衡协调的作用。正确处理劳逸之间的关系，劳逸结合，互相协调。

3．季节养生

春夏养阳，秋冬养阴。春夏两季，天气由寒转暖，由暖转暑，是人体阳气生长之时，故应以调养阳气为主；秋冬两季，气候逐渐变凉，是人体阳气收敛、阴精潜藏于内之时，故应以保养阴精为主。

思考题

1．老年脑卒中患者的康复治疗方法有哪些？

2．老年脑卒中患者的主要功能障碍有哪些？

本章参考文献

［1］张丽，卞立，陈煜，等．脑卒中后认知功能障碍的康复评估与治疗进展［ J］．中国康复，2020 （12）．

［2］杨珊莉，蔡素芳，吴静怡，等．中西医结合康复临床实践指南·认知障碍［ J］．康复学报，2020 （5）．

［3］熊健，郑国华．脑卒中患者执行功能的研究进展［J］．中国康复理论与实践，2020（7）． +Oa3i8hJ6jPjCRmh/sOHc5fwRFeoNnh/3zYblX7CtdjuAb9vwLplXqDZKlqcCkNW