第五节
对孕期接触过不良环境或致畸物孕妇的遗传咨询

一、致畸原因

造成胎儿畸形的病因包括遗传因素（染色体和基因缺陷），环境因素（药物、致畸物、感染及机械力量），母体代谢因素（如糖尿病、苯丙酮尿症）及其相互作用。在所有出生缺陷的病因构成中，遗传因素占20%～25%，环境因素、母体疾病及代谢因素仅占15%左右，其他不明原因或多因素疾病则占60%～65%。

胚胎发育有“敏感期”和“不敏感期”的概念：受精后1～2周为胚胎发育的“不敏感期”，如果环境致畸物或药物对胚胎发育有影响，则直接导致胚胎停止发育；如果对胚胎发育没有影响，则胚胎存活，此效应又称为“全”或“无”效应。受精后3～12周为胚胎器官分化的关键时期，是对致畸因素敏感的时期。

二、临床处理原则和遗传咨询路径

1．妊娠期辐射性影像学检查的风险

妊娠期辐射暴露的风险主要是胚胎死亡、胎儿生长受限、小头畸形、肿瘤以及远期智力障碍等。既往资料显示，导致不良结局的风险大小和程度取决于胎儿的暴露孕周和暴露剂量。动物实验及回顾性临床资料显示，造成胎儿不良结局的最低辐射暴露剂量通常为50～200 mGy，大剂量的暴露（＞1 Gy，1 Gy=1 000 mGy）才容易导致胚胎死亡。

据测试，临床上常用的诊断性辐射性影像学检查方法的剂量通常低于50 mGy，其中常用的胸部X线片和胸部CT的胎儿辐射暴露剂量分别为0.000 5～0.01 mGy和0.01～0.66 mGy（见表1-5-1）。部分孕妇意外接受了辐射性影像学检查，由于其胎儿辐射暴露剂量远远低于50 mGy，因此不推荐作为终止妊娠的医疗指征。但孕期，尤其是孕早期，因病情需要，特殊类型检查或多次检查导致累计暴露剂量超过100 mGy时，可根据孕周及胎儿辐射暴露剂量大小综合分析其风险（见表1-5-2）。同时，是否继续妊娠还需要尊重孕妇及家属意愿，并参考相关法律法规。

2．药物的致畸作用

药物对胎儿发育的影响有自然流产，胎儿生长迟缓、结构畸形，新生儿药物撤退、神经行为发育的长期效应、肿瘤等。

受精2周内用药，对胚胎的影响为“全”或“无”效应。受精后10周内胎儿器官形成，是主要致畸阶段（流产、畸形、代谢性或功能性的损害）。在妊娠中晚期，器官已形成，不太可能致畸，但器官和组织的生长和功能可受影响。

对于常用药物对胚胎发育的潜在风险，咨询中需综合考虑药物种类、药物代谢特点、用药时期、动物试验、最新药物临床试验等多方面循证医学证据，进行分析。疑难病例建议及时转诊至各产前诊断中心药物咨询专科门诊进行咨询。

常用的药物安全性评估工具有《中华人民共和国药典临床用药须知》《妇产科学》《妊娠和哺乳期患者治疗临床药师指导手册》、Briggs编写的《Drugs in Pregnacy and Lactation》、UpToDate临床顾问、美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）药物安全性分级、Micromedex、Dailymed、药物说明书、用药助手等。

FDA根据动物实验和临床用药经验，将药物对胎儿致畸相关的影响分为A、B、C、D、X五类。

A类：在设对照组的药物研究中，妊娠首3个月的妇女中未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。

B类：在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响；在动物繁殖性研究中发现药物有不良反应，但这些不良反应并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。

C类：动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等）；药物尚无设对照组的妊娠妇女研究；药物尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后方可使用。

D类：有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，只有当孕妇用药后绝对有益时方可使用，例如用该药物挽救孕妇的生命，或针对其他较安全的药物治疗无效时的严重疾病。

X类：对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。

2014年，FDA要求处方药标签要更清楚地阐明孕期和哺乳期女性服用药物的风险，取消这种简单的五分类方法，在药品标签上不再允许使用字母来描述风险。2015年6月30日以后上市的药物（不包含非处方药）均遵循新的标签要求。 8vYW0mQIXkacynBGbAD6U0JSWZaIojTh/6s3HYZtIFchhcopQm0HshnvwAigGsvz