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二、研究所涉及的主要概念

(一)政府卫生投入

政府对医院的投入,是政府卫生投入的一个子内容。首先应对政府卫生投入的概念有清晰的认识。

从国内文献来看,我国学者们普遍将政府卫生投入解释为政府财政支出行为,具体的表述有:1.政府卫生投入,也被称为政府预算卫生支出,是各级政府用于卫生事业的财政拨款,在我国卫生总费用核算体系中,其与社会卫生支出和个人现金卫生支出共同构成卫生总费用的筹资来源(方鹏骞,董四平,肖婧婧,2009;臧芝红,孙玉栋,2014)。2.政府投入公共卫生服务就是政府在成本测算、成本效益分析的基础上,根据居民的健康需求,按照一定的程序和规范,将财政资金直接投入到卫生服务(孔丽丽,2010)。3.从经济学角度看,政府投入是以国家为主体,以政策为导向,以财政的事权为依据的一种财政资金分配活动,是一种经济行为,目的是为了弥补市场失灵,最终满足社会成员的需要(郭滇华,2010)。4.政府卫生投入,也称为“税收为基础的卫生支出”,是指中央政府、省级政府以及其他地方政府对卫生的支出(屠彦,2012)。5.政府卫生支出,是政府对医疗卫生领域的投入,即政府卫生投入(杨亮,2012)。6.政府卫生投入是卫生总费用的重要组成部分,目的在于改善卫生服务条件,保证医疗卫生机构向社会成员提供良好的医疗卫生服务,以提高居民健康水平,是政府在卫生领域责任的体现(万泉等,2012)。

国际文献中普遍使用公共投入(public funding)取代政府投入。公共投入既包括政府财政预算支出,也包括政府强制推行的社会医疗保障计划的支出。世界卫生组织卫生总费用核算体系和OECD卫生总费用核算体系(SHA 2011),也将卫生总费用按照筹资来源分为广义政府卫生支出和私人卫生政府,广义政府卫生支出包括狭义的政府财政卫生支出和社会医疗保障支出,私人卫生支出是商业健康保险和家庭现金付费等非公共性质的卫生支出。

本研究按照国际惯例来定义政府卫生投入,即政府为“广义政府”,政府卫生投入既包括政府作为责任主体,将财政资金以直接或间接的方式投入到卫生领域,包括政府通过强制推行社会医疗保障计划为卫生筹资。此外,政府的相关支撑政策尽管并未涉及直接的“资金投入”,但作为政府对卫生的“软投入”也应被纳入其中。如美国政府向公立医院提供融资担保(顾昕,2012)。因此,本研究对政府卫生投入的界定是,政府作为责任主体对卫生领域的投入行为,包括政府财政拨款行为,社会医疗保障筹资行为,政府非财政支出的政策行为。后者是政府依据其公共权威、公信力制定的政策,支撑卫生事业的发展。尽管不涉及政府财政支出,但也不失为一种有效的政府投入方式。

(二)医院

冯文(2000)指出,“由于在病人家里或者医生的诊所里,达不到解决很多健康问题所需要的医学治疗和个人保健的条件,现代社会成立一种专门的机构以帮助社会成员解决复杂的健康问题,这种机构即医院”。曹荣桂(2011)在《医院管理学(概论分册)》中将医院定义为,“医院是诊治疾病、护理病人的医疗机构,是面向民众或特定人群提供医疗保健服务的场所,备有一定数量的床位设施、相应的医务人员和必要的设备,通过依法获得有执业资格的医务人员的集体协作,对住院或门诊患者实施科学、规范的诊疗、护理服务。”上述观点揭示了医院不同于普通医师诊所的两大特点,一方面,医院由医务人员集体协作,医疗设备更齐全,医疗技术更丰富,医疗服务水平相对更高;另一方面,医院配备有一定数量的病床,能为患者提供住院治疗服务,这也是医院最重要的服务功能。这两大特点决定医院是医疗服务体系不可或缺的组成部分,在医疗服务体系中的重要性不言而喻。本研究中所提及的医院正是医疗服务体系中诊疗水平相对更高且承担疾病住院治疗功能的医疗机构。

医院按照不同的属性可划分为多种类型,如我国卫生和计划生育统计年鉴按照服务功能将医院分为综合医院、中医医院、专科医院、中西医结合医院等;按照医院规模和医疗水平等分为三级、二级和一级医院,各级医院中又包括甲、乙、丙等几个等级;按照经济类型分为公立医院和民营医院。基于政府卫生投入的公共属性,本研究重点关注以下类型医院:

1.公立医院和私立医院

中国医疗卫生界最为关心的政策议题就是政府到底应该拔给公立医院多少款项(顾昕,2012)。那么,究竟何为公立医院?可借鉴学术界对公立医疗机构和私立医疗机构概念的阐述。王虎峰(2009)指出,“按照国际通用的分类方法,医疗机构按照发起人的属性可以分为公立和私立两大类型,公立医疗机构可以是各级政府出资兴办,也可以是军队出资兴办,私立医疗机构可以是自然人、法人、社会团体等非政府组织出资兴办。”胡广宇(2012)指出,“医疗机构按经济类型划分,可分为公立医疗机构和非公立医疗机构,公立医疗机构是指经济类型为国有全资和集体全资的医疗机构;非公立医疗机构是指除国有和集体之外的医疗机构,包括股份合作、联营、私有、港澳台独资、内地和港澳台合资合作、中外合资合作的医疗机构。”《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2013)中“编者说明”部分也明确指出,“我国公立医疗卫生机构包括登记注册类型为国有和集体办的医疗卫生机构;非公立医疗卫生机构包括联营、股份合作、私营、台港澳投资和外国投资等医疗卫生机构。”根据上述观点,可以认为,公立医院是以举办主体作为确立依据,主要是指政府出资兴办的医院,在我国还包括植根于计划经济体制的由国有企事业单位举办的集体所有制医院。非公立医院则是我国学界和业界对“公立医院”以外的其他医院的总称,意在强调在医疗卫生服务体系不断充盈过程中其他医院与“公立医院”的区别,在国际上通常被称为私立医院。

2.非营利性和营利性医院

非营利组织及非营利医疗机构是 20 世纪以来在国际社会发展过程中诞生的重要社会组织,它在弥补市场缺陷,分担政府公共服务职能,提供公益性服务方面发挥了不可或缺的作用(王虎峰,2009)。我国《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国办发[2000]16 号)和《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发[2000]233 号),也明确提出将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理,非营利性医疗机构在医疗服务体系中占据主导地位。随着 20 世纪 70 年代末 80 年代初新公共管理运动的兴起,非营利组织已经成为公共服务领域备受关注的焦点。研究政府与非营利组织的关系由此也显得十分重要。我们首先对非营利性和营利性医疗机构的概念进行梳理。

我国《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发[2000]233 号)依据经营目的,按照医疗服务所得收益的分配,来划分非营利性和营利性医疗机构,即强调非营利性医疗机构不以营利为目的,收入用于弥补医疗服务成本,收支结余只能用于机构自身发展,而营利性医疗机构的医疗服务收益可用于投资者经济回报。国际上对非营利组织的界定不仅仅基于其非营利性的特点。如美国约翰·霍普金斯大学非营利组织比较研究中心认为,凡具有非营利性、组织性、自治性、民间性和志愿性这 5 个特征的组织可被视为非营利组织,这也是目前普遍接受的关于非营利组织的定义。套用该定义,对于非营利性医疗机构的理解,除应强调其非营利的特点外,还应将自治性、民间性、志愿性的特征囊括进来,即非营利性医疗机构也具有非政府性的特点。因此,按照国际通用的医疗机构分类方法,非营利性和营利性医疗机构是针对非政府办的医疗机构,即将非政府办的医疗机构根据其经营目的划分为非营利性和营利性医疗机构。

综上所述,本研究认为,按照国际通用分类方法,医院按发起人属性分为公立和私立两大类,私立医院按照设立目标和运行规则分为非营利性和营利性医院。

(三)政府对医院投入机制

根据《辞海》对“机制”一词的定义,“机制”原指机器的构造和工作原理,也指有机体的构造功能和相互关系,或泛指一个工作系统的组织或部分之间相互作用的过程和方式。在现代学科研究中,社会学、经济学、政治学等人文社会科学研究中也广泛使用“机制”一词,形容相关主体之间的作用方式和过程。本研究探讨政府对医院的投入机制,也是侧重于讨论政府作为责任主体对医疗服务提供者“医院”给予投入的方式和实践过程。政府投入机制直接关系到各类型医院的功能定位、运行和发展,良好的政府投入机制一方面应力求实现医院服务体系的有效性,即医院能有效地满足社会成员的医疗服务需求,能适应医学模式的转变,保护和增进人们的健康;另一方面则力求实现医院服务体系的经济性,即优化资源配置,减少浪费,以较低的成本,提供优质的医疗服务。 whKXox1f2awr7FC8IvW18H3hgAbfxkwhkbe9sY2vzDdxZlPIqBzIjcqR6+5nynCh

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