第3章
儿童心理创伤的体征和症状

母亲又一次抱起儿子，但从很多方面来说，她抱的是另一个孩子。她感觉儿子如同一个蛋壳，看似坚硬，其实一碰就碎。

——摘自2003年哥伦比亚一名被绑架的男孩的故事（《洛杉矶时报》，2003年12月31日）

众所周知，绑架等突发事件会引发多种症状，在篇首引用的故事中，母亲讲述了她4岁的儿子奥斯卡的噩梦：在梦里，男人们切开他的腹部，掐住他的脖子。母亲说儿子脸上经常出现令人心痛的神情：

有时一脸迷茫，孤独落寞；有时目光低垂，悲伤欲绝；有时充满恐惧，仿佛刚从噩梦中惊醒，眼中满是迷惑和不解。他也不愿意跟别人讲自己的孤单寂寞。

创伤在儿童身上会以什么形式表现出来？它看起来像什么，感受如何？和绑架相比，习以为常的生活事件是否也会带来创伤后遗症？如果你的孩子“行为不当”，你怎么判断它是创伤表现还是普通的淘气？本章将探讨这些主题，辅以案例具体讲解创伤定义的核心症状，以及儿童因没有第一时间得到“情绪急救”措施而不断恶化的症状。

本章还会讲述为什么有些儿童会出现持续的侵入症状，如不良记忆、噩梦、易怒等，而另一些儿童却很少出现这些症状。

心理创伤的一般症状

无论是成人还是儿童，当受到的打击超出承受能力时，都会在事件发生后不久就出现明显的症状，如过度反应/过度警觉、紧缩、解离、麻木和封闭（或“冻结”），导致无助感和绝望感。这些都是创伤的一般症状，预示着创伤的存在，共同界定了创伤后心理反应和生理反应的特征。

所有儿童，尤其是婴儿和新生儿，会表现出与成人截然不同的症状，造成这一特点的原因是多方面的。首先，儿童的脑发育水平、思维和知觉发展水平较低，人格尚未成型，依恋照料者；其次，儿童的运动和语言能力有限，反应或应对能力不高。成人的脑发育已经成熟，还能获得各种资源来缓解压力和焦虑。例如，成人可以选择徒步旅行、约朋友聊天、健身、写作、接受治疗或报兴趣班（如瑜伽、合气道或太极）等方式来“管理”他们的感受和症状，以保持健康。

另外，儿童完全依赖成人来识别并满足他们对安全、支持、养育、自我调节和安慰的需要。如果成人没有发展出健康资源，缺少支持系统，遇到创伤时可能出现药物滥用、办公室易怒、无法保护自己等问题。受创儿童也会有类似表现，这也是他们向成人发出求救信号的唯一方式。儿童很少“对外表现”（act out），往往“对内表现”（act in），以微弱的线索向成人暗示他们遇到了问题。本书通过真实案例描述并解释了外化、内化的情绪和行为的体征和症状，以及它们对儿童疗愈的重要意义。

在深入探讨儿童如何让我们知道他们遭受伤害的细节之前，重要的是记住一点：那些创伤症状其实是对威胁事件的正常反应。当个体无法逃离危险时，身体会封闭，之前唤醒的巨量能量滞留在体内，这是人类生理上先天具有的自我保护机制，启动后有时间限制，我们的身体在危险结束后不久会恢复正常的节奏。

然而，如果我们感知到威胁时为保护自己而调取的巨量能量没有被“耗尽”，在威胁过后我们的身体反应就会依然和面临威胁时的反应一模一样。由于儿童的自我保护能力较差，和成人相比，他们更容易滞留这些高度兴奋的能量。如果没有成人为儿童提供直接、具体的帮助，未耗尽的能量最终会通过一系列的行为和症状表现出来。毕竟，儿童处理生活压力和困难的行为能力非常有限。

举例来说，3岁的贾里德白天目睹了一场可怕的车祸，结果在凌晨2点惊醒，出现夜惊症。主要特征是嗷嗷大哭、乱打乱踢、呼吸急促、脉搏加快和出汗等自主神经反应，这是儿童过度警觉症状的典型例证。实际上，事故已经结束，无人受伤，事故车辆也被拖走。然而，贾里德的状况与此却截然不同。那天晚上（也可能出现得更晚），随着兴奋状态的持续，贾里德目睹车祸现场引发的反应又出现了，还伴随着愤怒及粗暴行为。贾里德在惊恐中惊醒，感觉刺耳的刹车声，金属的碰撞声，橡胶燃烧的气味，以及破碎玻璃的场景仍在发生！

人们刚刚陷入惊吓状态时具有非常明显的初始反应，之后的创伤反应则会表现得比较隐蔽，特别是当成人不知道该关注哪些线索时，更显得无迹可寻。父母常常在担心子女是否会遭遇最坏情况的同时，又希望他们会有最好的结果。由于成人和儿童都有强烈的情绪，创伤的重要线索很容易被“一时冲动”所掩盖。有趣的是，各种隐喻完美地传递出我们想知道的有关创伤后身体体验的线索。任何一种语言都有许多类似于“吓呆了”“说不出话来”“悲痛欲绝”“脸色苍白”“面无血色”这样的表达，它们生动描绘了发生在脑和身体中的生理反应。

下文将逐条讲述受创儿童可能出现的初始症状。为了清楚起见，分别对这些症状进行了单独描述，但实际上创伤反应的核心体征往往是一起产生的。由于儿童的气质、年龄、先天的脆弱性和创伤事件的差异，有可能某一类别的症状明显多于另一类别的症状。

由于儿童的年龄及认知、社会和情绪发展水平的限制，其症状表现与成人截然不同，且不同年龄段之间也存在差异。鉴于此，下文分为婴儿至学龄前、学龄期和青少年三个年龄阶段进行讲述。要注意三点，首先，这三个阶段只是根据气质、成熟度和其他个体差异进行的大致划分，彼此之间虽然差异明显，但也有很多重叠之处。其次，儿童，尤其是青少年，和成人的症状也存在某些相似之处。最后，研究还发现男孩和女孩之间在某些方面存在差异，在介绍相关内容时会穿插这部分研究结果。

识别幼小群体的心理创伤症状：婴儿至学龄前儿童

婴幼儿的运动能力和表达能力有限，他们不能讲述发生在自己身上的事情，也不能像大龄儿童或成人那样保护自己。因此，低龄儿童容易出现恐惧和回避行为，或者出现易怒、退缩、封闭和冲动行为。由于婴幼儿的成长速度很快，当创伤症状持续存在时，会导致正常的发育关键期被推迟。创伤应激的症状可能在单个事件后出现，也可能在系列事件或持续的压力之后出现。

幼儿会因为玩耍、睡眠模式、活动水平改变、夸张的情绪反应（恐惧和愤怒）和身体不适（如胃痛或头痛）而受到创伤，并退行到有安全感的早期发展水平。例如，一个孩子，曾经在父母离开后还可以开心地跟着保姆，现在面对父母的离开却非常焦虑，紧紧地拉住父母不让离开。孩子经历创伤后，就会像章鱼一样顽强地缠在爸爸的腿上，无法做到正常的合作和分离。

即使你的孩子有足够的语言能力进行完整句式的表达，他也很少会用言语来表达内心的苦恼。下面的例子将帮助你了解孩子如何向成人间接展示所承受的伤害。

婴幼儿不堪重负时的“封闭”

当婴儿和幼儿不堪重负时，他们可能会表现出强烈的痛苦反应，如哭泣、呼吸困难和胡乱摆动。然而更多的时候他们反而会抑制、限制和“消失”。尤其是婴儿，基本上只有麻木这一个反应。这是他们无法承受痛苦时的自动反应，是被迫做出的选择，他们只是简单地远离或退缩（婴儿版的解离）。

由于婴儿需要完全依赖成人才能生存，他们并不具备任何防御能力。对成人来说似乎微不足道的东西却很容易击倒婴儿。那些神经系统发育不成熟或因难产导致分娩期胎儿窘迫的婴儿，出生时更加脆弱，更容易受到创伤。

当婴儿因过多活动或过强刺激做出过度反应时，当他们的需要没有得到及时满足时，他们通过“分区”（zoning out）来做出应对。由于不能走路或说话，他们的反应仅限于大惊小怪、哭泣和抗议等。如果婴儿精疲力竭时，这些反应依然徒劳无功，他们会变得麻木。成人需要将这种封闭的状况与“乖宝宝”的安静气质区别开来。

照料者需要关注婴儿是否有眼神迷茫、面无表情、无动于衷等表现。当婴儿的眼神变得迷茫时，意味着他不能再管理身体内部的信号，此时需要成人来及时发现他的异常，提供安慰，减轻痛苦。成人需要仔细观察宝宝的表情，用柔和舒缓的声音跟宝宝说话，这样可以帮助宝宝做好准备，重新建立与身体内部反应的联系。例如，如果突然传来震耳欲聋的声音，你可以说：“这些声音太吵了，一定吓到你了。我们换个安静的地方，让我抱抱你，好吗？”婴儿能否听懂你话语的内容并不重要，重要的是你说话的语气。

由于婴儿的神经系统还不成熟，不能进行自我调节。因此，从温度调节到情绪调节，他们全都依赖于父母。如果一个大龄儿童要等很久才能吃午饭，他可能会不耐烦、暴躁。但是，以前的经验告诉他，肯定会有东西吃的。然而，婴儿不知道这一点，等太长时间才能吃饭会被误认为是生死攸关的问题。如果父母觉察到自己的孩子需要什么才能感到安全、舒适和被照顾，并满足他们的这些需要，就能在亲子间建立起信任和基本“善意”的纽带，帮助婴儿发展出安全依恋，开启健康的关系模式。

提供安全和抚育

安全和抚育常表现为温暖、拥抱、食物、舒适的环境、亲子互动游戏、搂抱和摇晃、保护孩子免受自然灾害的伤害、保持安静休息和热闹之间的平衡等方式，但抚育比这些更微妙。比如，当亲朋好友来看望新出生的宝宝时，他们常常捏捏孩子的脸颊，或亲吻时堵塞孩子的呼吸，你要注意宝宝是否有扭动或僵硬的表现，然后温柔地将宝宝从不适中解救出来。这会让宝宝知道你会保护他，他永远不会被陌生人随意触碰，或承受让他感觉不舒服的触摸。虽然这听起来感觉有些牵强，但你的行为向宝宝发出了一个信息：在以后的生活中，你会帮助他免受性侵犯及其他侵犯行为的伤害。那些自我界限和需要得到保护的婴儿会发展出“第六感”，预感到大人对自己的举止是否合适。

人类正是在这个关键的发展时期（从新生儿到学步儿阶段）形成了信任感，相信自己的基本需要能够得到满足、个人界限得到尊重、健康关系能带来回报。如果孩童和抚育者的关系和谐，各种需要能得到充分满足，就能够在脑中建立稳定且持久的神经通路和模式。

婴儿的压力表达方式

学步儿和学龄前儿童压力过大的体征可能表现为“多动”、麻木或封闭，包括不再玩耍、避开人群、嗜睡、过度害羞等，其间可能伴随着号啕大哭或乱发脾气。他们的创伤性应激也可能诱发退化行为，表现出早期阶段的低级行为，如咬手指、尿床、不讲卫生、断奶后仍然想吃母乳或吸奶瓶、说“婴儿话”等都是常见的压力症状。

这些症状都表明孩子已陷入困境，需要你的安慰和耐心陪伴。你要明白这些都是对压力事件的正常反应。当然，压力表达方式也存在个体差异，每个孩子都有不同的气质、性格和弱点，导致某个孩子出现退行反应的事件，可能并不会诱发另一个孩子出现退行反应。此时一定要注意，哪怕你难以接受孩子的退行行为，也不要让孩子感到羞愧。共情和耐心会促进治愈过程。而且，如果你发现自己在此期间“压力山大”，脾气暴躁，切记不要认为自己一无是处，不要为此羞愧。当面对自己的缺点时，如果你用爱心接纳自己，你和孩子就会自然而然地获益。当然，如果孩子的症状持续存在，就需要寻求心理咨询师的帮助了。

学步儿和幼儿如何通过游戏表达创伤“再体验”的症状

面对压力，婴儿可能交替表现出多动和麻木，而学步儿和学龄前儿童则有更多的应对机制。创伤事件发生后，儿童会反复出现创伤体验，就好像创伤仍然在发生，并通过行为表现出来。如果想了解孩子是如何受到创伤影响的，就得注意观察他们在家中或幼儿园玩耍时的行为表现。

一个失控的儿童可能会重复出现能量超载（极度兴奋）状态，表达创伤事件的某个内容。这种表达方式缺乏想象力和多样性，表现较为固定、单一。一个敏锐的成人能够及时发现创伤事件中的哪些因素困扰了孩子。例如，你可能会注意到你的孩子重演某些场景和主题。一个遭遇车祸的孩子，反复将两辆玩具车撞在一起；一个溺水的孩子，反复将一个娃娃的脸摁在水下。儿童无计可施时反复重演的此类行为并不能给自己带来任何缓解或满足。

遭受过严酷体罚或目睹兄弟姐妹被虐待的儿童往往会用士兵、战士等玩偶或玩具人物重演痛苦场景。游戏可以在侵害者和受害者角色之间交替进行。例如，一个洋娃娃起初是受害者，被儿童严厉斥责和打屁股；过会儿儿童又将洋娃娃作为受保护者，轻轻地拍着它，并用简单的话语来安慰它，如“宝宝乖，没事啊”。

凯文的故事

有时，从表面来看给孩子造成困扰的事件和行为受限的游戏之间并没有明显的联系，如果大家普遍认为某个突发事件构不成创伤事件，那么二者之间的联系更不明显。如第2章中凯文的案例，他反复地躺在地板上身体僵硬，假装自己濒临死亡，然后逐渐苏醒过来，说：“救救我……救救我吧。”凯文的父母对他这些类似自闭症的行为疑惑不解。他们没有意识到之前那次非常成功的手术会给凯文造成恶劣的影响。那次手术挽救了凯文的生命，怎么会给他留下创伤的阴影呢？怎么会与他游戏中奇怪的重复行为联系在一起呢？直到咨询师为凯文提供了积极支持，引导他在游戏中推动故事情节的发展，才发现他的创造力、体验快乐的能力水平较低，社会交往发展水平也出现延迟，3岁半的凯文仍然在其他孩子旁边独自玩耍（典型的2岁孩子的平行游戏），而不是与他们一起玩耍。

为了帮助凯文，咨询师摆出来各式各样的玩偶。他立刻挑选出全副武装的骑士，将它们排成一排，气势如虹地消灭每一个“坏蛋”（塑料士兵）。当被问到骑士们刚刚消灭的“坏蛋”是谁时，凯文严肃地回答说：“医生！”这让他母亲大吃一惊，他的侵略性游戏和之前的医疗创伤之间的联系变得清晰起来。

在咨询师的支持下，凯文开始修改他的剧本，提出一个创造性的解决方案，从憎恨医生转为感谢医生。只有通过剧本对自己的医院经历表达了愤怒和恐惧后，他才能自然而然地出现一种令人满意的结局。

幼儿反复体验创伤事件的其他方式

除了游戏，幼儿还通过经常做噩梦、回忆某个事件时非常痛苦、对事件的某些方面特别专注或着迷（例如在目睹房屋失火或野火后希望一遍遍地观看森林火灾视频）等表现，让我们知道他们正在反复体验一段创伤情节。幼儿往往会赋予某些因素神奇的力量来吓唬自己。例如，如果目睹了一座刚刚粉刷成黄色的旧木制房子被烧毁，他们可能会认为所有旧的、木制的和黄色的建筑都是危险的，或者可能担心粉刷会导致房屋被烧毁。

有些刺激不会得到幼儿的有意关注，或与幼儿的经历没有直接联系，但仍然会引起烦躁或怪异行为，这类刺激被称为诱发刺激，与这些行为的触发事件没有直接联系。举例来说，如果你的孩子在电视上看过“9·11”事件的报道，你会发现当他无意间听到一架飞机飞过头顶时，其情绪或行为会发生变化。另一个例子是看过马德里爆炸事件的报道后，再看到或听见火车也会发生情绪和行为的变化。

幼儿如何通过过度觉醒表现出创伤症状

如果你有过不舒服的挠痒痒经历，或看到过别人被挠痒痒，就容易理解过度觉醒的概念了。“痒死了”这个比喻恰如其分地描述了这种体验，孩子本来是开怀大笑，但当本是打闹的挠痒增强到无法忍受时，就成为一种折磨，不再有任何快感。被挠痒者努力抗争想让对方停止挠痒，心脏跳动越来越剧烈，过强的体验让儿童从快速呼吸变成喘息，其中包含着对窒息的恐惧。

当儿童处于过度觉醒状态时，即使没有挠痒或其他外部刺激，他们身体内部也处于“提速”状态。这种刺激来自儿童体内无法关停的神经系统。当儿童害怕或高度紧张时，无论危险是真实存在的还是主观感知到的，增高的心率和呼吸频率使他们体内的“引擎”在几秒内从静止状态飙升至高速状态，而表面上可能依然显得非常平静。他们很容易就变得过度紧张，难以平静。这种兴奋状态导致儿童彻夜难眠，全天候处于紧张状态。只要多余的能量没有被释放出来，他们就无法彻底放松。

在生活中，你可能看到过非常疲劳的儿童睡前还在嬉笑打闹，结果疲惫的身体中调动起来多余的能量会严重破坏儿童今晚的睡眠。如果儿童有未解决的创伤压力带来的多余能量也会出现这种状况，不同之处在于会导致儿童长期存在睡眠障碍和其他问题，上文贾里德夜惊的故事就是过度觉醒的典型案例。这些问题包括入睡困难和睡眠不好、过度警惕和过度惊吓反应。当过度觉醒症状发展成慢性症状时，变得类似于注意缺陷多动障碍（ADHD）。不幸的是，太多的创伤儿童被误诊为注意缺陷多动障碍并接受错误的治疗。过度觉醒的症状有明显的行为表现，很容易被家长和老师观察到。有时，儿童的能量过于狂野奔放，难以管理，让家长老师非常头疼。

幼儿如何通过强烈的情感向我们展示他们的无助感

在暂时或持续的压制性事件之后，被压抑的令人痛苦的多余能量可能会通过强烈的情绪爆发表达出来，如强烈的担忧、焦虑、愤怒或攻击性，父母常常困惑子女为什么突然出现转变。幼儿则容易出现恐惧情绪，特别是当他们与成人分离、遇到陌生人或应对新挑战时。黏人和发脾气也是幼儿的典型症状，如果成人不知道幼儿问题的起因，也不知道这些新症状出现时该怎么办，会感觉无计可施。例如，学步儿可能通过一直跟随大人或要求被抱着来表达恐惧，期望获得大人的保护。学龄前儿童则可能表现为害怕黑暗，害怕壁橱里或床下埋伏的“怪物”和“鬼魂”，以此表达内心的恐惧。

有时，孩子突然开始讨厌常去玩耍的地方或日常作息，甚至因为家长要求外出或遵守作息规律而愤怒，这是孩子情绪混乱的表现之一；孩子还可能表现出没完没了的犟嘴和提问等行为。其实孩子不是想逼疯大人，他们只是以自己的最佳方式来管理焦虑。孩子不停地问“谁会在那儿”“还有谁呢”“我们要在那里待多久”等问题可能是为了保持足够的安全感和控制感。

攻击性症状一般随着过多的应激源和压制性环境而出现，儿童的内部体验远远超过了他们的承受能力，往往表现为突然发火、经常发脾气、乱扔玩具、殴打或欺负兄弟姐妹和同伴、咬人、抓人和踢人。父母可能会想，这是否预示着要进入“可怕的2岁（或4岁）阶段”？区分办法是注意新攻击行为开始出现的时间，如果异常行为的出现与第2章中介绍的潜在创伤事件和应激源的发生时间基本一致，则有很大可能是创伤导致的。

幼儿如何通过身体症状（身体不适和愉悦感减弱）表达创伤性紧缩和封闭

一旦身体的神经系统过度觉醒，肾上腺素就会释放到血流中，使骨骼肌为运动做准备。从生物原理来说，身体某些部位的肌肉收缩产生相关反应。但遭遇创伤后，全身都会收缩，处于紧张状态：肌肉、关节和内脏器官会收缩；感觉系统和呼吸系统也会收缩。在此阶段，主要症状是“封闭”。你可能注意到孩子开始变得孤僻、过于害羞、比以前更依赖你，精力不济，嗜睡和易疲劳。

你也可能在孩子身上观察到其他紧缩症状，包括表情呆板，动作僵硬，协调性差，颈肩肌肉紧张，视觉、听觉、嗅觉、感觉和味觉的能力受到抑制，如食物不再具有吸引力。孩子的注意范围变窄，只关注危险刺激，而事实上周围根本没有危险。这种狭隘的意识可以防止孩子感觉到他正在崩溃，有助于减少焦虑情绪。然而，随着时间的推移，这种紧张会让孩子重新产生他们曾试图避免的崩溃感。（成人也是如此！）

在这种状态下，如果没有成人提供指导和安全保护，儿童不可能彻底放松，去充分关注周围的事物，即使周围的事物是有益的，他们也视而不见，因为放松意味着撤去“保护”的警卫。这种封闭是暂时的，但是当封闭变成长期状态后（就像下面桑德拉的例子一样），收缩会导致身体疼痛、失去探索外界的兴趣和乐趣。在儿童眼中，世界充满了危险，只能遗憾地取消那些健康的冒险行为，如激烈比赛中的对抗行为。

儿童可能无法说出身体哪里不舒服。婴幼儿有可能会像长牙时一样变得紧张、烦躁，这是因为他们说不出来自己身体具体哪些部位疼痛。身体症状是所有年龄段儿童都会具有的特征。然而，幼儿特别容易发生“敏感性消化”、腹泻和便秘等不适，伴随肚子痛和头痛。幼儿偶尔还会出现发烧症状，但医学检查发现并不存在感染或其他临床致病因素。创伤应激还可能表现为浅呼吸，或过度换气，导致脑和身体供氧不足，孩子变得易疲劳和嗜睡，有时被家长误认为是“懒惰”行为。

儿童遭遇急性创伤后还可能出现严重的喂养困难或进食困难。有时候突然分离，如搬家或父母去上班，也会破坏孩子的正常饮食习惯。具体案例请见桑德拉的故事。

不能吃饭的小姑娘

请看聪明而好奇的桑德拉在4岁时的经历。桑德拉出生后就一直和大家庭住在祖父母家。虽然桑德拉和父母的关系很亲近，但她更爱奶奶。奶奶非常疼爱桑德拉，让她感觉这个家非常温馨安全。桑德拉的父亲里卡多努力工作，攒钱为小家庭买套新房子。当这一天终于到来的时候，每个人都很高兴。然而，当桑德拉搬到新家时，她无法接受她自己与奶奶和老房子的分离。

她对五颜六色的新房间和宽敞的后院视而不见，只关注一件事情：回去找奶奶。桑德拉的身体变得非常紧张，吃不下任何东西，也难以入睡。她的父母忧心忡忡，前来寻求我的帮助。桑德拉不仅不吃东西，而且言行举止就好像变了个人。儿科医生的治疗建议是让桑德拉吃流质食物，避免营养缺失。她的妈妈斯蒂芬妮想尽各种办法来帮助桑德拉吃固体食物，但桑德拉已经三个多月没吃东西了——以前非常喜爱的食物也一口不吃！

当桑德拉来到心理咨询室时，她不愿与我交谈，对玩具、布娃娃毫无兴致，也不喜欢各种艺术品。她看起来非常害怕、悲伤、沉默，让人很难相信几个月前的她是一个精力充沛、活力四射的孩子。她的情绪很压抑，一直紧紧地抱着最喜欢的泰迪熊，目光呆滞。会谈中，桑德拉不想谈论新家和奶奶，只是以点头来承认自己很难过，但是并没有眼泪流出。

我拿出画板和蜡笔，请桑德拉随意涂鸦，于是她画了一个简单的房子。绘画让她放松了一些，尤其是发现我不再问她任何问题时变得更轻松了。然后，我和桑德拉一起检查了“泰迪”的悲伤的心脏和不能吃饭的肚子。很快，桑德拉指出了自己肚子中卡住食物的部位。我让她先把手放在泰迪熊卡住食物的部位，然后放在自己身上“卡住”食物的部位。当桑德拉坐在父亲身边时，我征得她的许可，轻轻地把手放在她的手上，明显地感到她的肚子是紧绷绷的，就好像身体器官为了生存正在努力抗争。桑德拉并没有绝食抗议的想法，她的紧缩是无意识的。她不是不想吃饭，而是吃不下饭！

经过两次咨询，桑德拉和她的父母学会了慢慢地、耐心地轻揉肚子，让肚子放松下来。桑德拉把新家里所有的“鬼怪”都画了出来，尽情宣泄自己的情绪。斯蒂芬妮打来电话反馈说小桑德拉又开始吃饭了，在很短的时间内，她胃口大开，总是吃不够奶奶做的索皮塔（一种墨西哥甜面包）。桑德拉的变化还体现在其他方面，父亲里卡多这样来描述女儿的可喜变化：“她就像一朵在深夜绽放的花儿。”

识别学龄儿童的心理创伤症状

学龄儿童（5～11岁）与学龄前儿童和青少年一样，会表现出本章前面讲述的各种创伤常见症状：过度觉醒、解离、紧缩和封闭（或冻结），并伴有无助感；创伤情境再现、睡眠障碍、身体不适，并表现出与创伤不一致的新恐惧和攻击行为。他们过分担忧，有强烈的“糟糕化”思维，在这个年龄段，儿童学会用名言警句来给自己做辩解，如：“君子不立危墙之下！”

学龄儿童随着年龄的增长，有了更多的可用资源，包括更高水平的语言能力、推理能力、道德意识和利他主义。此外，由于儿童到了上学的年龄，他们有责任，也被要求专心学习。由于这些因素，许多经历过创伤的儿童在日常生活之外担负了学习压力和社会化压力，于是创伤障碍的体征和症状可能在学校出现，或变得更加明显。

许多时候，由于学龄儿童的创伤症状会在教室或操场表现出来，因此教师是第一个注意到这些症状的人。儿童很容易被误诊为“学校恐惧症”、注意缺陷多动障碍、抑郁症或品行障碍。第四部分的第11章和第12章是专门为教师、学校心理咨询师、心理学家、学校管理人员和其他渴望学习如何在学校中帮助学生的人群撰写的。在校园暴力和校园枪击不断升级的背景下，教育工作者非常有必要在学生发生情绪崩溃或暴力行为之前就及时发现学生无法应对的症状，并掌握相应的干预方法。

学龄儿童一方面与低龄儿童一样经常在游戏中再现创伤事件的细节，另一方面由于他们的语言系统更发达，因此可能一遍遍地讲述故事来再现创伤。恐惧和无助通常表现为紊乱行为或焦虑行为。学龄儿童虽然会讲述创伤事件，但他们往往无法用语言准确表达自己的感受，甚至无法准确理解自己的感受到底是什么，只会感觉“困惑”“心烦意乱”或“全身战栗”。

他们不仅关注事件本身的细节，还关注如何看待事件发生过程中自己的各种无效应对行为。他们觉得自己负有不可推卸的责任，饱受自责或羞耻感的困扰，这些自责或羞耻感是他们深藏在黑暗中的秘密，会导致他们与家人、朋友日益疏远。他们认为如果自己采取不同的措施，就能避免“可怕事情”的发生。这在分离问题上尤为明显，比如死亡和父母离婚。

医学博士勒诺·泰若（Lenore Terr）是一位精神病学研究专家、著名的创伤研究人员，著有《过度惊吓而欲哭无泪》（ Too Scared To Cry ）一书。她在研究中提出，学龄儿童较少出现回避和麻木的症状，他们更有可能通过故事和游戏进行交流，还会表现出越来越多的“预兆形成”，即某些特定迹象是对已经发生并将再次发生的创伤事件的警告 ¹ 。这与学龄儿童奇妙的思维有关。

意外出现的新情绪

学龄儿童由于道德发展水平更加成熟，不仅能够为自己着想，也能够为他人着想，他们还可能同情创伤的其他受害者及其家庭。如果父母中的一方受伤，他们就担心另一方也可能会受伤，于是密切关注父母的反应。因为他们已经具备较高的未来意识，他们可能第一次担忧自己的安全问题，害怕自己的未来因此被毁，害怕自己生无可恋，对未来不抱任何期望。这个年龄段的孩子可能在人生中第一次被自己的悲伤情绪吓倒。

另一种意外出现的新体验是内心出现报复他人的欲望。回想一下第2章提到的中学生柯蒂斯，他在公共汽车站目睹暴力事件后，想“踹身边的每一个人”。在性格成型期，这些新情绪会给孩子带来痛苦的困惑。他们需要成人帮助他们理顺时时刻刻充斥头脑的感觉、情绪、想法和意象。

在学校表现出的症状

当孩子在教室或操场和老师同学在一起时，他们更容易受到刺激出现以下创伤症状：注意力不集中、任务完成能力差、新知识加工能力弱，学习成绩差，这种情况继续恶化会发展成学习障碍。

慢性过度觉醒可迅速转为高度警觉。学生在学校的症状表现有坐立不安、快速惊吓反射、过分关注房间远处的微小噪声或动作，以及躲闪、恐惧的眼神。教师有可能误以为孩子表现出来的是强迫症状，因害怕周围的同学而无法坐在自己的座位上；误以为孩子有“不宁腿”，很容易分心，或者误以为孩子是“总想打架”的挑衅者，类似于幼儿园里的“咬人”现象。

封闭和解离可能表现为注意力不集中、疲劳和“白日梦”，社会交往中显得过于害羞、退缩，甚至与同龄人保持距离。例如，受性侵犯的儿童往往孤独地躲在操场的一角。

研究表明，学龄儿童在症状表现上存在性别差异。男孩的症状多对外表现，而女孩多对内表现。这意味着男孩可能会通过殴打、欺负和取笑他人来发泄愤怒，也可能胆大妄为地去做危险事情来掩盖内心的恐惧。而女孩则将愤怒转向内部，导致更强的抑郁情绪、身体症状、焦虑和自我贬低。

儿童的不动、冻结、解离和无助症状

创伤事件发生后，无论是灾难性事故（如爆炸），还是日常事件（如骑车摔伤），儿童为避免自己第一时间受到冲击，往往会出现冻结反应，通过生理休克和分离机制免受事故的伤害。这种暂时的麻木（实际上是由阿片类药物——内啡肽的内分泌带来的变化）有助于平息创伤事件给身体和心理造成的巨大痛苦。让我们来看看苏西的遭遇。

苏西的惊吓

苏西的故事说明了伴随惊吓而来的冻结感。7岁的苏西第一次沿陡峭的山坡骑着自行车。她很兴奋，决定再来一次！结果第二次下坡时苏西没踩好脚踏板，脚没有跟上脚踏板的转速，很快自行车就失控了，猛地撞向人行道，骤然停下来。苏西的头被车把压住，脸朝下撞在坚硬的混凝土地面上。

事故发生后，苏西吓得魂飞魄散，身体僵硬无法动弹。脸上的伤口触目惊心，血流不止。她头晕目眩，失去知觉。一个邻居看到后把她从人行道上抱起来，爬过山坡送回家。苏西处于惊吓状态，但没有泪流满面，她痛苦的眼泪被压抑在身体内部，结结实实地“冻结”了。

母亲被女儿血肉模糊的脸吓坏了，当看到苏西没有骨折可以站起来时，她松了一口气，称赞女儿说：“苏西好棒啊，坚强勇敢不哭泣！”虽然苏西的伤势并不“严重”，但她仍然处于惊吓状态。然而，母亲没有注意到苏西的面部表情和肢体语言写满了苍白无力，惶恐不安。苏西一瘸一拐，内心满怀伤痛，但由于她处于僵硬、分离的状态，所以并没有流泪。由于释放了大量的内啡肽和肾上腺素，苏西身体麻木，感受不到自己的情绪和伤口的疼痛，极大地缓解了痛苦。如果能及时获得成人的支持，在缓冲阶段过后，大人告诉她想哭就哭吧，那么苏西的眼泪就可能在5～30分钟内流出，而不是压抑几十年后才流出。伤口痊愈后，苏西又骑了一次自行车，但她在车上非常紧张，动作僵硬，为了“活着”而紧紧地抓住车把。

成年后，苏西自我表露说，自从7岁那场自行车事故后，她一直觉得难堪和笨拙。她退出了舞蹈课，对自己身体的敏捷性失去了信心。成年后，她可以继续骑自行车，但形容自己骑车时“总是保持警惕”，“跟不上朋友的速度”。受伤之后，她骑车又发生了几次严重的摔伤，最后一次摔倒导致肩膀受伤，从那以后她就再也不骑自行车了。

苏西最近解决了多年前留存在她体内的惊吓。这次她摔倒后，泪水顺着脸庞流下时，她感到了一阵轻微的伤痛，这是她幼年摔伤时从未感觉到的伤痛。当这些感觉消退时，她的脸色变得柔和起来。渐渐地，苏西重拾对自己的信心。有一天，她笑容满面地说她买了一辆全新的自行车，重新开始了自由、舒适的骑行之旅！

“冻结反应”是一种重要的生存机制。在第二部分中，你将学习说什么和做什么，从而温柔地指导任何表现出静止迹象的儿童。使用动物意象（如“假扮负鼠装死”）可以帮助儿童放松，让他们感觉这是康复过程中的一个自然阶段。当他们处于最脆弱和最无助的状态时，这可以帮助他们理解和感觉更好的自己。同样令人欣慰的是，只要多花费一点时间，多付出一点耐心，儿童就会放下那些感觉，开始可能会感到颤抖，但很快就会微笑、轻松起来——就像苏西一样发生积极转变，还不用等待20年之久才发生转变！

识别青春期的心理创伤症状

许多成人已经表现出创伤症状，或在遭遇不幸后寻求药物治疗或心理治疗。然而，引起这些痛苦问题的创伤事件并非发生在成年期，而是发生在童年或青少年阶段。迪恩·基尔帕特里克（Dean Kilpatrick）博士的研究团队对4023名男孩和女孩（12～17岁）进行了电话采访，委婉地询问他们生活中的重大创伤经历，调查他们是否遭遇过性侵犯或身体虐待，以及是否目睹过暴力行为（不是在电影或电视上看到）。该研究结果显示“有较高比例的青少年（接近50%）在青少年时期经历过创伤事件”，其中40%的人近距离目睹过暴力事件 ² 。

更重要的是，那些目睹过暴力行为的青少年药物滥用的概率是普通青少年的3倍。研究也提到了性别差异，有内部创伤症状（退缩、抑郁、身体障碍）或外部创伤症状（易激惹、对抗、见诸行动）的女孩比没有创伤症状的女孩有更高的物质滥用发生率；而对于男孩，只有外化行为问题与物质滥用相关。

遭受过身体攻击的青少年临床抑郁症的发生率是其他青少年的2倍；而被性侵者发生创伤后应激综合征的概率比其他青少年高80%。据估计，美国近五分之一的青少年患有情绪障碍，这一客观事实令人心情沉重。

即使在良好的成长环境里青少年阶段也不平静。所有关于“可怕的两岁”的玩笑都可能在“可怕的十几岁”再次重复，再加上快速增长的身体内部激素混乱，对于身体快速变化的青少年和他们的父母来说，正常的青少年发展可能充斥着混乱和困惑。他们不仅像学龄儿童一样背负着学业压力，还背负着个性化、人生规划和性发育的任务，背负着与家庭目标相冲突的同辈群体压力。

鉴于以上原因，青少年的创伤症状与成人相似。他们头脑中经常出现闪回画面再现创伤体验，并极力回避能触发痛苦回忆的行为、想法和感觉。他们如果没有消除不愉快的记忆，会变得越来越迟钝。由于这个原因，受创青少年选择药物、酒精、尼古丁滥用、性乱交或追逐刺激的危险行为作为自我治疗和应对的回避机制是很常见的。他们也往往比低龄儿童更频繁地出现失眠、易怒、抑郁、焦虑和注意力分散等问题。这些都可能导致逃学、学习困难和对抗行为，被家长和老师误认为是“叛逆行为”。青少年的抑郁和焦虑往往是创伤应激的症状，然而不幸的是，与低龄儿童的多动症一样，这些问题往往采用药物治疗，而不是通过解决其症状背后的未竟事务来治疗。

青少年的过度觉醒和解离

一个“我”深深地隐藏在脑海中，

让我迷茫困惑。

另一个“我”飞舞在空中，

和我形影不离，在床上嬉戏打闹！

——匿名的13岁乌干达女孩

如上所述，青少年竭尽全力试图回避能触发创伤事件闪现的想法、感觉和环境，或者建立新的想法、感觉和环境，避免自己反复陷入痛苦之中。不断尝试、提高承受界限是青少年的常见行为，然而在创伤再现中，这方面需要进一步提升。当唤醒能量超过承受能力时，年轻人往往会通过食物、药物、性和音乐来寻找麻木自己的方法。部分青少年并没有通过使用违禁药物或从事危险活动来“自我治疗”，而是通过身体自身的化学麻醉机制来缓解疼痛，并暂时消除可怕的记忆，曾遭受过性侵犯和身体虐待的青少年更容易采取这种行为。如有些青少年可能采取自我割伤或其他自残行为来减轻痛苦，甚至以此提升自己对各种感受的控制感。许多医生认为自我割伤行为可以提高神经递质多巴胺的水平。德国的杰拉德·休瑟（Gerald Huether）研究发现，割伤可能是激素和神经系统自我调节水平失调的表现 ³ 。

当表现为焦虑或紧张的唤醒能量积累到无法忍受的程度时，身体会采用解离这一自我保护机制将可怕的经历与日常现实区分开来，防止青少年感觉自己疯了。解离就像断路器，当建筑物内电流过载时自动跳闸避免引起火灾；或者像密封舱门，当潜艇被鱼雷击中时，密封舱门能够防止潜艇因大量进水而沉没。心理和身体以类似的方式分离，将不愉快的经历部分或全部屏除在外显记忆之外。通过这种方式，青少年感受到强烈的痛苦时，会立刻割裂这部分内容，就好像它们并不存在一样。这不受青少年意识的控制，是无意识的反应，能够避免个体不堪重负以致“精神崩溃”。

解离程度较轻时表现为短暂的注意力分散、白日梦或恍惚。严重时，少部分人可能会出现长时间的失忆症或各种“亚人格”，各个亚人格交替出现，相互争夺出现的主动权，但彼此之间并不知道对方的存在。解离最常见的表现形式是意识脱离身体出现在其他空间，如有人描述自己“感觉我就像在天花板上向下看自己”“我的一部分出现在房间的另一边”或“我感觉自己不是整个人都在这里”。有时，个体不知道自己怎么到达某地，甚至不知道自己在哪里，这些都被称为“神游状态”。通常情况下，解离在闪回或可怕的想法、意象或感觉之后出现，请见下文高二女生格洛丽亚的案例。

格洛丽亚

在格洛丽亚两岁时，她的父亲在隔壁房间开枪自杀。她这样描述父亲自杀后自己的生活：“我控制不住地会离开自己的身体……我无法入睡，脑海中浮现出一幅幅画面，当画面太多时，我就会走神。”她无数次地在噩梦中惊醒。格洛丽亚的安全感在生命早期就已经破灭。这段铭刻在内心深处的记忆，使她停滞在父亲自杀的那一刻，就好像悲剧在持续不断地发生。格洛丽亚无法活在当下，她感到自己与同学们不一样，越来越孤单。格洛丽亚的老师或辅导员一开始都没有注意到她的痛苦，直到她经常逃学，成绩不断下滑。

否认是一种温和的解离方式，看起来像自欺欺人，当被问及感受时，孩子和成人都会大声说“我很好”或“没什么不对劲的”。即使是医生和心理咨询师也经常重复这句话：“没什么问题，她会好起来的。”

伍迪·艾伦曾说过：“我不怕死；我只是希望死亡来临时我不在场。”一定要注意，在解离和否认的庇护下，隐藏着一个被严重虐待的儿童。尽管这个孩子表面上非常平静，但实际上她可能正处于一种高度觉醒的状态。只需要一个简单的提醒，如声音、气味，甚至是事件发生的季节，就能揭开脆弱的伪装，让强烈的感觉、想法和情感如决堤的洪水奔涌而出，就像下文的伊丽莎白一样。

伊丽莎白

2002年，一个名叫伊丽莎白的15岁优等生在盐湖城的家中小睡，却不幸遭到精神失常的绑架者和他妻子的性侵和虐待。当她被救回父母身边时，每一位帮助她康复的人都很惊讶地发现她非常“坚强”“健康”。现在你就能明白这其实是否认和解离在起作用！

警察并没有在意伊丽莎白的创伤，还要求她带他们去指认偏远的案发现场，结果导致伊丽莎白压抑的恐惧开始浮出水面。一家报纸报道说，伊丽莎白“开始出现失眠、可怕的闪回，并自责当时为什么不逃跑等问题。然而，一分钟过后，她又恢复了正常，和朋友一起哈哈大笑。然后又变得昏昏欲睡，目光呆滞”。

伊丽莎白被绑架后身体僵直不动，无法逃跑。她对自己无法逃跑而感到内疚，因为她并不明白自己其实是没有任何选择余地的。

无法动弹、冻结、无助和解离是个体不堪重负时不由自主的心理生理反应。这些反应本来是有时间限制的，类似于负鼠（一种体形较小、动作缓慢、不具备自我保护力的小动物）无法逃离猫等捕食者的威胁时装死来保护自己。当危险过后，负鼠会立即爬起来逃回洞穴。人类与其他哺乳动物一样也具备这种能力，但并未意识到自己具有这种能力！当被冻结的庞大的“战斗或逃跑”能量开始释放时，如果没有成人用柔和的话语帮助青少年重拾安全感，他们会感到害怕。此时，需要成人向他们解释这些不断涌现的强烈感觉是正常现象，并帮助他们树立信心去接受这些本能反应，这样才能获得安全感。

伊丽莎白因自己没有勇气逃跑而感到困惑或尴尬，这是可以理解的。在冻结状态下，她绝不会有逃跑的想法；随着冻结状态的消退，她逐渐产生了应该逃跑的冲动。羞愧和内疚的症状是从冻结状态中恢复后产生的正常反应。此时身体是无能为力的，但人类与其他哺乳动物不同，人脑总会进行各种主观评价。强烈的无助感和脆弱感会带给个体强烈的痛苦，那些因为伤害而感觉自己身份和声誉受到损害的青少年感觉尤为痛苦。第二部分将介绍成人能发挥哪些重要作用，来帮助青少年度过这一关键阶段达到痊愈。

当青少年和学龄儿童身体的冻结、不动和随之而来的无助感不能自然消除时，它们会表现为一系列的生理和情绪症状。陷入无助状态的孩子会出现行动减少、不敢尝试新事物、创造力丧失、易激惹、黏人、冷漠和抑郁等症状。在学校，这些孩子学习上可能会出现动机缺失、不完成作业、注意转换困难等问题；身体上显得无精打采，要么像布娃娃一样趴在课桌上，要么说自己总是感觉特别疲劳。他们还可能轻易放弃，不再有坚持不懈完成困难任务的毅力，被误以为是“懦夫”或“懒惰者”。

青少年：关键发育期

尽管青少年与成人的症状在许多方面相似，但由于对自我意识的影响不同，创伤的长期后果是不同的。青少年期是完成自主性的关键阶段，自主性在2岁时开始萌芽，到青春期结束时完成发展，个体间具有差异性。这一阶段也是道德、人际交往技能和人格等成型的关键期。青少年开始发展出能力、幽默、人际关系和智力（所有人格特征）等资源，初步构建了抵御创伤负面影响的长城。然而，这个阶段的青少年依然很脆弱，巨大的压力会影响健康人格的形成，破坏健康的发展。如果青少年经常出现解离状态，就有可能导致身份认同障碍。如果他们长期遭受虐待，遭受本应值得他们信任的成人的虐待，那么出现身份认同障碍的风险更高。

由于这一阶段的脆弱性，青少年的症状还会包括充满恐惧、羞耻和内疚的自我贬低意识。本应轻松度过的青春期可能会过早结束，且不能顺利地迈入成年期。以下是创伤引发的各种不良行为症状的检查清单。

迟发性心理创伤反应

当成人掌握相关知识，能及时发现过度觉醒、紧缩、解离和冻结这四个初始症状时，就能轻松地引导青少年一步步恢复神经系统的平衡。如果没有掌握相关知识，孩子就会处于局部休克状态，在数周、数月，甚至数年后发展为“继发性”症状，甚至像约翰尼一样，长达几十年后才出现创伤症状。

约翰尼的故事

5岁的约翰尼兴高采烈地骑着新买的自行车，却不小心轧上碎石撞到树上。他头晕眼花，哭着爬起来，感觉周围的世界发生了变化，自己迷失了方向。他的父母抱着他安慰了会儿，又将他抱到自行车上。父母一直夸赞约翰尼非常勇敢，却没有注意到他有多么惊吓和害怕。

约翰尼很快忘记了这起意外。几十年后，约翰尼开车载全家出行，为了躲避迎面而来的汽车，他需要猛打方向避开对方。然而，他的身体突然僵直，无法转弯。幸好对方司机及时避让，避免了车祸的发生。

几天后的一个早晨，约翰尼开车上班的途中突然感到焦躁不安，心脏开始加速跳动，手心出汗，双手冰凉。他感到有危险袭来，自己会被困在车内，突然有一股莫名的冲动，想跳下车逃跑。片刻之后，他意识到自己刚才的感觉非常“疯狂”，症状逐渐消退。然而，在他工作的大部分时间里，一直存在着一种朦胧而又挥之不去的担忧。直到晚上下班回家，他才感到轻松。

第二天早上，约翰尼早早出发以避开交通堵塞，晚上则与同事加班到很晚才回家。然而，他一到家就急躁易怒，和妻子吵架，训斥孩子。他洗漱后上床睡觉，半夜突然惊醒，冷汗淋漓，隐约记得自己做了一个汽车失控的噩梦。之后的多个夜晚，约翰尼经常烦躁不安。

约翰尼在幼时发生自行车事故后，延迟几十年才出现创伤反应。令人难以置信的是，这类创伤后的延迟反应很常见。我已在创伤领域进行了30多年的研究，可以肯定地说，在我们接待的来访者中，有75%的人创伤症状会潜伏相当长的一段时间。大部分受创者的创伤事件和创伤症状发作的间隔时间为6～18个月；少部分受创者的症状会潜伏数年甚至数十年。

在许多情况下，创伤反应往往由看似无关紧要的事件引发。当然，并不是童年的每一次意外都会产生延迟的创伤反应，有些事件完全没有延迟反应，另一些事件，包括那些被认为是童年期的“微小”事件和遗忘事件，可能会产生显著的延迟效应，尤其是当它们与其他创伤事件重叠时，延迟反应的发生率更高。跌倒、外科手术、失去父母（父母离婚或死亡）、严重疾病（特别是伴有高烧或中毒），甚至包皮环切术和其他常规医疗措施都可能在以后的生活中引起创伤反应，这取决于孩子在事件发生时的体验。

我们需要注意两点，首先，随着时间的推移，会出现创伤的继发性症状。就像胶卷相机拍摄的底片需要时间和曝光才能逐渐变得清晰一样，童年期的创伤症状可以在事件发生后的几个月、几年，甚至几十年后才出现。儿童越早得到身边人的情绪急救或心理咨询师的帮助，就越不可能出现继发性症状。其次，持续太久的症状往往会泛化：影响儿童的生理、情绪、精神、认知和行为发展。此时你可能想提笔记录各种症状，看看孩子是否有继发性创伤。样例详见附录B：症状清单。

性创伤心理症状

对儿童的性骚扰和性侵犯还会受到隐私和羞耻的掩护。只有不到10%的性侵犯是陌生人作案的，换而言之，儿童往往是被他们认识和信任的熟人所侵犯，所以创伤症状会夹杂背叛的负面影响，比较复杂。熟人哄骗他们对性侵行为保密，甚至以人身伤害等威胁手段胁迫他们保密。

大多数情况下，儿童不会以言语方式将自己的遭遇告诉成人。如果侵犯者是一个权威人物，如父母、教练、教师或神职人员，儿童更不会告诉别人，只会责怪自己，背负起本应属于性侵者的耻辱。他们害怕告诉大人，因为他们担心受到惩罚或者没人会相信他们。不幸的是，这种情况经常发生。

儿童会以什么方式告诉成人？成人应对哪些症状保持警觉？请参考以下九点建议。

（1）关注儿童是否表现出与当前年龄段不相符的性行为。

（2）关注儿童是否表现出突然拒绝、不情愿或害怕被单独留下，愿意与特定的人在一起，或留在曾经喜欢玩的地方等行为。

（3）关注儿童是否会远离同龄人，或不再喜欢接触教师、辅导员或母亲等能带来安全感的人。

（4）特别注意儿童的生殖器或肛门部位是否有疼痛感、灼热感、瘙痒或淤青。

（5）检查儿童生殖器是否有异常分泌物或性传播疾病的症状。

（6）倾听儿童对其他孩子或大人说的话，这可以成为间接线索。例如：“我不想再当祭坛男孩了”“安吉丽娜的爸爸穿着印有泰迪熊的内裤”。

（7）观察儿童是否有前文提到的一般症状。如尿床、吮吸拇指等退行行为，睡眠障碍、饮食障碍、注意力分散、多梦、虚幻感，以及其他常见的解离症状。

（8）关注儿童是否发生性格变化。如易激惹、情绪剧烈波动、过度害羞，以及代表羞耻、内疚或保密的姿势的出现。

（9）多问问题。第9章会介绍要问什么问题、如何接近孩子并与之建立良好的信任关系，这样他们才会讲述你想要知道的内容。

如前所述，一般情况下遭受身体虐待或性侵犯的儿童需要创伤领域的心理咨询师的帮助。但是，无论一个孩子是否需要咨询师，作为父母、教育工作者和医务人员，你可以做很多事情来预防和治疗创伤。第二部分详细介绍了如何引导儿童度过创伤。

为什么有些儿童有心理创伤症状，另一些儿童则没有

你可能会感到奇怪，为什么有些儿童会出现创伤症状，而另一些儿童则不会出现创伤症状？决定儿童或成人是否会持续受到创伤的因素有很多。第2章已经说明创伤发生于神经系统，而不是事件本身。根据创伤的定义，当本来设定为逃离现场来实现自我保护的生理机制，受到身体或内心冲突等各种原因的阻碍时，创伤症状就会出现。换句话说，儿童或成人没有完成一个完整的循环：①利用化学和激素机制；②激发保护、定向和防御的感觉-运动活动；③释放过度激活的能量；④恢复放松的警觉或生理动态平衡状态。

影响儿童做出适当反应、完成上述循环并取得成功的因素包括：儿童的身体特征、外部资源、技能和能力以及事件本身。例如，儿童的发育水平和依赖程度是关键影响因素。被单独留在寒冷的房间里，对婴儿来说完全无法应对，对学步儿来说是可怕的，对10岁的孩子来说是痛苦的，对青少年或成人来说只是轻微的不舒服。青少年不仅可以在生理上忍耐极端温度，还可以主动行动来改变环境，如多穿衣服、调高空调温度、去温暖的地方、摩擦手臂或者不停地跳动。

儿童的身体特征不仅包括年龄、力量、敏捷性、速度和整体健康度，还包括受到遗传、气质和早期环境三因素综合影响的体质。例如，儿童如果在胎儿到3岁期间遭遇了压力和创伤，又没有得到父母的科学救助，很容易在以后的生活中受到伤害，因为婴幼儿的神经系统并不具有自我调节能力。到了婴儿期，自主神经系统中的有髓副交感神经系统才通过依恋得到快速发展，副交感神经系统具有抑制体内各器官过度兴奋的功能，能让个体恢复平衡状态。

儿童应对创伤的外部资源既包括能提供支持和关怀的家庭、教师、朋友，还包括能宣泄压力、保持快乐的健康渠道，如运动（儿童自由选择的、非激烈对抗的运动）、合作游戏、兴趣爱好、表演艺术、音乐、宠物、武术、游戏、素描和绘画，或者与同伴一起参加社团或俱乐部，培养组织归属感，加强与同龄人的联系，塑造健全的自我意识。青少年还可以积极参加志愿者活动（如社区美化、看望老人、同伴辅导），这些活动能够极大地锻炼能力，培养更深层的归属感，有助于减轻创伤事件的影响。

决定症状发展的其他因素还包括创伤事件的强度、数量以及持续时间，如童年虐待、家庭混乱（包括酗酒、身体虐待和情感忽视）以及战争。最后，能够影响症状的一个重要因素是孩子在创伤事件后立即获得的护理质量，也包括本书第二部分详细介绍的急救措施。当儿童有能力从冻结状态转为流动状态时，他自己体内的资源就会建立起来，从而促进自信、毅力和自尊。

症状持续时，心理创伤如何影响儿童的大脑

为了帮助你更好地理解为什么症状会持续存在并影响儿童的行为，让我们来看看遭遇创伤事件的大脑是如何运转的，这可能会帮助你理解为什么一个孩子在危险过去后表现出这样的行为。

当儿童难以应对的事件异常激烈、持续时间长且不断发生时，大脑的功能就会发生变化，警觉性提升到最高级，就像恐怖袭击的预警级别颜色一样，大脑已经从黄色预警状态提升到红色预警状态。

因为功能已经改变，孩子的安全感变得高度扭曲，在没有真实危险的情况下也会产生危险感。这是因为即使真实的危险已经过去，然而在爬行脑和边缘系统的深层结构中，神经活动持续增强，如果出现创伤事件的相关线索，神经活动更为强烈。由于受到创伤后大脑的工作方式在生理层面发生变化，“对孩子大发雷霆”只会让孩子继续在时间和空间上处于停滞状态。

磁共振成像清楚地显示了受创者神经细胞的电活动只将信息从杏仁核这一早期预警中心直接传送到负责“战斗、逃跑、冻结”的原始脑，同时负责思考、计划和推理的理性脑（额叶皮层）不再发挥任何作用。如负责语言的布罗卡区受到强烈抑制，几乎不进行任何活动。难怪孩子和成人往往“说不出话来”，无法用语言描述他们的可怕经历。如果没有经历过创伤体验，当杏仁核向大脑的高级中枢发送警戒信息时，理性脑会评估刺激的新异性，并评价是否存在真正的危险。如果不存在，杏仁核的活动就会减弱，一切恢复正常。不幸的是，当儿童遭受创伤时，脑的活动会发生变化，有可能将此时所有的新奇事物或兴奋点标记为潜在的有害刺激，然后传递一系列并不需要的化学物质，像士兵一样冲刺进入战场（原始脑），去打一场并不存在的战争。正是这种持续的能量过剩模式诱发了创伤的症状。

总结：心理创伤的继发性症状群

在上文关于创伤的讨论中，解释了当个体没有足够的时间、力量、速度或身高来对抗压倒我们的力量时，症状是如何出现的。从生理上讲，无论我们的年龄、身高或体形如何，我们都按照遗传程序分泌激素和化学物质，提供必要的能量，控制肌肉反应，来保护和捍卫自己及所爱的人。本章阐述了创伤的初始症状：过度觉醒、紧缩、解离、封闭和不动（伴随冻结、无助感）。此外，还通过案例详细描述了这些症状在婴儿、儿童和青少年各个年龄段中的表现。

如果这些核心症状仍未消退，随着时间的推移，会出现新的症状。此外，当儿童从一个治疗阶段转入下一个治疗阶段时，可能会出现不同于以前的新症状。例如，如果一个儿童迅速解除冻结状态，紧缩有可能会被焦虑所取代。如果创伤症状持续存在，则有可能形成以该症状为主导的症状群。为了便于理解，下面对创伤模式或“症状群”进行了分组。

过度觉醒占主导的症状群

一般而言，如果过度觉醒状态过于持久，形成的症状群会包含以下症状行为：

这种高度警觉会导致过度而快速的反应，类似于涡轮增压赛车在几秒内迅速提速，很容易失控。这些症状是身体感觉-运动记忆细胞中储存能量过多导致的结果。过度警觉和过度反应是任何事件里都会出现的主要症状。请看一个活泼儿童的案例，由于环境的原因，她在一段时间内受到了限制，阻碍了自然运动能力的发展。当这种约束持续很长时间时，交替出现了抑郁和退避症状。

卡拉的腿部支架

卡拉的故事很好地展示了症状的升级过程。10个月大的时候，本应该是这个小女孩怀着强烈的好奇心经常扶着家具慢慢探索世界的时候，然而，她却带着金属材质的腿部支具纠正先天性髋关节畸形，并且一直带到13岁才结束。在以后的生活中，她变成一束让父母无所适从的能量，用他们的话来说就是“每天都是这样”。

在学校，卡拉被贴上了“多动”的标签。她还在牙齿正畸时经历过牙科创伤。成年后，她感觉牙医非常可怕，所以从不愿去看牙医。十几岁时，卡拉积极参加专业性、竞争性非常强的滑冰运动来宣泄她的过度觉醒，因为她只有在运动中才能体验到一丝快乐，一旦离开溜冰场，她就感到非常恐慌。她还存在人际关系不良、长期缺乏休息等问题。

卡拉在身体体验阶段释放了大量的过剩能量后，她的慢性过度觉醒恢复自我调节能力，降至适度水平。当她能够在身体里“安顿下来”时，她的生活也安顿下来，日常生活和人际关系从之前的焦虑转为现在的满足。

解离、封闭占主导的症状群

经历创伤事件后，部分儿童可能焦躁不安，还有部分可能迷失了人生的方向，表现出由解离这一核心症状发展而来的继发性症状。一般来说，身体虐待或性侵犯未得到解决的儿童、因强烈冲击导致头部受伤、未做好准备接受侵入性医疗措施和麻醉的儿童容易出现该问题。

玛丽莲·范德伯在《美国小姐的内心独白》中讲述了乱伦的主题。书中分享了作者自己和其他人的悲惨经历：解离一开始能够帮助她们化解压力，但长此以往，逐渐影响她们的正常生活。在整个童年期，玛丽莲一直扮演着两个完全不同的身份——“白天的孩子”和“晚上的孩子”，她们的生活截然不同 ⁴ 。这种解离能力是儿童无意识中做出的反应，能够帮助儿童借助暂时阻断疼痛的适应性机制来应对危机，生存下去。无论是在家还是在学校，当儿童发生解离时，他们看起来像做白日梦，目光迷茫，心不在焉，或者开小差走神。由于对现实的防御性否认，他们所说的可能与你所看到的并不一致。这些孩子很难与他人交流，经常沉浸在自己的小世界中，或者听别人讲话时左耳进右耳出，过后经常问：“你刚才说了什么？”这些受到创伤的孩子在学校常常被误认为患有“注意缺陷多动障碍”。

紧缩、冻结、不动群集

由于紧缩、冻结和不动密切相关，为了简单起见，将它们归类在一起。当长时间持续紧缩、冻结和不动时，父母可能注意到儿童表现出（或儿童自己说出）下文中列出的症状。这些症状可能是解离和过度觉醒的补充，也有可能抢走解离和过度觉醒出现的机会，还有可能解离和过度觉醒交替出现。

父母或医务人员发现儿童的身体极度不舒适时会非常揪心，但在尝试帮助儿童解决问题的过程中，很容易陷入各种循环困境之中。下文梅丽莎的经历有助于说明这种常见的困境。

可爱的9岁姑娘梅丽莎

梅丽莎是长相甜美，有着棕色眼睛的9岁女孩，却受到19岁继兄的猥亵，最终继兄被捕入狱。而梅丽莎开始表现出各种症状，包括与同龄儿童交往时退缩、过度依恋学校辅导员和老师，她还患有慢性胃痛，在学校频繁去找校医。

梅丽莎的妈妈曾带她去当地医院接受心理咨询，希望能减轻女儿的症状。结果却恰恰相反！咨询师想排除消化系统疾病或梗塞，于是将她转诊至临床医学检查。医生为了确定病因，对梅丽莎进行了胃镜等侵入式医疗，使梅丽莎再次受到创伤。检查过后，梅丽莎拒绝再去找心理咨询师。幸运的是，妈妈拨打校长电话寻求帮助，校长把她转介给玛吉·克莱恩。

梅丽莎要解除性侵犯的冲击带来的腹部紧张，最需要的是获得他人的支持。经过两次45分钟的咨询，她的胃痛症状消失了。在消化功能恢复正常后，她能够用语言来描述自己的经历，并向我（作者彼得）、母亲和玛吉说出了自己矛盾的情绪——这正是她度过创伤所需要的支持。

结语

通过本章的学习，你可能已经理解了什么是创伤、儿童潜在的创伤诱因、各年龄组可识别的症状和行为以及未处理的创伤如何影响正在发育中的大脑。第二部分将循序渐进地介绍创伤辅导的工作指南，指导你学习如何帮助儿童预防和治疗创伤。这些实用信息能够帮助你提升预防和治疗儿童创伤的技能和信心。此外，如果儿童症状较为严重，应及时接受心理咨询，以消除“障碍”，恢复健康。 nUZ8u9QcN5IwlQLpTHYBkP4mTtbF9Z1QmaD7DdtOlegjlx3iyPRqvdiNrfDybFWm