小李在网上买了一份意外险,并在线上付了款,付款之后几分钟,邮箱里就收到了电子保单。第二天他被一辆摩托车撞倒,造成右小臂骨折。出院后,小李找保险公司理赔,却被拒赔了。保险公司拒赔的原因不是等待期(这份意外险没有等待期),而是因为事故发生时,这份保险还没有生效。原来,保险合同里明确约定:“本保障计划的保险期限为1年,生效日期最早为自签发保单后第三个零时起(不包括投保当日)。”小李不理解:买保险,不是交了钱就生效了吗?
要解答小李的问题,需要先了解保险合同的三个时间:保险合同成立时间、保险合同生效时间、保险责任开始时间。
保险合同成立,指的是投保人提出保险要求,经保险公司同意承保,并就合同内容达成一致的行为。简单地说,就是投保人在合同上签字,保险公司盖章,合同就成立了。
保险合同生效,指的是合同开始对投保人和保险公司具有法律约束力,也就是双方必须按照合同的约定,承担相应权利与义务,否则就是违约。《保险法》第十三条规定,“依法成立的合同,自成立起生效”,也就是说,一般情况下,保险合同的成立与保险合同的生效,在同一个时间节点。
但是,《保险法》第十三条同样说了:“投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”根据这条规定可知,保险合同中可以约定合同生效的附加条件。实务中常见的附加条件,是以投保人交纳首期保费为合同生效的前提条件,也就是说,如果没交保费,虽然合同已经成立,但是没有生效。同样,保险合同中也可以约定保险合同生效的时间,比如案例中的那份意外险,就是从合同成立后第三天开始生效的。
保险责任开始,就是保险公司从这个时间开始承担保险责任,被保险人出了事,保险公司有赔付义务。根据《保险法》第十八条的规定,保险合同应当列明“保险责任开始时间”。保险责任开始时间不一定就是保险合同生效时间。比如,一份保险合同可以是6月1日成立,6月8日生效,6月10日为保险责任开始时间。
不过,如果一份保险有等待期,哪怕保险责任已经开始,保险公司依旧可以不用赔付。
在当下的保险实践中,一些保险公司为了避免引起客户的误解,会将“保险合同成立时间”“保险合同生效时间”“保险责任开始时间”约定为同一个时间。
有几种特殊情况值得说一说。
第一,“空白期”。在保险实践中,很多投保人在递交投保申请的同时,会一并交纳首期保费,然后保险顾问再去办理核保、走流程,大约7天之后,保单才能下来(保险公司出具正式保单)。交费之后、保单下来之前的这段时间,就叫“空白期”。投保人在这个时间段要是出了事,保险公司要不要赔呢?
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法司法解释(二)》)第四条的规定,如果投保人符合承保条件,保险公司就要赔付;如果投保人不符合承保条件,则不用赔付,只需退还保费,但是保险公司要对不符合承保条件承担举证责任。
第二,合同已经成立并生效,且生效时间就是保险责任开始的时间,但投保人还没交保费,保险事故就发生了。这时,保险公司应该赔付,只是赔付时可扣除应付保费。这种情况,可以视为特殊的宽限期。
第三,合同已经成立,且合同约定“交保费是合同生效的前提条件”,但投保人还没交保费,就出现了保险事故,赔不赔?按照合同约定,保费没交,意味着保险合同还没生效,保险公司不承担赔偿责任。但是,如果双方出现纠纷,法院一般会认为“交保费是合同生效的前提条件”,属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”,保险公司有提示说明义务。保险公司要是不能证明自己对投保人就这一点做过提示说明,法官会倾向于认定保险公司需要赔付。
第四,保险合同成立并生效了,投保人也交了钱,但出现事故的时间不在保险责任期限内,或者发生事故的时间处于等待期(一般认为,等待期也属于保险公司需要提示说明的内容),保险公司就不用赔付。
“空白期”出现保险事故是否赔付,在2013年最高人民法院颁布《保险法司法解释(二)》之前,也是法律上的“空白”,存在很大的争议。但是在《保险法司法解释(二)》颁布后,这个问题就很明晰了。《保险法司法解释(二)》第四条规定了保险人承保前发生保险事故的处理方法。
保险人接受了投保人递交的投保单并收取了保险费,在合理期间内尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故的,按下列情形处理:
(一)符合承保条件,被保险人或者受益人要求保险人按照投保单载明的险种、保险金额等约定承担赔偿或者给付保险金责任的,人民法院应予支持。
(二)不符合承保条件,保险人没有过错的,可不承担保险责任,但应当退还已经收取的保险费;保险人有过错,投保人要求其承担相应赔偿责任的,人民法院应予支持。
主张不符合承保条件的,由保险人承担举证责任。人民法院可以根据保险行业核保规范的通常标准予以判定。