两汉医学史的重构

一、问题的缘起

有关先秦两汉时期医学著作与重要人物的史学性论说，可以追溯到历代医学乃至一般文史著作中的记述。20世纪以来，医学史渐成专门，不仅出现了众多专业研究者与大量论著，而且在医学院校中取得作为一门课程的独立学科地位，因而对于中国医学发展史上这一理论奠基、体系形成之重要时期的研究，自然也更加丰富、精细，并涉及医学与社会政治、思想文化的种种联系。

然而作为构成这些研究之基础的“坐标点”与“要素”，即若干具有划时代意义之重要著作的产生时代，以及其中的理论学说、概念术语的实际内涵是否与后世相同，或者说当时的实际理论与治疗水平是否达到当代中医学所具有的水平等，却并没有随研究的不断深入而发生重大改变。古往今来都同样认为《黄帝内经》《难经》《神农本草经》等经典著作产生于先秦时期，由此奠定了包含生理、病理、药理和强调“辨证施治”的基础理论体系，以及针灸和药物两大治疗方法；数百年后，于东汉末年出现了理、法、方、药完备的张仲景《伤寒杂病论》，创制“麻沸散”以行手术的神医华佗。此外经常被言及的则是先秦的名医扁鹊、留下最早医案记录的西汉医家淳于意。

尽管时有注重考据的史学研究者对其中涉及的具体问题提出疑问，如《神农本草经》所载药物的产地记载中，不乏东汉才出现的地名；《黄帝内经》中的某些词语也是始见于汉代等，但在总体上并没有对这种随处可见、已成定说的主流性论述构成威胁。在没有足够证据以推翻前人之说的情况下，沿袭旧说当然无可厚非，甚至可以说是无奈与只能如此。但当1973年湖南马王堆汉墓医书，以及其后湖北江陵张家山汉墓医书、四川绵阳经络木人的相继出土后，虽然为重新考证《黄帝内经》等经典的成书年代提供了丰富的直接或间接证据，但由于学界在思想上囿于《黄帝内经》的成书时代是在先秦，这一本无确切证据之“定说”的禁锢，反而推论这些理论水平与治疗技术均明显低于传世经典的出土简帛医籍，当属更早的时代。依据这种至今仍占主导地位的述说，则不难发现就医学领域而言，文化昌盛的两汉四百年几乎成为空白（图1-9）。这究竟是历史的本貌，还是研究上存在问题？

二、从个案研究到整体图像的重构

毋庸赘述，整体图像的构建是以具体事例为支撑点。本节综合笔者以往所做各方面研究的结论，以期重构汉代医学史的基本图像。篇幅所限，不可能详述考证过程及他人的研究工作。欲知其详，则请查阅各标题后给出的参考文献。

1.今本《黄帝内经》的成书时代 墓葬年代为公元前168年（西汉前元十二年）的马王堆出土医学著作，计有14种。这些著作所涉及的内容，恰好涵盖刘向父子于西汉末年所编《七略·方技略》的四类“方技”著作（医经、经方、神仙、房中）；从总体上讲，其理论与治疗技术的水准均明显低于《黄帝内经》等经典著作，但某些内容又可以确认为《黄帝内经》中相关篇章的“祖本”。山田庆儿根据马王堆医书的这些特点在1979年发表的《〈黄帝内经〉的成立》一文中即率先指出：一是应视其为“当时医学的缩影”，二是批评中国的研究者“不应该站在《黄帝内经》是战国时代的著作这个还没有被确立的假定之上去推论帛书医学书的成书年代。相反，应该从有关后者业已搞清的事实，推论前者的成书过程及其年代”。

然而仅仅借助马王堆医书并不能解决现存《黄帝内经》的成书下限问题，例如包括山田庆儿在内的所有研究者对于现存的《黄帝内经》即是见录于《汉书·艺文志》的“《黄帝内经》十八卷”这一点从无任何怀疑。而问题的关键恰恰在于：由《素问》和《灵枢》两部独立著作构成的今本《黄帝内经》，并非《汉书·艺文志》所著录的《黄帝内经》十八卷！导致这一重要结论的根据主要有以下几点。

（1）《汉书·艺文志》著录医书八百余卷，除《黄帝内经》外，全部荡然无存。何以唯独此书保存如此完好？

（2）《汉书·艺文志》计算“篇”“卷”相等，无“积篇为卷”事 ，是知所著录的“黄帝内经十八卷”，不过18篇而已。再看与其他医书的比较：记述“痹”“疝”“瘅”之某一种特定疾病的某某《病方》，皆为30或40卷，试想其篇幅可能达到“《黄帝内经》十八卷”的两倍以上吗？

（3）构成传世本《黄帝内经》的《素问》与《灵枢》，分别由9卷81篇组成，体现了两个“至大”“完美”的数字，且各有一段类似“绪言”的总括性开篇之语，说明当属两部独立著作。《汉书·艺文志》著录书籍，无此类现象。

（4）《素问》《灵枢》两书名在历代正史书志中一直分别使用。认为此二书即《黄帝内经》，只是晋人皇甫谧一人的猜测而已。且理由不过：两书共18卷，正相当《汉书·艺文志》的“黄帝内经十八卷”。

另外，笔者在此项研究中还指出：对于王莽时代尤当特别关注。他曾广征天下学者，令其著说廷中，并对“异说”加以统一。见于传世本《黄帝内经》并沿用至今的中医脏腑学说等，既是经过“壹异说”加工过程的结果，也是观察这一改造过程的极好例证。王莽还前无古人地令太医进行解剖，并明言是为医学之用，这与传世本《黄帝内经》中拥有脏腑、经脉等形态、尺度的记载或有某种联系。班固于东汉时取刘向、刘歆父子的《七略》作《汉书·艺文志》时，于删、增均有明确记载，但未见增入任何一种王莽时期助纣为虐之向歆父子的著作或形成于这一时期的著作。因而虽然可以据《七略》无载，推论此前没有《素问》《灵枢》；但却不能以《汉书·艺文志》无载而否定其成于王莽时代的可能。

兹后，山田庆儿据笔者上述有关《黄帝内经》成书时代的分析研究，极大修改了过去的看法。他认为：“这是对包括我在内所有研究者之‘软肋’的尖锐批评，是值得称赞的问题发现。”并在此后的报告中谈到：“现存《黄帝内经》（《素问》《灵枢》）之中，西汉时期写成的不超过20篇，其余为从王莽新朝至东汉初期所写，这是我现在的看法。”然而为适应全世界均已习惯将《素问》《灵枢》称为《黄帝内经》，又要表明其并非《汉书·艺文志》所著录者，因而笔者将其称为“今本《黄帝内经》”。

2.扁鹊著作融入今本《黄帝内经》《难经》 通史性的医史专著虽无不盛赞先秦神医扁鹊，但基本都是复述《史记·扁鹊传》中的几则“故事”，而无“学术”。原因在于《汉书·艺文志》中虽著录有“扁鹊内、外经”，但今人已无由得见。由于否定了今本《黄帝内经》即《汉书·艺文志》所著录的“黄帝内经十八卷”，也就否定了今本《黄帝内经》与《汉书·艺文志》所著录其他“医经”的并列关系 。所以今本《黄帝内经》完全有可能吸收《汉书·艺文志》所著录扁鹊、白氏等其他医经的内容。用这样的观点来观察现有的资料，得到以下结果：在今本《黄帝内经》《难经》中，可以见到西晋王叔和《脉经》中所载“扁鹊脉学”的内容，最典型的例证为《素问·大奇论》全篇见于《脉经·扁鹊脉法》。

显而易见的道理是，《脉经》不可能抄录《黄帝内经》之文，而称其为“扁鹊脉法”，因而只能认为王叔和著《脉经》时，尚能见到扁鹊著作的遗存。据此不仅可以研究被司马迁誉为“至今天下言脉者，由扁鹊也”的“扁鹊脉学”为何，而且也是对上述今本《黄帝内经》非《汉书·艺文志》所著录之《黄帝内经》，以及对其成书时代分析的强有力佐证。

3.基础理论的建立与形态认知（解剖）的关系 在前贤著作中可以看到许多充分肯定《黄帝内经》时代解剖成就的论说，但却从不涉及解剖所获形态学方面知识与理论学说间的关系。这是以现代医学为标准研究古代资料的典型表现——发掘科学成分与成就。在他们眼中，中医＝哲学医，所以不会想到其理论竟然会与解剖有关。实际上中医的许多生理学说是以粗浅的“形态学知识”为基础，再结合想象（推测）构建解释。例如：

（1）看到胆囊的形态及其与十二指肠的连接，但又不可能像当代医生（包括中医和西医）那样知道胆汁的来源是肝脏，更不可能知道其生物化学作用是泌入十二指肠后、激活胰蛋白酶、完成蛋白质的消化，所以推测饮食精华从胆总管流入胆囊，因而称其为“藏而不泻”的藏精之“腑”。

（2）在不知肾之功能的时代，看到小肠通过大量的“膲”（不实之肉）与膀胱相通，所以认为尿是从小肠渗入膀胱的，同时建立了一个今人无法理解的脏腑名称——“三焦”。

（3）以看得见的体表血管形态，解说“经脉”的形态。直到西方医学传入后，始知“经络循行”与“脉管系”不同，这时才出现“究竟什么是经络”的问题。

正是因为对于当代的医史研究者乃至所有中医来说，胆汁的来源与作用、肾脏的功能与尿生成的过程等，都已经成为最基本的“常识”，所以反而无法理解古代医学著作中的相关论述是什么意思。下述中国古代对于呼吸、循环机制的谬解，亦是同理。

4.关于循环与呼吸的生理 中外医史著作中不乏赞誉《黄帝内经》时代中国人已知血液循环的论说。鉴于近代医学认识循环过程、呼吸机制经过了复杂的过程，且需依赖实验，因而对中国人早知这些深感怀疑。考证的结果是：

（1）中国古代不知心跳，所以死亡判定的标准唯是体温、呼吸。十二经脉起源于“胃”；并将左乳下的心尖搏动称为“胃之大络”，是人的“宗气”所在，表明《黄帝内经》时代的医家认为血流的动力与血液的生成均是“消化”的结果。

（2）正因如此，中医视动脉为“脉动”（脉自身的跳动），所以脉学中才会经常说到“某一处的脉快”（或慢），直到明代李时珍的《濒湖脉学》中还是如此。

（3）气的循环靠“肺”的橐龠（风箱）之功，但因为不可能具有“气体交换”的知识，所以认为气要循环周身。

5.阴阳学说 所有研究中国哲学或传统文化的人都知道阴阳、五行学说的重要。医史研究者乃至整个中医界亦将其视为所谓中医基础理论的核心，但却没有深察汉代医学经典在具体运用这一学说时的详情。其要点概之如下。

（1）先秦阴阳、五行各自为说，延续至西汉仍具有这一特点。故在今本《黄帝内经》的不同篇节中，存在着或依阴阳，或宗五行各自立说的差异。

（2）产生于先秦的阴阳家学，讲究的是“四时之序”（阴阳二气的循环），故在注重气血运行（循环）的针灸疗法中，于《黄帝内经》时代所依据的主要是阴阳学说，几乎看不到五行说。

（3）“三阴三阳”（即将阴、阳各一分为三）是唯见于医学的一种特殊形式，即便是《黄帝内经》，也没有对其源流予以说明。但具体应用仍不外“时”的循环（包括年、月、日）。

（4）阴阳学说随时代降下，表述四时之序（阴阳二气循环）的基本属性逐渐淡化，逐渐成为表述“对立”关系的哲学思辨工具。

（5）易学与医学共同接受了“阴阳学说”，因而应该说两者的发展是平行关系。“不知《易》，不足以言大医”，不过是宋以后之人的说法而已。《易》，只是阴阳学说的一个“载体”，而不是源头。

6.关于《难经》 迄今所见主流性论说的要点有二：作者为扁鹊（春秋）或享有扁鹊之称的秦越人（战国）；内容是对《黄帝内经》的解释。在笔者的研究中指出：

（1）讨论的问题未必见于今本《黄帝内经》，因而讨论的对象实属此前多种文献中的理论问题。由此引出了一系列新的“概念”。例如为解决今本《黄帝内经》中五脏六腑说存在数字奇偶的阴阳属性与脏腑的阴阳属性不一致的问题，所以将两肾释为“左肾、右命门”而成六脏；又谓“三焦”有名无形，故腑实际只有五，从而达到属性为阴的“脏”和属性为阳的“腑”能与阳奇阴偶的数字属性配合完璧。从此不仅出现了“命门”这一新概念，还引出六腑之一的“三焦”究竟有形还是无形的无休争论。

（2）在理论上，一改《黄帝内经》阴阳、五行各自为说之貌，已将两种学说整合为一体。

（3）既然是对包括今本《黄帝内经》之多种经典的解释，其成书时代自然当在其后。而且其整合阴阳、五行之说的理论特征，亦有明显的东汉时代特征；“论难”的编写方式，又可见佛教的影响。

7.脉诊方法 根据《难经》“脉有三部九候、有阴阳、有轻重、有六十首、一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之”的记载，提出“古脉法”的概念，进而探讨各种诊脉方法。

（1）分析了若干种历史上曾经存在的诊脉方法，包括：

三部九候法：其理论基础是“天地人”，故称三部；每部又有“天地人”（3×3＝9），是谓九候。正因其立说的基础如此，所以并无多大实用价值。

四时脉法：以阴阳家阴、阳二气各有太少之分而成“四时”为理论基础；以言说各“时”正常、异常之脉象为主要内容。亦缺乏临床实用价值。

轻重脉法：诊脉时依由轻到重的力度变化，以象征阴阳、四季、十二月。其理论基础与“四时脉法”相同。

人迎、寸口法：以阴阳学说为理论基础，但诊察阴阳变化的方式是以颈动脉（人迎）为阳、为外；以手腕桡动脉（寸口）为阴、为内。

（2）现代脉诊法的演变过程：与《黄帝内经》中的“人迎、寸口法”的关系最为密切；至《难经》变为“独取寸口”——将手腕的桡骨突起作为分界（关），其前名“寸”以候阳，其后名“尺”以候阴；至张仲景、华佗的论说中始出现诊察寸、关、尺三部，以对应人体的上、中、下三部。西晋王叔和《脉经》秉承此法，并明确了左右三部与五脏六腑的对应关系，一直沿用至今。

8.针灸疗法的理论体系 考察汉代医学著作中的针灸理论，有以下几点值得注意。

（1）在针灸疗法的理论化进程中，今本《黄帝内经》所注重的是经脉与气血循环，因而阴阳补泻，以及源于阴阳家学的“四时”之说比比皆是。至《难经》时代才真正在针灸方面谈到“五行”。换言之，《难经》中与针灸有关的内容，无非就是在讲如何利用五行相生相克的关系来选择穴位，这就是仅使用各经脉肢端五个穴位的所谓“五俞穴”。从表1-4可以看出，《难经》为各经脉五俞穴规定的五行属性是：在本经脉之间，为相生序；在阳经与阴经之间，为相克关系。

（2）《黄帝内经》与《明堂经》比较：《明堂孔穴针灸治要》（简称《明堂经》）大约成书于公元1世纪，两书在取穴方面主要有以下区别：前者注重按“脉”施术，后者注重按“穴”施术；前者多取“四肢”，后者的“躯干”穴位增多；前者一处浅刺多次（称若干“痏”），后者一处深刺。

（3）汉代的针灸之术，并非如当代中医所示定义 ，而是“外治法”，所以烧“疣”、割疽等都属此范畴。即所谓“火齐（剂）毒药攻其中，镵石针艾治其外”也。

（4）西晋皇甫谧采撷《黄帝内经》和《明堂经》，编成第一部针灸学专著《针灸甲乙经》。由于其内容全是取自《黄帝内经》与《明堂经》，故后世多从文献学角度谈其价值——保存经典的另一种文本可资校勘。实际上，两种不同价值取向的针灸疗法，至《甲乙经》中才合为一体，并沿用至今——这才是其最重要的价值。

9.伤寒之学 对于东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》的研究虽然很多，但对于其如何改造《素问·热论》的“六经辨证”（将外感热病依三阴、三阳划分为六个阶段，各有不同治疗方法），以及此处的“六经”与经脉学说中的“六经”概念是何关系，却未见深究。参见表1-5所示两书有关“六经”病候的描述可知：《素问·热论》的六经病症基本上与当时各经脉病症的记载一致，而《伤寒论》则不拘于经脉学说，主要是着眼于临床病程演进的阶段特征。说明从两汉之交到东汉末年，原本植根于经脉学说的外感病“六经辨证”体系，已在一定程度上脱离了经脉学说，成为外感病各类证型的名称了，并由此成为一个相对独立的概念与理论体系。

另一重要变化是《素问·热论》的“三阴病”也全部是“热证”，所以其治疗原则为病在三阳（外热）用汗法，病在三阴（内热）用下法。而《伤寒论》的“三阴病”皆为虚汗之证，所以治疗方法也变为以温热药为主。至清代出现所谓“温病学派”，其面对的疾病普遍特征，大致与《素问·热论》的描述相同；但临床常见的易患感冒或绵绵不愈，甚至是感染性休克等，就更适于采用《伤寒论》的治疗方法了。

此外，对于《伤寒论》何以会有从《素问·热论》六经皆热证，到三阴为虚寒之证的转变，还应当注意到或许会与东汉后期失常寒潮造成的低温气候，以及这种气候变化所造成的危害（例如饥荒）有关。

10.运气学说 由于运气学说中含有诸如主运、客运、中运，主气、客气、司天、在泉等概念，以及相互交织的推算方式，所以历来被视为“玄中之玄”，是中医基础理论中最难读懂的部分。站在以科学解释与维护中医立场的某些当代学者，释其为“气象医学”，却不负责解释：认为每年的疾病都是由“运”和“气”决定，而运和气又是由天干地支的阴阳、五行属性所规定的“运气学说”，与“气象”有何关系？解析运气学说的要点为：

（1）学界公认《素问》中以“某某大论”为题、专讲运气之说的七篇文章，即所谓“七篇大论”或“运气七篇”，是后人为补缺失之卷而窜入的。因而应将其视为东汉出现的一种新学说。

（2）今本《黄帝内经》的其他篇节中，存在着讲述一年之内四季变化与养生、患病、治疗、诊断之关系的内容，尽管这与前述阴阳家以“四时之序”“阴阳二气循环”为学具有密切关系；尽管为和五行学说配合，而将四季改划成“五时”并赋予其木、火、土、金、水的属性，再据此言说疾病与治疗，但其中确实还存在着一些可以称为“气象医学”的内容。因为四季的变化，的确存在着年年基本相同的客观规律。而当这种“循环论”思维模式的运用拓展到以12年、60年为周期推算发病规律时，具备固有定义的“运气学说”方宣告成立；同时，也就与“自然规律”彻底划清了界限。这，就是运气学说的本质。

（3）《素问》七篇大论的推算方法不同，各自为说。说明各篇的作者是在一种“时代思潮”的统领下，分别按照自己对“运”“气”的理解来构造体系的。因而在一种推算方式中，或者说每一个人所构造的运气学说中，只需要一个“运”和一个“气”的概念。至宋代，运气学说受到格外重视后，这些不同的“运”“气”概念被整合到一起，所以才需要使用主运、客运、中运、主气、客气等子概念以示区别。原本一目了然，并不难理解的运气学说也因此变得错综复杂，颇具神秘色彩。

（4）各种运气学说的构造虽然不同，但普遍具有的一个共同特点，即要使运与气（天与地、阴与阳、天干和地支）能够配合在一起。为达此目的，或云“五运”（五行）各有“太过”“不及”（阴阳）；或将“火”改造成“二火”，以使五行能够与六气配合在一起。于是在医学中便又出现了“君火”与“相火”的新概念。类似之事，同样出现在医学领域之外，例如成书于公元72年的《白虎通》中就有关于何以五行属性“二阳三阴”而不均衡的讨论。这就是运气学说以及前述《难经》将阴阳、五行结合在一起所体现的“时代特征”。

（5）刘昭注《汉官仪》，掌管天文观测、候气等事的“太史”37人中有“医一人”（或二人）。其工作显然不会是为其他36人治病（医务室大夫），不难想见：其立身之本当是“天文”与“医学”的结合。故“运气学说”的产生，或许与此类人员具有密切关系。

11.新出土文献研究之一：经脉学说 学界公认马王堆出土的《阴阳十一脉灸经》（简称《阴阳》），是《灵枢·经脉》的祖本。整理小组的研究方法主要是依据后者以解释前者，因而当看到《阴阳》在各经脉的循行路线描述后有“是动”（发生变化之意）则出现哪些疾病；在各经脉叙述的结尾处又有“所生病”为何的记载后，即依据以往对于《灵枢·经脉》中这两项记述为“疾病分类”（经病、腑病或气病、血病）的说法言：“作为疾病分类方法的‘是动’‘所生病’，已见于马王堆医书。”但通过对《阴阳》两项内容的比较发现，其所列举的病名之间存在着下述关系（以A、B等代替具体病名）。

（1）有完全相同者，如“是动则病”：A、B、C，“所生病”亦为A、B、C。

（2）或包容关系，如“是动则病”：A、B，“所生病”为A、B、C、D。

可见不是“疾病分类”。再就两种具有亲缘关系的文献进行比较，又可看到：

（1）记述的位置发生了变化，如《灵枢·经脉》将原本在段中的“是动则病”，移至段尾，与“所生病”并列。

（2）对于前后重复的病名予以删除，并大量补充了“所生病”的内容。

这些情况提示《阴阳》虽属早期简帛医籍，但仍旧存在汇集多种文本而成的可能。这不仅是进一步分析早期医学的“契机”，而且也是了解今本《黄帝内经》如何具体操作“壹异说”过程的又一线索。就马王堆医书出土之前的论说者而言，在只能看到《灵枢·经脉》各经脉记述文字中并列的“是动则病”与“其所生病为”，且两者之间绝无重复的情况下，推断其为某种疾病分类，当无可厚非。但在拥有其祖本之后，仍不加思考地沿袭旧说则明显不妥了。

12.新出土文献研究之二：咒禁疗法 前贤论述包括咒术在内的巫术（法术），大多不外两点：迷信，但又认为具有心理治疗作用。显而易见，无论是批判还是肯定，都是站在“科学”的立场上。有人注意到，马王堆医书虽然使用语言治疗疾病，而治疗对象却并非“精神疾患”。但没有找到解释的途径。

（1）排列马王堆医书中使用咒术治疗的疾病，并没有什么共性；但进而观察其病因，则发现“都是可以接受语言信息者”（从动物到精灵，总之是古人谓之“物”的有生命者）。是知咒术操作者的语言对象是“病因”，而非患者。

（2）马王堆医书中的咒术疗法，尚未借助“外力”，完全是依靠操作者的语言，所以适用范围只能是“病因为能够接受语言对象者”。但唐代《千金方·禁经》中，则可见从认为凝视雷、燕等空中飞行之物，便可获得其能量；到呼唤神灵——对于各种“外力”的利用。说明巫术也在发展，并非像医史著作通常所想象的那样：仅仅是活跃于原始、医学不发达的时代。

13.新出土文献研究之三：内服药剂型的转变 今本《黄帝内经》有“汤液醪醴论”，其中谈到几类内服治疗物：上古圣人在疾病初起时，采用五谷加工而成的“汤液”“醪醴”治疗；近时酒色无度、疾病复杂，所以才需要使用有毒的“药物”治疗。可知历来因为不知上古圣人使用的“汤液”究为何物，而谓其即药物“汤剂”的传统解释是不对的。马王堆医书的出土，不仅为探讨何为“汤液”提供了资料，而且引出一个两汉时期内服药剂型出现根本性变化的问题。

（1）马王堆医书中，通常所说“食物”与“药物”的服用方法不同。药：冶末吞服；食：煮食、饮汁。

（2）至《伤寒论》中，才能见到已然变为“喝药”（汤剂）。但尚无法解释这一转变的原因。

（3）由于看到在“吃药”的时代，只有以“食物”为治疗物时才煮食；以及两汉时期从“吃药”到“喝药”的转变，原本意思不明的一些古代文字记述也就豁然冰释了。如《汉书·艺文志》“经方”类中，在各种“病方”之后，有与“黄帝神农食禁（药）”并列的“汤液经法”，应该是专以食物治疗疾病并采用“烹调”之法的专著。如此也就不难理解皇甫谧何以会说“仲景论广伊尹汤液为”《伤寒论》了。在他看来，《伤寒论》主要使用汤剂，是继承商代以烹调技艺闻名之伊尹的食物体系。

（4）如果将“汤液”理解为“食疗”——以所含成分发挥治疗作用，那就太“现代化”了。而且在这个层面上，与通常所说的药物也就没有什么区别了。“汤液”之所以为一专门，除原材料有别于一般药物外，还在于其加工方法、过程、使用的材料等，全部是药效构成的组成部分。例如使用千里以外的长流水、空心的燃料加工成的汤液，便具有使阴阳、脉道、气血通畅的作用。这就是所谓的“水火之剂”。如果看不到加工材料与方法参与药效构成，则不仅无法全面理解某一“汤液”何以用于治疗某种疾病，还会将其与追求“味道”的食物烹饪技艺混为一谈。

14.本草学成立的前与后 “本草”一词，首先是作为官职名称出现在《汉书·郊祀志》建始二年（公元前31年）的有关记述中。至公元5年，又是那位颇值得关注的人物王莽：“征天下通知……方术、本草者……至者数千人。”（《汉书·平帝纪》）据此可知，具有相当于药物学的“本草”之名，大约是在公元前后始成立。所以：

（1）《神农本草经》不可能是先秦著作。

（2）通过详细比较三国时代《吴普本草》所记载的神农、黄帝、岐伯、扁鹊、医和、桐君、雷公、李譡之等八家有关药物知识的记载，可知《神农本草经》只继承了“神农”一家学说，不可谓“汉以前药物学知识的总结”。

（3）至梁代陶弘景始将《神农本草经》与诸家之说合在一起，编成内容更加丰富的《本草经集注》。

15.养生学 各种医史著作，乃至《中国大百科全书》等，皆将中医“养生之道”与《庄子·养生主》联系到一起。但文惠君闻“庖丁解牛”而知的“养生”，却是纯粹的政治论——“养”，治理也；“生”民众也。具有医学及通常所理解之固有定义之“养生学”的发展过程大致如下。

（1）《庄子·刻意》斥责熊经鸟伸、呼吸吐纳的“养形”之术违背“自然”，属“刻意”，不可取。但由此可知此类“养形”之术，在《庄子》时代确已存在。而道家生命观乃是顺其自然——不夭折即可。

（2）在马王堆、张家山等西汉墓的出土医书中，对辟谷、呼吸吐纳、导引疗病，以及兼有性技巧、性艺术性质的房中术，均有具体操作方法的详细记载。《汉书·艺文志》称其为“神仙”与“房中”，与“医经”“经方”共同构成“生生之具”——养护生命的技艺手段。

（3）作为战国道家学派之一的稷下“宋尹学派”，对养性问题多有论说；道家顺乎自然的观念，也被今本《黄帝内经》这样的“医经”类著作吸收，改造成“恬淡虚无，精神内守”的养性之说。另外，汉代罢黜百家、独尊儒术，使得黄老之学不得不退出政治舞台，从而使其转向从“治身”的角度去解释老庄之说，东汉《老子河上公注》即是这方面的典型代表。

（4）形神关系、道德修养、适欲或节欲等涉及“养性”的问题，实际上存在于先秦以来的多种学说体系中。“无论是属于道家的老、庄，儒家的孔、荀，还是法家的韩非，他们在养精神，护形体，节嗜欲，和情志，调饮食等方面的观点，则是基本一致的。”（严世芸，1989）至三国时嵇康著《养生论》，从“形恃神以立，神需形以存”的相互依存关系入手，说明养生需要“性命双修”的道理，成为养生学的终极真理。

根据以上各专题研究的结果，重构的两汉医学发展的图像，见图1-10。

三、讨论

1.两汉医学图像的分析 1980年前后，中国的科学史界在经历了近30年基本是按照现代自然科学分科构建相应的古代学科史之后，出现了第一部尝试性的通史著作《中国古代科学技术史稿》。其主要组织者杜石然等在编写此书时，通过比较中国古代自然科学各领域的发展状况，得出这样一个总体印象：春秋战国时期医学超前发展，领先于其他学科。然而这一结论所依赖的基础却存在较大问题。综合上述各方面的具体研究不难看出，医学实际上是在经历了两汉时期的诸多发展变化后，才达到论说者通常认为其在先秦即已达到的水平；且与我们今天所知、所见的中医更为接近。

从专题研究和归纳而成的图1-10可以看出，实际上医学各方面的许多重要发展与体系化进程，主要是发生在东汉时期。那么西汉的情况如何呢？尽管《汉书·艺文志》著录的众多医书皆已亡佚，但综合以上研究可以大致了解到，从总体上讲，这一时期的医学应该是在继承先秦以来的理论学说、经验技术的基础上，沿着各家各派、各自为说的轨迹发展的。支持这一判断的要素有两方面：一是有关传世医学著作的内容分析——在界定了汇集诸多医学论文而成的今本《黄帝内经》、解释不同理论学说的《难经》、独立的药物知识体系“本草学”等，都形成两汉之交至东汉前期后，便可对其中所反映的不同学说、水平不等的治疗方法，以及其整合、扬弃的脉络进行考证分析；进而可与确知为东汉成书的其他医籍进行比较，进一步了解此前存在的不同体系；甚至根据成书较晚的《吴普本草》、王叔和《脉经》中保存的“八家之说”“扁鹊脉法”等，也都可以了解到今本《黄帝内经》《神农本草经》成书之前，即西汉时期各家学说并存的状况与所达到的水平。还有一个未被充分利用的重要传世资料，即生活于公元前3世纪（前215或前205—？）的淳于意所留下的25则医案。通常，医史论著会从“最早医案记录”的角度谈及这份资料的存在与宝贵，但始终没有见到对于这份唯一可以确定年代的西汉前期医史资料内容的令人满意的分析 。其原因即在于，今本《黄帝内经》等传世经典提供的“中医知识”，不足以理解其中的术语、概念、学说。而造成这一结果的原因又可能有二：一是从“医案”到今本《黄帝内经》等经典形成的时间较长（甚至比现在的推断更长），医学自身发生了较大变化；二是“医案”所展示的，是另一种医学知识体系。考虑到多种与之大致同期的出土医学著作，仍无裨对此“医案”内容的理解，但却可以看出与今本《黄帝内经》的某些直接联系，所以更倾向是第二种可能性所造成。

此外则是出土文献同样提供了支持这一判断的种种线索。例如继马王堆医书出土后，1977年安徽阜阳出土了记述各种自然物产治疗作用，被整理者初称《杂方》，后改《万物》，刻写时间大约在西汉前期的汉简（胡平生、韩自强，1988）。由于其水平及表述方式，与《山海经》不相上下，故可略窥当时药物知识的发达程度仍十分有限。

1984年在湖北江陵张家山西汉前期墓葬中又发现了题名《脉书》（江陵张家山汉简整理小组，1989）和《引书》（江陵张家山汉简整理组，1990）的两种医学著作。由于马王堆与张家山两处汉墓的墓葬年代相距不远，而内容又多有相同之处，因而再次证明尽管其内容虽有可能追溯到先秦的某一时代，但在西汉前期仍属流行于社会、还在应用的医学知识。可以作为考察西汉时期医学发展水平的依据。根据内容，可以将《引书》分为五部分。第二部分是对38个导引术式的解说，第四部分是对24种术式效用的解说，但两者间只有6种名称相同，足见《引书》融汇有不同流派的导引术式；如果与马王堆出土的《导引图》比较，则既有图、文能够对应的，也有完全不符者，这也流露着西汉导引之术沿多途径传承发展的迹象（廖育群等，1998）。

1993年四川绵阳又出土了一具刻有“人体经络”的木人。在没有任何文字资料的情况下，尽管其“经络”的状态与马王堆医书、《黄帝内经》存在着极大的差距，但研究者还是认定三者为一个体系，而不敢想象当时有可能存在多种经脉学说体系。如果考虑到所谓“经脉学说”，未必是人体客观存在某种可见组织的记述，所以在信息交流极不通畅的古代，根据气血循环等观念建立起不同的表述体系，应该说并不奇怪。

2.儒医的作用 宋代以后始有“儒医”之说，“儒医”或“儒”“医”关系自然也就成为医学史研究的对象。但关注点大多集中在这类医家的道德观念、文化素养上，而在深入说明儒家思想对医学理论的影响方面尚显不足。然而在宋代以前，特别是“罢黜百家，独尊儒术”的汉代，儒学是否对医学理论的发展变化具有某些影响呢？在本文第二节所涉及的专题研究中，实际上已就各个具体问题，不同程度地谈到了这种影响的存在。此外还可考虑今本《黄帝内经》所集论文，以及全面利用阴阳五行学说、构建起脱离临床实际解释体系之《难经》的作者，究竟是一些怎样的人物。显然，无论是写作水平还是文化素养，都表明他们绝非以实用技艺谋生的工匠式医家，而就是通常所说的“儒医”。强调这一点，是由于在两汉医学理论发展、体系化的进程中，可以明显看到儒家学说的运用和起到的作用。尽管在整个古代社会中，“儒者知医”是非常普遍的现象，但这些儒医式的作者，毕竟不同于了解医学的一般儒者。首先他们关注的不是构成儒家学问的社会性理论——“礼”，而是作为“说理”与说“礼”工具的哲学性理论——宇宙论。其次，虽然一般儒者对医学理论（包括生理、病理、治疗、药理等）都不陌生，但他们通常是利用这些人人皆知的粗浅、简单道理，来论说政治、国事（“上医医国”）；而儒医们则与之相反，是将阴阳五行等终极真理、天人合一之道，乃至兵家之说等大道理，运用于“君子不齿”的医学。从某种意义上讲，正是由于有了这些儒医，种种“皆自以为是”的方士之说、治疗经验才能被整合成体系化的理论体系，并决定了中医学的基本性质与特征。

由于日本近世的汉方医家大多具有深厚的儒学功底，又格外注重实证，因而对于中国古代医学经典成于儒者之手的问题已然早有论说。例如以勤王反幕而闻名、最终被幕府以谋反罪名杀害的山县大弍（1725—1767），即在其所著《医事拨乱》中评论《素问》与《灵枢》谓：“虽托言轩岐，其实成乎汉儒手，不可据者固多矣。然其时去古未远，是以亦有古道存其中焉。”又说：“《八十一难》亦稍古，未可全废也。故二书之言，择而精之，亦可以为方技之一助。唯如夫运气诸论，则于医事无有关系焉，一切废之可也。”

正因由于出自儒医之手的这些医学经典，虽然具有较高的理论水平，但其中既有原本就属深藏金匮石室、鲜于示人的“运气”著作，也有空中楼阁、不切实用的脉诊之法；即便是切于实用者，也会受制于一般医家的普遍水平而未必能被理解与使用。所以才会出现汉代之后的医学，在相当长的一段历史时期中，似乎反而是以重实际轻理论为特征；直到宋明时期，才再度出现理论学说研究的高峰。

概言之，只要将构成时代思潮主流与文化背景的“历代显学”——汉代儒学、魏晋玄学、隋唐佛学、宋明理学，与各时期医学的主要特征加以比较，即十分容易看出两者间的联系，可以十分清楚地看出儒学对医学的影响。

3.难于解决的科学问题 针灸和药物不仅是中医的两大治疗手段，也是与理论联系最为密切的治疗手段。前者关系到众所周知的经络学说之谜，在这种有关人体各部分联系的描述体系中，既含有一些可以用神经学说解释的内容；也有确实存在，但尚无法用现有科学知识解释的联系。后者则关系到药性的认知，究竟是根据经验，还是性味学说？以及众多已被现代实验科学证明具有“协同作用”的配伍知识是如何获得的？这既是形成于汉代的两个重要医学问题 ，也是迄今不知其所以然、有待实验科学辨别其中所含真伪两种不同成分的问题。但试想即便有朝一日科学实验说清了其所以然，但也还是无法解释当时的医家是如何获得这些知识的。实际上，一切因岁月流逝而已然不知其原委的发明，虽然有可能用“科学”的方法复原其结果，但却无法“复原”其发明的过程。

4.两种图像何以有如此大的差距？ 自20世纪初陈邦贤《中国医学史》问世，各种类型的“中国医学史”著作逐渐增多。特别是70年代“文革”结束之后，或因研究者欲将多年积累整理成纵贯古今的著作；或为满足教学与其他社会之需，于是出现了众多断代体的中国医学“通史”著作。这些著作在不断整理与充实的基础上，起到了进一步完善前贤所构建的“主流性描述体系”的作用。然而由于这类著作中势必程度不等地存在大量重复无新意的叙述，因而不仅社会需求与学术评价随其先后顺序而降低，且造成研究者的阅读负担。于是在内外两种力量的驱使下，便自然而然地出现了医疗“文化史”“社会史”“疾病史”等新的关注点与价值取向，似乎只有在这些领域才能做出新意。

导致通常所谓“内史研究”缺乏新意的原因主要是在利用资料（包括旧有和新获）上存在问题，而这又是由多方面原因综合作用所致。例如在思想观念上，如果仅是抽象地接受“进化史观”，而不能将其运用于处理具体问题，便会导致在考证中，缺乏对理论概念和治疗技术在某一历史时点之实际含义的分析。结果是在观察学术体系发展进程时，误以为古今一脉相承并无多少变化，自然也就难于客观地利用考古发现大胆修正现有的描述体系。又如在分析方法上，由于研究者有时会不自觉地以兴起于近代西方的医学为“医学”（科学），而不善于以文化人类学的视角分析古人如何认识生命、疾病、药物等，所以在观察咒术疗法时，只是简单地称其为“迷信”＋“心理疗法”而已。或是按照当代人所具有的基本科学常识来观察古代医学，说到气血循环，自然源头与动力是在心脏；当然也无法理解古人怎么会不知道尿是从肾脏入膀胱，而需要通过不知为何的“三焦”等。

总之，“内史研究”并非无事可做。但要有所突破，则需要“精细个案研究”与“综合考察”相互结合。如果没有两者的结合，是断然无法看清历史本貌的。

（廖育群，《科学文化评论》，2005年第2卷第4期） 6x74j1f+6JoE68CMDbZnpgjdwuP8fUgdlYmwL0kk9W7tSOzkYHrBLzJkxC9Rl1H1