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东汉是中国历史上科技文化发展的重要历史阶段。成书于这一时期，并得以流传至今的医学著作屈指可计，而《难经》为其要者。惜迄今所见医史专著对于该书的论述均极简略。究其原由，盖因对《难经》一书中医学理论之演变与东汉时期文化发展的紧密联系，未予足够的重视，故以为此书“没有什么新内容，发展的部分亦是利害参半或者是利少弊多”，或认为该书的性质“并非是一部具有独特见解的医学著作”。如此则不仅忽略了《难经》一书自身固有内容的研究，而且不可能看清中国传统医学理论在西汉至魏晋间发生的变化，及其与社会文化背景间的密切关系。本文之作，即由此而生。
《难经》一书的作者究竟为何人，史无定论。以为出秦越人之手者与否定此说者之争，由来尚矣，无庸附赘。由于近世医史研究公论此书成于东汉，自然难归先秦医家名下，唯程鸿儒“漫谈”之中仍持此说；亦有两说俱载，不加断言者。唯需略加讨论的是，有人本以上两说所提出的一种折中式解释——由东汉时期的扁鹊（或秦越人）传人、弟子所作，是否能够成立的问题。
俞慎初《中国医学简史》于两汉医学中不谈《难经》，只是在春秋战国的有关论述中说：“秦越人的医疗技术，由他的弟子和后起者的继承而保留下来。到了汉代，有人把他的医学理论和经验，总结整理成《难经》。”李伯聪《扁鹊和扁鹊学派研究》则更加明确地提出：“秦越人著《难经》的古传之说必须而且应该解释为：东汉时期扁鹊学派的医家撰写了《难经》，《难经》继承了西汉之前扁鹊学派的学术思想并使之有了新的发展，秦越人著《难经》的真相是扁鹊学派的医家著《难经》。”持此说者的论据，实际上与认为该书出秦越人之手者的论据是一样的，即由于《难经》中有数条文字与《脉经》《千金方》等医籍所引扁鹊言论一致。进而通过分析这些材料，认为：“已可肯定：《难经》所引的‘经言’是扁鹊学派的医经而言。”
如果将《难经》引用了扁鹊之医学言论作为一条线索，去推敲为什么该书会被后人署上秦越人之名，当然是可以的，但是若据此即判定《难经》为东汉时期扁鹊学派的著作，则误矣。因为没有证据能够说明后世医籍中称为“扁鹊曰”的内容就是引自《难经》，尽管其内容大意与《难经》相同。而《难经》不仅吸收了扁鹊的医学言论，同时也包含有其他古典医籍的内容，不可言其是延续先秦某一医学流派的理论而成书。言其为扁鹊、秦越人之作，或认为是该学派传人之作，两者之别只在五十步与百步之间。应该知道：扁鹊的医学知识不仅在《难经》中有所体现，就是在《素问》《灵枢》中亦早有所收；未被《难经》引用的扁鹊言论还有许多。
虽然根据现今所知资料，只能定《难经》作者为东汉时无名氏，但东汉儒家文化的时代特征，却在他的医学论述中有较充分的表现。要看清这一层，需对儒家学问的历史略陈一二：
儒学在先秦为“九流”中之“显学”，汉代“罢黜百家，独尊儒术”，六艺之文被奉之为“经”。此后虽有道、佛之兴，但儒学仍居显位；宋代理学一出，更是儒学复兴。唯需注意的是，儒学自身虽然是以孔孟之道为祖、一脉相承地发展延续，但在不同历史时期却各有特点。先秦儒学以六艺之文讲“五常”之道，《易》中虽有阴阳，毕竟为卜筮之书。“游文于六经之中，留意于仁义之际，祖述尧舜，宪章文武，宗师仲尼，以重其言。”这可以说是“儒家者流”的基本特点。一般研究儒家文化与医学关系者，多是从这样的角度入手分析，故在积极的方面只看到医为仁术、重人事远鬼神、提倡自我修养等形式上的浅层联系，深层则全属消极影响。实际上，随着社会的进步，要想达到“助人君、顺阴阳、明教化”之目的，儒家学说自身亦是在不断发展的。西汉董仲舒融阴阳、五行之说的哲学思辨性于儒家“五常”之中，完成了儒学自身发展的第一步，故虽有“罢黜百家”之举，然百家之说已入其中。因而有人评价说：“董仲舒对西汉统一事业的贡献，就在于他把战国以来各家学说以及儒家各派在孔子名义下、在春秋公羊学名义下统一起来。”自“王莽好符命，光武以图谶兴”，《河图》《洛书》《七经纬》等书“遂盛行于世”。这些书籍虽然受到孔安国、毛公、贾逵等人之斥责，但如郑玄等经学大师亦为之做注。如果说经学内史研究者留意的是经今古文学之争、郑学的兼容性；社会学家关注的是透过经学史看社会集团的权益之争、地位转变，那么科学史家理应注重的则是在东汉时期出现了一种远甚于董仲舒的、融《易》太极、两仪、四象、八卦与阴阳、五行之说为一体，辅以数字推演来解释天地生成、政治人伦、万物化生、物理之情的学术风气与思维方法。尽管儒学正宗以其为“妖妄，乱中庸之典”，隋炀帝即位后“发使四出，搜天下书籍与谶纬相涉者，皆焚之，自是无复其学”，但是宋明理学之兴，实际上可以看作是这种变化的重演，而且其后亦同样出现了清代朴学对新儒学的批判。抛开儒学经典自身的真伪考辨、学术源流、文献价值不谈，东汉与宋代的两次“异端”之兴，均包含有探索终极真理、解释万物自然、构筑宇宙发展模式的进步倾向。两者间最重要的区别在于：东汉之学重五行，穿插阴阳；宋代之学则是以阴阳为纲，纬以五行。这就是儒家思想重理性的具体表现，李约瑟已经注意到了“它助长了科学的萌芽”。《难经》一书恰恰是产生于东汉之时，风行于宋明之世。如此则不难理解其中为什么要提出一个“肾间动气”为“原气”、为“十二经脉之根本”、为“人之生命”的基点；何以要辨脏为六、腑为五（阳奇阴偶）；腧穴何独重“五俞”；病候为什么多分五类；何以脉法归于阴阳之论，刺法只谈补泻之施，等等。同时亦不难理解，何以《难经》一书的地位在宋以后逐渐上升，受到多数医家的普遍重视。
《难经》一书所涉及的各种医学问题，实际上均属理论性、原则性的论述，像《素问》《灵枢》那样明确记述某种病应该如何取穴施针的具体治疗方法与经验，是看不到的。这种理性思维的特征固然不为儒家所专有，但在东汉时期却是以儒家文化为代表的。其中又尤以古文经学家长于此道，所以今文经学大师的讨论，却靠古文经学家归纳总结而成《白虎通》。而今文经学借《经》以阐发己意的特点，同样在《难经》中有所表现，因此断不可因为《难经》中有几句“经言”，就误以为是承袭某家之言，或为解释《黄帝内经》而成书。恰如“郑学”的兼收并蓄一样，《难经》是以前此的各种医学理论为素材，通过“元气、阴阳、五行”这一代表该时代最高水准的哲学思想来构筑自身首尾一贯的理论体系的。其中阴阳与五行相互结合的紧密程度以及应用的广泛性、体系化，均是《素问》与《灵枢》所不及的。在《素问》与《灵枢》中，很多情况下是就病论病，直言治法、刺法、取穴而已，且阴阳与五行往往各自单行，某些篇节说理或只据阴阳，或单论五行。例如将人划分为金、木、水、火、土五类，或是太阴、太阳、少阴、少阳、阴阳平和五类，可以看成是不同流派的理论。而在《难经》中阴阳与五行是一体化的，例如讲“一脉为十变”（十难）的原因是五邪（五行）与刚柔（阴阳）的综合结果：5×2＝10。又如将积聚分成阴、阳两种（《五十五难》），是阴阳的运用；续将积又分为五类（《五十六难》）则是五行的体现。而这一特征又并非《难经》一书所独具，例如其中多次引用的《十变》，虽不能知其详尽，但大致可以推断其说理方式亦是以阴阳五行之合为纲；“五俞穴”的相生、相克关系亦见于《明堂经》。由此可见，如果不对《难经》一书进行深入研究，是看不到东汉时期医学理论有怎样的变化的。
（1）只分尺、寸的脉诊方法：《难经》一书所采用的是寸口诊脉法，这在中医脉诊方法的发展过程中，是一个极为重要的转折点。前此，在《素问》《灵枢》等医学典籍中，可见三部九候、人迎寸口、分经候脉等多种古脉法并行，当然也有取寸口之脉进行诊候的方法存在。然而自《难经》独倡寸口诊脉法，直至今日，中医所采用的诊脉方法基本上均是此法。寸口脉法取代其他各种诊脉方法，在脉诊中雄居主导地位之势的历史，恐怕只能上溯到《难经》时代。
在《素问》《灵枢》中未见寸口脉划分尺、寸的迹象，所言“尺寸”是指诊“尺肤”与“寸口脉”相参。据杨上善所述，寸口脉分尺、寸是始于秦越人，至华佗时才有关脉：“依秦越人，寸口为阳，得地九分；尺部为阴，得地一寸，尺寸终始一寸九分，亦无关地。华佗云：尺、寸、关三部各有一寸，三部之地合有三寸。未知所言何所依据。王叔和、皇甫谧等各说不同，并有关地。”是知《难经》时代尚无“关脉”，但以尺、寸之分始于秦越人却稍有疑问，因为据王叔和《脉经》中所保存的“扁鹊脉法”内容是看不出尺、寸之分的。然这并不妨碍我们定义《难经》的诊脉方法是处在寸口无分部与完成三部划分“定式”之间的过渡阶段——尺、寸两部划分。而阴阳理论的应用与“人迎、寸口脉法”要素的移植，是实现这一过渡的基础。
“人迎、寸口脉法”与“尺、寸分部法”均是立足于阴、阳对比和上、下划分的取脉方式上。其差别不过在于“人迎、寸口脉法”取阴阳之脉的方法是在人体的上部（颈动脉）和下部（桡动脉）取两处动脉加以比较，上部为阳、下部为阴；寸口脉的尺、寸分部法则将这种方式简化与浓缩到桡动脉一处。以关骨为界，关前之寸脉属阳，取代了人迎脉；关后尺脉属阴，独揽了原寸口脉的地位。进而又将脉象法中的“真脏脉”，“人迎、寸口脉法”中的“关、格”等术语的概念转化成寸口脉法中尺、寸变化的某种表现（参见《三难》）。“关”只作为定位之界，而不是一部脉，是寸口脉贯穿阴阳理论的必要条件，对此需格外注意，否则无法把握《难经》脉诊方法的精髓所在。
（2）经脉体系：《难经》在经脉体系方面与《素问》《灵枢》的主要不同，在于提出了一个明确的“奇经八脉”体系。这八条经脉的名称、走行、主病，在《素问》与《灵枢》中虽已见言及，但并无“奇经”之称，亦无“八脉”之名。有关走行、主病的描述散见于多篇之中，既零散，又无特定意义。如果没有忘记《素问》与《灵枢》诸篇既非出自一人，亦非成于一时的基本要点，则可以说在西汉以前根本没有“奇经八脉”存在。这也就是说，在《素问》《灵枢》中，这八个脉的名称不过是类似其他许多亦不属于十二正经体系的脉名一样，例如《素问·刺腰痛》在叙述了足太阳、少阳、阳明，足少阴、厥阴皆可令人腰痛，且症状各有不同之后，又列举了解脉、同阴之脉、阳维之脉、衡络之脉、会阴之脉、飞阳之脉、昌阳之脉、散脉、肉里之脉等皆能令人腰痛。其中属“奇经八脉”的“阳维之脉”并不具有什么特殊意义。而在《难经》中，“奇经八脉”被作为一个特殊的体系加以论述，其功能如同蓄积江河满溢之水的湖泊一样，能够容纳正经有余的气血：“比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。而人脉隆盛，入于八脉而不环周，故十二经亦不能拘之。其受邪气，畜则肿热，砭射之也。”（《二十八难》）建立这种理论的根据，如上所述，完全是比之于自然。如果读一下董仲舒《春秋繁露》等汉儒之作，或是承袭纬家说而成的萧吉《五行大义》，马上就能领悟到《难经》作者的思想是如何受到时代风尚所影响的。
《难经》论述八脉循行，起止清楚，主病明确，成为后世宗法。故杨上善注《太素》中有关内容时，皆引《八十一难》。在后世的经脉学、针灸学中，奇经八脉居于与十二正经同等重要的地位，并没有人深究这些内容在《素问》《灵枢》中的本貌如何、居于何等地位，而在《难经》中又发生了怎样的变化，总以为传统医学的理论莫不是发端于《黄帝内经》。
（3）脏腑学说：一般认为“三焦无形说”是滥觞于《难经》，对于后世影响极大。但是《难经》的“三焦无形说”尚不是真正的无形说。
中医脏腑学说的五脏、六腑、奇恒之腑等计有17个名称，其中16个沿用至今，所指仍同，唯“三焦”一名，古有而今无。考“三焦”之焦，原作“膲”，高诱注《淮南子·天文训》中之“膲”字为“肉不满”；《灵枢·根结》有“毛腠夭膲”之说等，其意均为不实之肉，这就是三焦腑的具体形质。其功能是行气、出水；位置在腹腔之中。三焦腑名称的确立，以及有关功能的描述，皆是建立在当时对于饮食精微之物如何能转输于人体、肠道中的水如何能进入膀胱的理解，尚不可能以生物化学为依据的基础之上。简言之，即认为饮食之物由口而入，通过胃肠道这一连续相通、确实可见的管腔变为糟粕排出体外，而其中的精微有用之物通过管腔外的“膲”转输周身；其中的水分亦是经管腔外的“膲”渗入到膀胱之中而成尿液。继《素问》《灵枢》之后，成书于公元72年的儒家经典《白虎通》亦曾论述五脏六腑，其中谈到：“三焦者，包络府也，水谷之道路，气之所终始也。故上焦若窍，中焦若编，下焦若渎。”比之《灵枢·营卫生会》所说“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”；《灵枢·五癃津液别》所说“三焦出气，以温肌肉，充皮肤”等，基本上是一致的。而在成书不致晚于《白虎通》太多的《难经》中，三焦何以会变成“有名而无形”的呢？
《难经》中言及三焦，计有6处，其中以《三十一难》言之最详：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出，其治在膻中；中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁；下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也，其治在脐下一寸。”较之《素问》《灵枢》和《白虎通》，可谓无原则性区别。《三十九难》论腑何以为五时，仍承认“三焦亦是一腑”，只不过“不属于五脏”而已。《三十八难》说“有名而无形，其经属手少阳，此外腑也”，其意仍然是宗《灵枢·本输》所说：“是六腑之所与合者。”因为言三焦为“外腑”，毕竟还是一腑，无形的是其中之气，而不是腑本身。正如杨上善注《太素》中“六腑传谷”时所说：“三焦腑传于谷气，胆腑受于谷精，三肠及胃传谷糟粕。”
有助于正确理解《难经》“三焦无形说”之最有力的证据，可举该书《二十五难》所说“心主与三焦为表里，俱有名而无形”为例。心主即心包，其有形态可循是不言而喻的，只不过因包裹于心脏之外，没有形成一个独立的器官，故谓之无形，而三焦亦同样是包裹于腹腔内其他脏器之外，其性质确与心包一样。杨上善对这一问题就说得比较明白了，他在论“心包”时说：“名手厥阴，有脉别行，无别脏形；三焦有气有脉，亦无别形，故手厥阴与手少阳以为表里。”“无别脏形”与“亦无别形”均是说没有脱离其他脏器的独立形态而已，故称之为“外腑”。
实际上，真正的“三焦无形说”是以将人体划成三段为确立条件的。这时三焦一词的概念发生了根本的转变，例如《脉经》所说：“寸主射上焦，出头及皮毛竟手；关主射中焦，腹及腰；尺主射下焦，少腹至足。”又如敦煌古医籍中的《明堂五脏论》说：“人心以上至头为上焦，心以下到脐为中焦，脐以下到足是下焦。三焦者，有名无形。”只有这种建立在将人体划分为上、中、下三段基础上的三焦无形说，才是名副其实的无形说，它已然不可能存在前述那样究竟是“无形”，还是“无独立之形”的混淆；亦不存在三焦到底是“原气”，还是“原气运行场所”的疑虑，当然也就不可能再具有任何功能了。而后世的“腔子三焦说”（虞抟、张介宾）、“胃部三焦说”（罗美）、“油膜三焦说”（唐宗海）等，均可视为是对“无形说”的反动，是在努力体会《素问》《灵枢》本意的过程中，产生的仁智不同之见而已。
（4）病候、腧穴之论：如果说《难经》一书在脉诊方面是以阴阳为总纲，那么在有关病候与腧穴的论说中则是以五行为主体。例如《四十九难》《五十难》论五脏间“邪气”的相互干扰，而有虚邪（后来者）、实邪（前来者）、贼邪（所不胜来者）、微邪（所胜来者）、正邪（自病）五种名义之用；《五十三难》《五十四难》论五脏、六腑间疾病的传变（相生或相克）；《五十六难》《五十七难》《五十八难》分别论五积、五泄、五种伤寒等，皆是按照“五”这一数字来规定某种疾病的分类。《五十六难》论述五脏之积时，以胃部为中心，配合五行方位，而有肝之积在左、心之积在上、脾之积在中、肺之积在右、肾之积在下的定位；其病因也是由于病邪依五行相克之规律传变，遇所克之脏当“王”之时，邪气不能继续向下传递而留滞成“积”。
在有关腧穴的论述中，《难经》一书实际上主要讨论的是“五俞穴”。在《素问》与《灵枢》中虽有6篇提到这种取穴方法，但未见与五行说有什么联系
，只是与“四时”关系极为密切，“四时—五行—五俞”间的配属关系尚未形成。但在《难经》中，不仅五俞与五行、五时（加入长夏）的配属关系完备，而且五俞各穴主病亦是按照五行关系确定的。此外，各经脉五俞穴自身由“井”到“合”是依五行相生序排列；阳经与阴经间的同名穴，按相克序排列，例如阳经井穴为金，阴经井穴为木。这种配属关系的创立早于《难经》，因其中某些内容是引自《十变》。但如此突出五俞穴的地位，则清楚地表明了《难经》作者强调五行、强调理论性取穴方法的意图。以经脉理论为基础的针灸疗法，在东汉时期才发生了融入五行说的重要转变，而且这种转变不是表面上的附会，而确确实实是以五行说为基础。所以才可能出现“井主心下满、荥主身热”等不以经脉为据的取穴理论产生。这种理论通过《难经》和《甲乙经》，流传下来直至今日，始终被看作是针灸取穴的重要指导理论。
今本《难经》中的某些文字似属后人羼入。其小者如《三十一难》最后“一本曰冲”四字，“其治在膻中”后“玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是”一句，均可视为出自注家之手。此外还有一些涉及医学理论时代特征的较大问题。
（1）《十八难》中有关“三部九候”的解释必出后人注释。该难内容简述如下：“《十八难》曰：脉有三部，部有四经。手有太阴、阳明，足有太阳、少阴，为上下部，何谓也？然：手太阴、阳明金也，足少阴、太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴、少阳木也，生手太阳、少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主、少阳火，生足太阴、阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。脉有三部九候，各何主之？然：三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。审而刺之者也”。
首先必须弄清本难开始所说的“三部”既不是“三部九候法”的上、中、下三部，亦不是寸口脉的寸、关、尺三部。而是《难经》作者为以五行相生关系解释手足十二经脉的相互联系，而借用了“三部”这一名词。“部有四经”不仅与“三部九候法”每部三脉数字不符，而且两者的实际内容亦是风马牛不相及（例如三部九候法的中部为手太阴、少阴、阳明，而此处为足太阴、阳明）。另外如前所论，《难经》中寸口脉只分尺、寸两部，分属阴阳，据以论说疾病的上下、内外、脏腑等变化，如果出现了“关脉”，则《难经》以“寸口—阴阳”论脉理、病理的体系全部紊乱，无法自洽。因而其后“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也”一句必出后世没有读懂本难“此皆五行子母更相生养者也”之意的注家之手。杨上善亦不可能说华佗有关脉的三部定位法是“未知所言何所依据”了。程鸿儒“漫谈”一文中以此论先秦脉法不能成立，就是放在东汉前期亦属失考！
（2）《四十二难》以“人肠胃长短，受水谷多少，各几何？”设问，其下是有关胃、小肠、回肠、广肠的直径、长度、容积的回答，并以“此肠胃长短，受水谷之数也”结句。应该说这一难的问答已经完备，但其下无问句形式，直接记录了五脏的重量、大小、功能等内容，复又出现了六腑重量、形态、长度、容积的记载，不仅与第一段形成重复，而且所用术语不同。例如《灵枢》“肠胃”“平人绝谷”篇皆称小肠、回肠、广肠，与本难第一段同；第二段再述胃肠时却称之为小肠、大肠、肛门。“肛门”一词不见于《素问》《灵枢》，亦不见于《说文》，估计使用不会太早
；《四十四难》论“七冲门”时，称之为魄门。形成胃肠记载重复的最大可能性是自“五脏”以下的记载全属后人据其他文献补入。其中“肝重四斤四两，左三叶，右四叶”（《四十一难》论肝何以有两叶）、心有“七孔三毛”
等有关五脏的记述，与成书于六朝之时的《明堂五脏论》全同。虽然不能断言《难经》中的这些文字是来源于《明堂五脏论》，但不属《难经》原始文字却是极为明显的。
（3）《八难》说“肾间动气”一名“守邪之神”。现代医家释为“即防御外邪侵袭的功能”，不确。此语始出《难经》，不是传统的医学术语，而在道教典籍中才可见类似用语。如《黄庭内景经·灵台章第十七》“洞房紫极灵门户”注引《大洞经》云“两眉间直上，却入三分为守寸”；《心神章第八》说“心神丹元字守灵”。不仅用字相似，而且以人体脏腑各部位皆有主神，亦是道教文化的内容。
唐代大才子王勃所写《黄帝八十一难经序》在叙述该书由岐伯开始，经黄帝、伊尹、汤、太公、文王、医和等传至秦越人之手后，“历九师以授华佗，华佗历六师以授黄公，黄公以授曹夫子。曹夫子讳元字真道，浮沉人间，莫有知者”。由此文观之，曹夫子颇似道教中人，尽管不能判断曹夫子所述这条“传承链”的后半段是否全由道教中人组成，但如“守邪之神”这样的文字，确实流露着道教影响的味道，不能强按医理加以解释。
（廖育群，《中华医史杂志》，1993年第23卷第1期）