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望诊
人体脏器疾患在体表的有序映射

望、闻、问、切,号称中医“四诊”,而望诊又冠于“四诊”之首,所谓“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”,可见望诊之重要。凡读仲景之书者,见赞秦越人入虢之诊、望齐侯之色,无不慨然感其神奇而羡慕!

《黄帝内经》的诊法,已基本上包括了“四诊”的内容,而于望诊的记载颇详,其重点是审查面部、眼睛五色沉浮、聚散、泽枯、明暗等变化,认为五色能反映五脏的病变。而且把整个面部分为若干区域,认为某区域的变化对应某脏腑的生理、病理状况。奠定了人体脏器疾患在体表有序映射的基础。晋代以降,望诊虽亦有所发展,如起源于唐代的望小儿指纹形色以测病势轻重,望目之五轮八廓而知病之所在。但由于王叔和《脉经》的问世,脉学迅速发展,作述家专以脉称,而略望、闻、问三诊。《黄帝内经》奠定的人体脏器疾患在体表的有序映射思想并未得到进一步的发展,大失古圣先贤望诊之妙。唇诊、脐诊、人中诊、甲诊的发展,直到近现代才有医家在《黄帝内经》有关论述基础上发挥而成。尤其令人遗憾的是,《黄帝内经》奠基,张仲景发明的腹诊,在国内却没有得到应有的重视,反而在日本获得迅速发展。更有甚者,《黄帝内经》已经奠定耳诊经络学基础,并未进一步发展,却由法国学者纳吉(Nogier P.)在20世纪中叶完成人体各组织器官在耳郭上的具体影射部位的划分。这种重视切诊而忽略望诊的现象自然引起后世有识之士的注意。明清时期,有识医家从实践中认识到“四诊”相参的必要,再倡望诊为“四诊”之首,著述日丰,如李言闻的《四诊发明》、张三锡的《四诊法》、蒋示吉的《望色启微》、陈治的《诊视近纂》、吴仪洛的《四诊须详》、林之翰的《四诊抉微》、欣澹庵的《四诊秘录》、汪广庵的《望诊遵经》等,均在此期间写成。他们或辑录古圣先贤之微言,或据亲身实践有所发明,编撰了上述著作。其中汪广庵尤重望诊,指出五官面貌、手足毫毛以及汗痰、二便、月经等均在望诊之列,从而丰富了望诊的内容,提高了望诊的准确性。近人曹炳章评曰:“广庵先生作是书,大足以纠正国医之四诊不确而善用偏治以致自误、误人者盛矣,其功之不可没也。”并以此与当时西医诊断学进行了比较,指出“虽西医诊断学之详博,亦未有过于是者”。说明直到清代末年中医诊断水平仍然不比当时传到中国的西医诊断水平逊色。此后,由于近现代科学技术不断向西医渗透,大量的现代技术手段被西医应用,使诊断技术逐步走向定量化、精确化,诊断水平取得了长足的发展;而中医在这段时间不但没有吸取现代科技发展的成果,而且还一度出现否定中医的浪潮,以致中西医诊断水平拉开了差距。

其实,中医典籍中望诊内容相当丰富,而且包含着非常宝贵的思想,只要认真总结,不但可以用于中医临床诊断,而且可以补西医诊断学之不足。笔者在近20年中,审视中医望诊的内容,结合中外研究情况,参以亲身实践,发现中医望诊贯穿着一条主线,即望诊是人体脏腑疾患在体表有序映射现象的应用,这种映射现象包括五官分别对应五脏,局部对应脏腑,局部对应整体等。既然有序,即有规律可循,亦可举一反三,发现新的望诊方法(如手纹法、脚纹法),使望诊的精髓得以发扬光大,若再与闻、问、切三诊合参,可望提高中医的诊断水平。

一、望诊的理论基础

藏象学说是中医认识人体生理病理及其相互关系的主要理论,也是中医望诊的理论基础。它不是从内脏的微细结构去认识其功能,而是把内脏系统作为一个不可分割的整体,从其外部征象测知其内脏活动规律及其相互联系。“藏象”一词,首见于《黄帝内经》。唐人王冰在解释“藏象”时说:“象,谓所见于外,可阅者也。”明人张景岳亦说:“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象。”藏象学说的主要特点,是以五脏为中心的整体观。在这一思想指导下,中医学认为:人体任何一个组织、器官都不是孤立的,而是受五脏所主。任何一个脏器功能的实现都是五脏共同作用的结果。《黄帝内经》认为肝、脾、肾、心、肺五脏是人体重要的器官:一方面是生命活动中重要物质——精、气、神、血、津液的贮藏所,是生命的根本,即“五脏者,所以藏精神、血气、魂魄者也”。另一方面,五脏又是全身脏腑、组织和精神活动的主宰者和支配者,“五脏不和则七窍不通”,也是与外界环境的联系者。经络是这种联系的主要通道。它内连脏腑,外络肢体与孔窍,使人体表里内外,上下左右,互相沟通,成为一个有机整体。外界信息通过经络影响五脏;五脏生理、病理的变化,又以气、血、津液为载体,由经络反映于体表。这种整体观主要体现在:脏腑相应、内外相应。

脏腑相应:以脏腑分阴阳,脏属阴、腑属阳。一阴一阳互为表里,从而构成脏腑相应的整体。经络循行路线的阴阳相对和相互络属是这种脏腑表里关系的主要依据。“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠”;“大肠手阳明之脉……络肺,下膈,属大肠”等。由于脏腑经络的络属关系,使脏腑之间在生理功能和病理变化上发生密切联系,在病理表现方面尤为明显。如心实火盛,可移热于小肠,引起尿少、尿热赤、尿痛等症;反之,小肠有热,亦可循经上炎于心,可见心烦、舌赤、口舌生疮等症。这种脏病可以传腑、腑病可以传脏的相应关系,表现在体表反映信息时,脏病除在体表对应的区域有信息反映外,在与之互为表里的腑对应的体表区域也反映出病变信息;腑病同理。

内外相应:中医学认为,人体五官肢节,皮毛肉脉筋骨与脏腑息息相关,内部疾患的信息可以反映在体表的相应区域。“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣;背者,胸中之府,背曲肩随,府将坏矣;腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣;膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣;骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”说明人体形态变化直接反映脏腑气血盛衰和病变部位之所在。又“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。五脏不和,则七窍不通”。可见内在的五脏,各与外在的五官七窍在生理功能上息息相关。五官七窍的功能变化和色泽形态,足以反映脏腑经络的常与变。肝者“欲知坚固,视目大小”,脾者“视唇舌好恶,以知吉凶”,肾者“视耳好恶,以知其性”。六腑在体表亦有特定的反映区域。“胃为之海,广骸、大颈、张胸,五谷乃容;鼻燧以长,以候大肠;唇厚,人中长,以候小肠;目下果大,其胆乃横;鼻孔在外,膀胱漏泄;鼻柱中央起,三焦乃约。此所以候六腑者也。”又五脏各有其外候:心者“其华在面,其充在血脉”,肺者“其华在毛,其充在皮”,肾者“其华在发,其充在骨”,肝者“其华在爪,其充在筋”,脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者“其华在唇四白,其充在肌”。这种内外相应的思想,为中医望体表征象以测知内脏病变的诊断方法奠定了基础。

由上述可知,中医学从《黄帝内经》开始,实际上把五脏看作整个生命现象和生命活动的中枢,即五脏之精微物质与功能信息,由气血津液等沿着经络而布达周身,而全身各部位的生理、病理信息也通过经气传输至五脏,这就形成了以五脏为中心,以气血精津为载体的整体生命观。这种整体生命观认为,体表任何一个相应的局部都有可能获得反映体内脏腑功能或疾患的信息。即身体一旦发生疾病,局部的可以影响全身,全身的也可以反映在某一个局部;外部可以传变入里,内部可以映射于外。一般而言,一定的病邪,侵袭一定脏腑,发生一定的病理变化,在体表的相应区域便可产生一定的病形。所谓病形,即表现于体表的病理征象,是脏腑受邪后发生病理变化的必然反应。这种反应,犹如“日与月焉,水与镜焉,鼓与响焉。夫日月之明,不失其影,水镜之察,不失其形,鼓响之应,不后其声,动摇则应和,尽得其情……合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜之不失其形也。五音不彰,五色不明,五脏波荡,若是则内外相袭。若鼓之应桴,响之应声,影之似形。故远者,司外揣内,近者,司内揣外”。可见外在病形表现与内脏病理变化,有动则有应,有应则有象,有象则可诊。正所谓“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”。元代朱丹溪则说:“欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者必形诸外。”清代汪广庵说得更具体:“盖著乎外者,本乎内;见于彼者,由于此。因端可以竟委,溯流可以穷源。”这就是中医望诊通过体表捕获信息,推断体内脏腑功能状况的理论基础,也是本文所提出的人体脏器疾患在体表有序映射理论根据的概括叙述。具体到每一诊法的理论根据将在讨论具体诊法时详述。

二、中医望诊的几种主要规律

中医学典籍中涉及望诊的内容相当庞杂。有的只言诊断结果而不详其法;多数以察形色辨疾患为主,各家见解亦不尽相同,使初学者无所适从,或者只能知其概况,不易掌握应用。本文着重研究其主要规律,即几种主要映射形式,现分述如下。

1.五官分应五脏 如上所述,中医学的藏象学说,是以五脏为中心,以气血精津为载体的整体生命观。然“五脏之体隐而理微,望从何处?曰:体固隐矣,然发见于苗窍颜色之外者,用无不周;理固微矣,乃昭著于四大五官之外者,无一不显。中庸所谓费而隐,显而微者,不可引之相发明哉?故小儿病于内,必形于外。外者内之著也,望形审窍,自知其病……五脏不可望,唯望五脏之苗窍”“五脏常内阅于上七窍也”。五脏与五官七窍的对应关系是,“鼻者,肺之官也;目者,肝之官也;口唇者,脾之官也;舌者,心之官也;耳者,肾之官也”“五官者,五脏之阅也”。鼻、目、口唇、舌、耳分别是肺、肝、脾、心、肾之苗窍,通过观察鼻、目、口唇、舌、耳五官的形态和色泽可以分别诊断肺、肝、脾、心、肾五脏功能之常与变。所谓“肺病者,喘息鼻张;肝病者,眦青;脾病者,唇黄;心病者,舌卷短”。随着望诊经验的积累,从五官的色泽形态不仅可以判断病位所在,而且能够推测病邪盛衰和脏腑虚实。“舌乃心之苗:红紫,心热也;肿黑,心火极也;淡白,虚也。鼻准与牙床,乃脾之窍:鼻红燥,脾热也;惨黄,脾败也;牙床红肿,热也;破烂,脾胃火也。唇乃脾胃之窍:红紫,热也;淡白,虚也;如漆黑者,脾胃将绝也。口右扯,肝风也;左扯,脾之疾也。鼻孔,肺之窍:干燥,热也;流清涕,寒也。耳与齿乃肾之窍:耳鸣,气不和也;齿如黄豆,肾色绝也。目乃肝之窍:勇视而睛转者,风也;直视而不转睛者,肝气将绝也。”这种以五官分应五脏,望五官以测知五脏的诊断方法在历代医家中广为应用,恕不赘言。

2.局部对应脏腑 中医学认为,耳、鼻、舌、目等器官都能反映脏腑的功能与疾患,故有“每窍皆兼五行(五脏)”之说。其中对耳、鼻的研究已扩展至对应周身,此将作为下节讨论,这里且以舌诊和目诊为例。

舌诊:《黄帝内经》认为舌与人体内许多经脉、络脉、经筋紧密相连。“手少阴(心)之别……系舌本。”“肾足少阴之脉……其直者,循喉咙,挟舌本。”“脾足太阴之脉……挟咽,连舌本,散舌下。”“厥阴者,肝脉也……而脉络于舌本也。”“足太阳(膀胱)之筋……其支者,别入结于舌本。”“手少阳(三焦)之筋……其支者,当曲颊入系舌本。”可见舌与五脏六腑都有直接或间接的联系。因此,《黄帝内经》中就有舌纵、舌强、舌卷、舌萎以及舌本痛、舌本烂、舌上黄等与疾病关系的记载,为中医舌诊奠定了基础。后世中医名著《伤寒论》《金匮要略》《中藏经》《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》等对舌诊多有发明。自第一部舌诊专著元代敖氏《金镜录》(今本敖氏《伤寒金镜录》)问世至新中国成立前,有关舌诊的专著就有十余种之多,使舌诊成为中医望诊中内容最丰富,也是最常用的一种诊法。

但是,关于舌体对应脏腑部位之说,即从舌体上不同部位的病理变化来判断疾病所在脏器这一学说,在古典名著《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等书籍中,均无明确记载。后来受脉象候脏腑理论的启发,在《黄帝内经》有关舌体与脏腑经络关系的基础上,通过实践,才逐步发展起来。“盖舌为五脏六腑之总使,如心之开窍于舌,胃咽上接于舌,脾脉挟舌本,心脉系舌根,脾络系于舌旁,肾肝之络脉亦上系于舌本。夫心为神明之府、五脏六腑之主;胃为水谷之海、六腑之源;脾主中州,四脏赖以灌溉。是以脏腑有病,必见于舌上也,故舌辨脏腑之虚实寒热犹气口之辨表里阴阳。”明确提出脏腑病变必见于舌上。如果说前人曾有“外感察舌,内伤辨脉”之说,而“脏腑有病,必见于舌上”之说法一出,便有“无论外感内伤,以察舌为最有凭”之论。稍后的曹炳章便是此说的积极推崇者,“舌者心之苗也,五脏六腑之大主,其气通于此,此窍开于此者也。查诸脏腑图,脾、肺、肝、肾无不系根于心,核诸经络,考手足阴阳,无脉不通于舌,则知经络、脏腑之病,不独伤寒发热有胎(苔)可验,即凡内外杂证,也无一不呈其形,著其色于舌……据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑、配主方,而脏腑不差,主方不误焉”。强调舌体不但可以分虚实,别阴阳,即便脏腑之病,内外杂证也能从舌体上反映出来。周学海亦持此说,“夫舌为心窍,其伸缩展转,则筋之所为,肝之用也。其尖上红粒,细于粟者,心气挟命门真火而鼓起者也。其正面白色软刺如毫毛者,肺气挟命门真火而生出者也。至于苔,乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃,故可借以诊五脏之寒热虚实也”。随着这种认识的深化,人们开始认识到,察舌时舌尖、舌心、舌边、舌根等都要仔细观察。甚至有人明确提出舌体的不同部位各自对应一定的脏器。“舌者心之窍,凡病俱现于舌。能辨其色,证自显然。舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾……若脾热者,舌中苔黄而薄……心热者,舌尖必赤,甚者起芒刺……肝热者,舌边赤或芒刺……其舌中苔厚而黄者,胃微热也……若舌中苔厚而黑燥者,胃大热也……再有舌黑而润泽者,此系肾虚。”曹炳章《彩图辨舌指南》亦本此说,这是中医学界比较公认的一种舌诊理论。但邱骏声《国医舌诊学》:“以上分法,肺无诊处。”于是,梁玉瑜《舌鉴辨正》提出:“舌根主肾命、大肠(应小肠膀胱);舌中左主胃,右主脾;舌前面中间属肺(即舌尖之后,舌中脾胃反映区之前,作者注);舌尖主心、心包络、小肠、膀胱(应大肠命);舌边左主肝,右主胆(舌尖统应上焦,舌中应中焦,舌根应下焦)。”但梁氏之说在中医学界并未得到广泛应用。

目诊:有关目在生理、病理上与脏腑的联系,早在《黄帝内经》中已有认识,“目者,五脏六腑之精也”。在五脏中目与肝、脾、心三脏关系尤为密切。因“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”“夫心者,五脏之专精也,目者其窍也”,又“五脏六腑之精气皆禀受于脾,上贯于目,脾虚则五脏六腑之精气皆不足,不能上输于目,致目失濡养,视物不明”。这说明目与五脏六腑都有密切关系。

人体十二经脉,内联脏腑,外络肢节。与目或其周围组织有联系的经脉就有八条。如“膀胱足太阳之脉,起于目内眦”等。此外,奇经八脉亦有四条与目发生联系。“任脉者……上颐循面入目”“督脉者……上系两目之下中央”“阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦”。总之,“五脏六腑之津液,尽上注于目”“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为之睛”。

由此可知,目与脏腑、经络、气血津液息息相关。只有脏腑经络功能正常,气血津液充足,目的色泽、形态、功能才能保持正常。一旦脏腑经络、气血津液发生病变,就能及时从目上反映出来,甚至对某些疾病的诊断,可起“知微见著”的作用。因此,《黄帝内经》中就十分重视目部望诊,视目为望诊的重要部位。观察内容有:目中白眼的色泽(五色)变化,目中赤脉、瞳孔及目睛的状态(瞳孔缩小或散大、视觉错乱、目睛上视、目睛内陷)、目窠、目下与眉间的形态色泽等,实开中医目诊之先河。后世中医名著《伤寒论》《金匮要略》《中藏经》等对目诊多有发明。唐宋以降,医家在临床诊病之际,“凡病至危,必察两目,视其目色,以知病之存亡也,故观目为诊法之首要”。并在《黄帝内经》目诊理论基础上,古代医家创“五轮”学说,用以说明局部与内脏的相关性,是中医眼科学的一种理论。

五脏分属五轮之说源于《黄帝内经》,曰:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼。骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”后世医家据此发展成为“五轮”学说,以目部不同部位的形色变化,诊察相应脏腑的病变。所谓“眼通五脏,气贯五轮”是也。五轮是肉轮、气轮、血轮、风轮和水轮的合称。它们在目部的具体部位及与脏腑的对应关系是:肉轮指上下眼皮(胞睑)部位,属脾;脾主肌肉,肌肉之精为约束,与胃相表里。故该部疾患多与脾胃有关。气轮指白睛,属肺;肺主气,气之精为白睛,与大肠相表里,故该部疾患多与肺、大肠有关。血轮指内眦与外眦的血络,属心;心主血,血之精为络,与小肠相表里,故其疾患多与心、小肠有关。风轮指黑睛,属肝;肝为风木之脏,主筋,筋之精为黑眼,与胆相表里,故其疾患多与肝胆有关。水轮指瞳人,属肾;肾属水,主骨生髓,骨之精为瞳人,与膀胱相表里,故其疾患多与肾、膀胱有关。总之,“目之有轮,各应乎脏,脏有所病,必现于轮,势必然也。肝有病则发于风轮,肺有病则发于气轮,心有病则发于血轮,肾有病则发于水轮,脾有病则发于肉轮”。目上病变部位和形色除说明病在何脏外,还能进一步提示疾病原因、腑腑虚实、预后吉凶。如“黑珠属肝,纯是黄色,凶症也;白珠属肺,色青肝风侮肺也,淡黄色,脾有积滞也,老黄色乃肺受湿热,疽症也;瞳人属肾,无光彩,又兼发黄,肾气虚也;大角属大肠,破烂属大肠、肺有风也,小角属小肠,破烂,心有热也;上皮属脾,肿,脾伤也,下皮属胃,青色,胃有寒,上下皮睡合不紧,露一线缝者,脾胃虚极也”。古人经验认为,轮属标,脏属本,故一般而言,轮之有病,多由脏腑功能失调所致。“大约轮标也,脏本也,轮之有证,由脏之不平所致,未有标现证而本不病者。”如后天发生的上睑下垂或眼肌麻痹形成斜视或双眼视物出现复视,头晕、乏力等症,多属脾阳不振,中气不足。

五轮学说是历代用以说明目的组织结构和生理病理现象,是对眼科一些常见病的诊断和治疗的经验总结,因而成为中医眼科的独特理论。临床运用虽较普遍,但其以五行套五脏,不免牵强,应用时不宜生搬硬套。

另外,还有“八廓学说”,始见于南宋年间。主要是通过观察目的八个不同区域中血络的变化来推测病在何脏何腑。有关八廓的名称,历代称谓繁多,一般多用八卦名称命名,即“水廓”(坎)、“风廓”(巽)、“天廓”(乾)、“地廓”(坤)、“火廓”(离)、“雷廓”(震)、“泽廓”(兑)、“山廓”(艮)。称之为廓,系取其有如城廓护卫之意。至于八廓的位置,内应脏腑及临床意义等,历代说法不一。《银海精微》认为,八廓“有位无名”;《医宗金鉴》的八廓定位都与五轮分布雷同,认为“瞳人,属坎水廓也;黑睛,属巽风廓也;白睛,属乾天廓也;内眦,大眦也,属离火,震雷之廓也;外眦,小眦也,属艮山,兑泽之廓也。两胞属坤,地廓也。此明八廓以八卦立名,示人六腑、命门、包络之部位”。理由是“五轮既属脏,八廓自应属腑”。轮、廓分别主脏腑之疾,如“风廓即风轮也……轮主脏为肝病,廓主腑为胆病。水廓即水轮也……轮主脏为肾病,廓主腑为膀胱病。天廓即气轮也……轮主脏为肺病,廓主腑为大肠病。地廓即肉轮也……轮主脏为脾病,廓主腑为胃病。火廓、雷廓、泽廓、山廓,即血轮之部位也……轮主脏为心病,廓主腑为小肠病”。而《杂病证治准绳》《审视瑶函》等则将球结膜(白睛)分为大致相等的八个方位,通过观察其血络的变化来判断病变部位。脏腑虽深藏于体内,“八廓则明见于外,病发则有丝络之可验”,凭血脉丝络之“或粗细连断,或乱直赤紫,起于何位,侵犯何部,以辨何脏何腑之受病,浅深轻重,血气虚实,衰旺邪正之不同”。并以人体中线为对称轴,将后天八卦图移在左右球结膜上,在球结膜上画出八廓方位图。每个方位反映的脏腑如下:乾区为肺与大肠,坎区为肾和膀胱,艮区为命门和上焦,震区为肝和胆,巽区为肝络和中焦,离区为心和小肠,坤区为脾和胃,兑区为肾络和下焦。近人偶有报道,认为这种诊法适用于神经系统、心血管系统、生殖泌尿系统的大多数疾病,他如胃病、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎、消化不良、肛门疾病、腰腿疼痛、头面五官疾患等也适用,但这类研究尚少,有待进一步验证。

近几十年,国外兴起一门新的学科——虹膜诊断学。认为人体内脏器官、四肢百骸在虹膜上都占有一定的代表区,当人体内脏或肢体患病时其产生的信息则反映到相应的代表区,而表现为虹膜异常,如黑点、黑线、缺损、苍白、凹陷、变色、色素堆积、瞳孔变形等。通过观察虹膜上的这些变化就能诊断疾病。中医目诊的五轮学说、八廓学说,虽与虹膜诊断学不全相同,但可以表明,中医学早就认识到眼睛不是一个孤立的器官,它与整体有密切关联,内脏病变的信息可反映到眼睛上。虹膜诊断的思想可能受到中医目诊的影响。

3.局部对应周身 在中医学中,局部与周身的对应关系,以面部对应周身的认识为最早。由于“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”“脏腑经络相通,表里上下相贯,血气周流,无有间断。以故气色见于明堂,即以明堂分脏腑;气色见于面貌,即以面貌分脏腑”。面部与周身的对应关系是:“庭者,首面也;阙上者,咽喉也;阙中者,肺也;下极者,心也;直下者,肝也;肝左者,胆也;下者,脾也;方上者,胃也;中央者,大肠也;挟大肠者,肾也;当肾者,脐也;面王以上者,小肠也;面王以下者,膀胱子处也;颧者,肩也;颧后者,臂也;臂下者,手也;目内眦上者,膺乳也;挟绳而上者,背也;循牙车以下者,股也;中央者,膝也;膝以下者,胫也;当胫以下者,足也;巨分者,股里也;巨屈者,膝膑也。此五脏六腑肢节之部也。各有部分,有部分,用阴和阳,用阳和阴。当明部分,万举万当。能别左右,是谓大道。”“所谓明堂者,鼻也;庭者,颜也;阙者,眉间也;面王者,鼻准也;下极者,阙庭之下,两目之中也;颊外谓之绳;膝盖谓之膑;口旁大纹为巨分;颊下曲骨为巨屈也。”脏腑在面部分布总的原则是:“首面上于阙庭,王宫在于下极,五脏次于中央,六腑挟其两侧。”

有趣的是,近年来法国和德国出现面部望诊热,并且做了许多调查和研究;哥伦比亚公布的鼻和面部望诊分属图与中国古代《黄帝内经》中面部对应周身的“全息”思想如出一辙,其中“鼻部望诊分属部位图”与《黄帝内经》中的记载基本一致,尤其是五脏六腑的对应部位则完全相同,而在时间上却晚了2000年。

从耳与经络的关系到耳诊问世:早在马王堆三号墓出土的帛书《阴阳十一脉炙经》中已有“耳脉”的记载。以后的《黄帝内经》中关于耳与经络的关系多有较为详细而具体的论述。如“耳者,宗脉之所聚也”,意为耳是许多经脉会聚的地方。又“十二经脉,三百六十五络……其别气走于耳而为听”。除了笼统地说明有许多经络之气汇聚于耳以外,还具体地阐述了十二经脉中有六条经脉通过别支上系于耳:“胃足阳明之脉……上耳前。”“小肠手太阳之脉……其支者……至目锐眦,却入耳中。”“膀胱足太阳之脉……其支者,从巅至耳上循。”“三焦手少阳之脉……其支者……上项,系耳后,直上出耳上角……其支者,从耳后入耳中,出走耳前。”“胆足少阳之脉……上抵头角,下耳后……其支者,从耳后入耳中,出走耳前。”“手阳明之别……其别者,入耳,合于宗脉。”又“足少阳之筋……直者……循耳后”“足阳明之筋……其支者,从颊结于耳前”“手太阳之筋……其支者……结于耳后完骨。其支者,入耳中,直者,出耳上”“手少阳之筋……其支者,上曲牙,循耳前”。这六条经脉都属阳经,六条阴经虽不直接通过耳,但根据阴阳经络互为表里的关系,通过经别的传注,六条阴经也间接与耳部有联系。在《黄帝内经》中也有明确记载阴经与耳部有直接联系的内容,如“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络,此五络皆会于耳中”。可见耳与经络的关系在《黄帝内经》中已经奠定了基础。而且还有“邪在肝,取耳间青脉以去其掣”的从耳部治疗内脏疾病的记载。

后世医家不断对耳与经络的关系及其治疗方法有所发明。如罗天益《卫生宝鉴》提出“五脏六腑,十二经脉有络于耳者”,明确提出耳与五脏六腑的经络联系。尤其是李时珍《奇经八脉考》又从八脉角度阐发奇经八脉与耳的关系。王肯堂《证治准绳》更说,耳属足少阴肾经、手少阴心经、手太阴肺经、足厥阴肝经,又属手足少阳三焦胆、手太阳小肠经之会,又属手足阳明大肠胃经、足太阳膀胱经,又属手足少阴心肾、太阴肺脾、足阳明胃经之络,并提出“耳前属手足少阳三焦胆、足阳明胃经之会;耳后属手足少阳三焦胆之会;耳下曲颊,属足少阳胆、阳明大肠经之会,又属手太阳小肠经”。张介宾在《类经》中指出:“手足三阴三阳之脉皆入于耳中。”在此基础上,《类经图翼》叙述了各经脉抵耳的具体部位,如“足少阳支者,至耳上角;足阳明循颊车上耳前;足少阳下耳后,支入耳中,出耳前;手太阳入耳中;手少阳系耳后,出耳上角,支入耳中,出耳前;手阳明之别者,入耳合于宗脉;足少阳之筋,出太阳之前,循耳后;足阳明之筋,其支者,结于耳前;手太阳之筋,结于耳后完骨,支者,入耳中,直者,出耳上;手厥阴出耳后,合少阳完骨之下……手足少阴、太阴,足阳明五络,皆会于耳中,上络左角”。至此,耳与经络的关系及经络抵耳的具体部位已经相当详细而具体了,为通过耳郭诊疗全身疾患奠定了经络学的理论基础。但是人体解剖学上的各组织、器官、系统的疾患在耳郭上的具体映射部位的划分,则是后事。

20世纪50年代,纳吉在学习针灸疗法的基础上,对耳朵与人体各部的联系做了细致的观察,发表了《耳穴与脏腑相关》等论著。认为耳郭皮肤电阻的变化,可以反映内脏的病变;机体病变时耳郭皮肤有低电阻出现;1957年,他提出了:耳甲腔代表着胸腔脏器;耳甲艇代表着盆腔脏器;而胃区位于耳轮脚基部,介于耳甲腔与耳甲艇之间。他用压痛点方法标记了42个穴位,提出耳穴与人体的关系——颇似一个胚胎的倒影。他的《脏腑在耳郭上有代表区》一文的观点,被法国耳诊工作者广泛应用于临床。以后中国、日本等国家的学者相继研究,不断补充完善,才形成了现在的耳针穴位图,为耳诊提供了详细而具体的部位,这是一幅最为典型的耳郭与整体对应关系的图谱。

三、讨论

中国古代望诊中主要诊法有:舌诊(包括舌下望诊)、目诊、耳诊、唇诊、人中诊、百会诊、发诊、面诊、腹诊、脐诊、指纹诊、甲诊等。本文只讨论了人体脏器疾患在体表有序映射的主要形式:五官分应五脏、局部分应脏腑、局部对应周身三类。随着望诊研究的深入,验证古代望诊方法日益增多,诸如除临床目视验证外,还有压痛法、压痕法、瘢痕定位法、电阻法、知热感度测定法、温度测定法、染色法等。它不仅反映了中医以脏腑为中心的整体思想的科学性,而且符合自相似理论和今人张颖清提出的“生物全息论”的思想。即任何一个部位的病变,都可能有序地映射在体表的若干相对独立的部位,这种部位可大可小,大到头部有五官对应五脏,颜面对应周身;小到每官(目、鼻、耳、唇、舌)分别对应脏腑。即使是在任何一官上也有一定规律的症候群分布。这里我们不能不对中国古代医家这种天才的发现拍案称奇!难怪古人称“望而知之谓之神”呢!但是我们在临床实践中感到,上述有序映射现象在应用时不可生搬硬套,否则会造成误诊。为此就以下问题进行讨论。

1.诸法合参 这个问题的提出主要出于下列考虑:①无论是局部对应整体,还是局部对应脏腑,往往都存在信息不全或“全息不全”的问题。有的部位反映明显,有的反映不明显,例如面部原则上可以对应周身的生理病理状况,但实际上面部出现的信息往往不全或者反映不明显,是难以通过望面而知全身疾患的。如胆、肾等疾患在鼻部的反映就不太明显,而肺部疾病在鼻部的反映则明显得多。②反映区域有时会扩展或移位到邻近反映区,如肝肿大、脾肿大往往会扩展到覆盖几个脏器的反映区,以致无法定位究竟属于哪个脏器的疾患;舌象也有类似的问题;副肾上腺疾病可以扩大到整个面部出现青铜色等。③体表的反映(信息)常常不具有特异性,即一种反映(信息)可能是几种疾病所共有的,如耳部丘疹,既反映炎症,又可能是肿瘤的反应;肝癌、胃癌、子宫癌等患者的指甲表面都可能出现晦黄色等。因此,我们认为即使是望诊也应几种诊法合参,即通过几个反映部位(如舌、耳、目等)来监视一个脏器,寻找敏感点,以减少误差,提高望诊的准确性。

2.时序问题 原则上说,脏器有了疾患,经过一段时间都能在体表有所反映。但有的时间长,有的时间短,最短的莫过于生气(激动),半天之内可以反映出来,但大多数疾病特别是造成体表增生的那些病,从功能不正常到体表出现增生要经过一段较长的时间。凡是经过较长时间形成的痕迹、保留的时间也就越长,甚至终生不会消失。如长沙马王堆女尸的面部和耳郭上至今还保留着生前曾患过某些疾病的痕迹。因此,在望诊时,必须严格区分哪些是“现在时”,哪些是“过去时”,即哪些痕迹是过去疾病造成的,现在已癒;哪些痕迹或信息是正在生病,甚至还在发展。所有这些是与测试者的经验分不开的。例如肺结核在耳郭相应区域留下的凹坑或纹理,虽疾病已愈,痕迹却依然存在,如无其他信息,可诊断为肺结核已钙化,而舌象上的许多信息往往反映“正在进行时”的疾病。

3.辨证分析 中医藏象学说认为:人体是一个统一的有机整体,皮肉筋骨,经络脏腑都是相互联系的。任何一种疾病的发生都不是孤立的,有各方面的因素和它互相制约,互相影响;任何一个脏腑不是孤立的,功能也不是单一的。一旦脏器发生病变,反映到体表的信息也是多种多样的。但在许多有诊断意义的信息中,必有一种或几种是主要的,起决定作用,其他信息则是次要的,起辅助作用。辨证分析就是要找出这种病灶与信息的关系,这样可以使我们少犯头痛医头、脚痛医脚的弊病。一般说来,内脏疾患信息反映在相应的体表部位,即一定脏器的病变信息反映在一定的体表部位,如肝癌患者在其舌的两边可以出现青紫色条状斑块,即“肝瘿线”。但这种对应关系不是孤立的、绝对的,它常因脏腑功能的多样性,经络联系的复杂性而使其并不具有特异性。有时同一种疾病可以在不同的几个区域有不同形式的信息反映,即“一病多种反映”;有时同一个区域可以反映相关的几种不同疾病,即“一点反映多病”。如心主神志,大凡多梦、失眠,精神情志方面的疾病都在耳郭的心区有反映;又心与小肠相表里,心脏疾病在耳郭的心区有反映,在小肠区也有反映;肺主皮毛,凡有皮肤病者在其耳郭的肺区有反映等。因此,在望诊时,必须灵活应用中医藏象学说的理论,仔细区别哪些信息是反映本区域所映射的脏器发生病变,哪些信息是其他脏器病变波及所致;也就是说,哪些信息的出现对诊断该区域所映射的脏器发生病变起主导作用;哪些信息对诊断相应脏器的病变起辅助作用。所有这些除了与测视者的经验有关外,还取决于他能否灵活地运用中医藏象学说的理论。

(张秉伦、黄攸立,《自然科学史研究》,1991年第10卷第1期) WgzArWmjejCbSnzr8Q5t1NsCbrD4V/1nrTW4ZqX9Z9rZ5eT5X0/mWmjAGEaK3EDO

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