第一章
治疗技术新知

1.得了脊柱疾病，究竟要不要手术

随着工作和生活方式的改变，汽车、手机、电脑的普及，人们的体力劳动越来越少，肌肉力量逐渐下降，工作姿势相对固定，这些因素往往会导致脊柱退变加重。有统计表明，我国腰椎病患者超过2亿人，需要接受脊柱手术者逐年增多。但是现实中，患者及家属往往对手术治疗天然抱有一种抵触的情绪。这时，就需要我们医生通过耐心细致的讲解，消除他们对手术治疗的误解，进而接受对他们而言最合适的手术治疗方案。

脊柱外科的门诊，其目的就是将病情达到手术标准的患者筛选出来。对于病情不那么严重的患者，我们往往建议药物或者保守治疗。但是，在门诊的时候，我们常常会发现，有的患者情况并不严重，仅仅通过卧床休息就可以完全恢复，但是他却牢骚满腹，感觉医生没有给予任何治疗就打发了他。而有的患者颈椎病重到走路都已经不稳了，还在问医生“真有那么严重吗？能不能保守治疗，吃点药、不开刀？”有些甚至还说，自己的远房亲戚就是医生，他说可以不用手术，做了手术可能就会瘫痪。遇到这种患者，我们真是啼笑皆非，也常常为那些丧失了改变自己命运——手术机会——而离开的患者感到惋惜。

那么，什么样的患者需要手术呢？举两个例子来说明一下。

当腰椎间盘突出也就是腰突症，压迫到了神经根，人就会出现沿臀部、大腿及小腿后外侧的放射样疼痛；下肢麻木，主要是由于椎间盘压迫神经而导致的感觉异常；还会出现肌力减弱、间歇性跛行，以及马尾神经受压导致的会阴部麻木、大小便功能障碍等。这些都是腰椎间盘突出比较严重的症状，需要立即手术治疗。

同样，当患者因为颈椎病导致颈部脊髓受压时，会出现上肢的放射性疼痛或者麻木。当压迫时间过长，脊髓出现变性时，患者往往感觉胸部像绑了一根带子（胸部束带感）；行走无力，像踩了棉花；手指不能做精细动作，比如扣扣子、写字等。一旦出现这种情况，说明颈椎病已经到了十分严重的地步，这时候手术后的恢复效果，已经远不如刚刚发病时那么明显。如果继续延误治疗，那么等待患者的可能是瘫痪。

这是两种最常见的需要手术的情况，而且需要尽快手术，为什么呢？我们知道，神经细胞是人体再生能力最差的细胞，一旦神经细胞受损或者功能减退，就很难得到恢复。上述两种情况，都是神经细胞受到了压迫，通过手术就可以“解救”那些被压迫的神经细胞，让它们“透透气”，至于那些已经坏死的神经细胞，我们只能遗憾地和它们挥手道别了。很多脊髓损伤患者预后不佳，也是因为神经细胞已经大量凋亡，无法再生。

2.脊柱手术，为什么医生既说是“高风险手术”，又说是“常规手术”

脊柱手术属于高风险手术：一方面是由于脊柱结构本身比较复杂，它拥有26个可活动的椎骨，23个椎间盘和124个关节与关节囊，多组结构复杂的韧带及椎旁肌肉；另一方面是由于脊柱相邻器官多，一旦损伤后果严重。

脊柱中间是重要的中枢神经——脊髓，损伤后可能出现四肢功能障碍及大小便失禁；脊柱的椎间孔还走行着相应的神经根，损伤后可能出现相应肢体麻木及运动障碍；大脑重要血供来源——椎动脉，也经过颈椎的横突孔在寰椎侧块后方向内侧弯曲，经枕骨大孔进入颅腔，再加上有些时候存在解剖变异，这都给颈椎手术带来极大的风险；胸椎手术存在损伤大血管、肺脏及神经的风险；腰椎手术也可能损伤大血管、部分腹腔脏器等。因此，没有经过丰富手术经验积累和扎实脊柱外科专业训练的医生，是无法承担起这一任务的。在欧美国家，脊柱外科手术和心脏外科、神经外科手术并列为风险最高且收费最高的手术，动辄需要十几万乃至几十万美元。

与此同时，之所以被称为“常规”，是由于脊柱疾病的患者数以亿计，达到手术标准的每年也有数以百万计，脊柱手术变得很常见，手术量很大，于是成了“常规的高风险”手术。

3.脊柱微创手术是不是刚兴起，还不太靠谱

大家有所不知，我国脊柱微创外科已经蓬勃发展了20多年，微创手术作为脊柱外科发展最为迅猛的领域之一，已经得到了越来越多患者的认可，手术适应证也不断扩大，新技术不断推出，许多常见的脊柱疾病都能够通过微创手术得到解决。微创，不仅仅作为一种技术，更是作为一种理念，已经深入人心。

那么，究竟什么是脊柱微创技术？哪些技术可以归类为脊柱微创的技术范畴？又有哪些医疗机构、具有什么资质的医生可以进行这一类的手术操作？这一系列的问题，都是大家最为关心的内容。

脊柱微创，顾名思义，就是通过尽可能小的损伤来安全、有效地治疗脊柱疾病。在脊柱外科领域，微创手术早已成为治疗脊柱疾病的主要技术之一，它可以通过非传统手术路径，借助特殊手术器械、仪器或其他手段进行手术，几乎囊括了脊柱外科所有疾病的治疗。它能在达到传统开放手术效果的前提下，采用更小的切口、更少的组织创伤以及更小的结构损失来进行治疗。从早期的经皮穿刺介入技术（如激光、射频消融等）治疗椎间盘突出造成的神经受压，发展到现在的脊柱微创外科技术（如通道下、显微镜下的微创脊柱手术，经皮脊柱螺钉植入，经皮椎体成形术，脊柱内镜辅助下的微创脊柱手术等），随着微创手术从单纯的小切口微创向精准化、数字化、智能化发展，近年来出现了计算机导航辅助和机器人辅助下的脊柱微创外科技术，这些技术把现代医学高新科技融合在一起，开创了脊柱微创外科发展的新纪元。

全球权威的临床医学杂志《新英格兰医学》于2016年发表了一篇关于腰椎间盘突出症临床经验总结，提到：传统开放手术入路进行椎间盘切除已逐渐被微创显微内镜手术所取代；包括脊柱外科权威杂志《 SPINE 》在内的多项临床研究分析表明：微创手术相较于开放手术，具有术中出血量少、周围组织损伤小、住院时间短、感染风险低等优势；《中华外科杂志》2022年5月发表的《腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南》中推荐使用微创手术治疗单纯腰椎间盘突出症，推荐强度2级，证据等级很高。

当然，术者经验的积累与术中术后并发症发生率的减少密切相关。因此，寻找配套有完善脊柱微创手术硬件设施的正规医院以及有丰富手术操作经验的脊柱外科医师来完成这项手术，才能让脊柱微创手术变得更加“靠谱”。

4.手术切口小就是微创手术吗

微创手术的本意是通过尽可能小的损伤来安全有效地达到治疗目的，传统开放手术是它的基础，因此，它不能完全替代传统的脊柱外科手术。脊柱外科医生进行脊柱手术时必须要有微创意识，但是开展脊柱微创技术需要有良好的开放手术经验积累以及完善的设备、人员等各项条件，不能一味追求微创而不顾手术的适应证盲目进行微创手术。盲目追求切口小并不等同于微创，有时往往由于显露不清楚，操作困难而延长手术时间，甚至导致更大的组织损伤，这些都是与微创理念背道而驰的。因此，无论是医生还是患者，都不应把手术切口小作为微创手术的评判标准。

5.怎么选择合适的治疗方法呢

首先要了解的是，并非所有脊柱疾病患者都适合进行手术，这就需要了解脊柱疾病阶梯化治疗。所谓阶梯化治疗，是根据不同的病理生理状态、临床表现以及患者的全身状况，在疾病发展的不同阶段采取不同的个体化治疗措施，选择最适合的治疗方法，从而达到缓解症状、早期康复以及尽量保留脊柱功能的目的，避免进行千篇一律的治疗。据统计，80%的脊柱疾病患者可以通过正规的保守治疗方法使症状得到缓解，这些方法包括卧床休息、牵引、理疗、封闭治疗和口服镇痛药物等。

对于经过长时间（3~6个月）保守治疗无效的患者，介入治疗可以解决部分问题，其中包括臭氧注射、射频消融、激光等。一般对于症状较轻、影像学检查提示处于病变早期的患者，可以采用经皮介入治疗，以达到缓解脊髓、神经压迫和刺激的治疗目的。介入治疗损伤较小，但不能有效去除致压物，复发概率较高，已逐渐为微创手术所取代。

如果经过3~6个月正规的保守治疗症状仍未缓解，相反出现了神经支配区域的肌肉萎缩、无力、感觉减退，甚至有脊髓或马尾神经受压的临床表现，如四肢乏力、行走不稳、胸腹部束带感、二便异常等，或CT、MR等影像学检查提示神经受压明显甚至有脊髓变性，就必须及时进行阶梯治疗的最后一步，也就是手术治疗。如果微创手术无法解决，就需要进行传统的开放手术进行治疗。

6.介入治疗算微创手术吗，效果好吗

介入治疗是指在不切开暴露病灶的情况下，在皮肤上做直径几毫米的微小通道，或通过人体原有的自然腔道，在影像设备的引导下，对病灶局部进行诊断或治疗的方法，具有微创、可重复、定位准确、安全有效的特点。

经皮后外侧穿刺将木瓜蛋白酶注入椎间盘内的髓核化学溶解术、非可视下进行经皮后外侧入路髓核摘除术、经皮外侧入路髓核摘除术、动力刨刀附加装置经皮自动摘除髓核、激光治疗腰椎间盘突出症等，以上一系列技术都属于早期的脊柱经皮穿刺介入技术，属于广义的脊柱微创的技术范畴，并不是真正意义上的现代脊柱微创手术。

虽然脊柱介入治疗并非手术治疗，但它仍然是脊柱退变性疾病早期保守治疗中不可或缺的一部分。例如，治疗性的神经阻滞可消除疼痛症状（如可缓解腰椎间盘突出症压迫神经根导致的炎症性疼痛，但无法消除突出的椎间盘），治疗有效可避免手术治疗。而诊断性的神经阻滞、小关节阻滞可帮助发现疼痛的来源，帮助了解进一步治疗的预后。

近年来，脊柱介入诊疗技术得到了突飞猛进的发展，在临床的应用日趋广泛。介入技术包括介入性诊断和介入性治疗。介入性诊断包括经皮椎体穿刺活检术、CT引导下椎间盘造影术；治疗方面包括CT引导下背根神经节周围注射治疗技术和小关节注射治疗技术、经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术，经皮椎间盘减压术、脊柱肿瘤动脉灌注化疗和栓塞术等。而经皮椎间盘减压术是目前脊柱介入治疗最活跃的研究领域之一，新的技术和手段层出不穷。

7.听说髓核化学溶解术并发症多，是真的吗

经皮穿刺髓核化学溶解术是治疗椎间盘突出症的一种微创技术。主要是通过向退变突出的椎间盘中注入能选择性降解椎间盘髓核组织的溶解酶，使髓核组织中的某些具有涵养水分能力的特定成分降解，继发性降低椎间盘内部的压力，使突出的椎间盘缩小或消失，减轻或解除对神经根的压迫，达到消除或缓解症状的目的。

作为一种较早应用的介入技术，髓核化学溶解术存在一些并发症，主要包括以下几种。

（1）过敏反应：过敏反应是髓核化学溶解术最危险的并发症之一，最严重时可导致死亡。随着术前皮试和抗过敏药物的应用，发病率已经明显下降。

（2）蛛网膜下腔出血：无论是木瓜蛋白酶还是胶原酶，若不慎注入蛛网膜下腔，都容易引起蛛网膜下腔出血。

（3）神经系统损害：穿刺过程中的机械性损伤，易引起神经根粘连；误入鞘内，注射溶解酶后会引起横断性脊髓炎，最后会发展为不全性瘫痪；巨大突出的椎间盘注射后可能引起马尾综合征。

（4）感染和术后复发。

因髓核化学溶解术有较多并发症，部分并发症后果较为严重，且疗效不确切，所以在部分国家已被禁止使用。但随着新型安全有效的髓核溶解药物的进展，该技术仍有一定适应证。

8.哪些腰痛采用射频消融技术治疗效果好

射频消融技术首先于2000年7月在美国用于临床治疗腰椎间盘突出，是一种治疗腰椎间盘突出的微创技术。射频技术是通过加热的作用使纤维环内的增生性神经终末损毁，以达到治疗腰痛的目的。同时加热还能够收缩胶原纤维，起到减压的作用。

等离子消融髓核成形术是以低温等离子消融技术，利用射频产生的能量，将射频头周围的电解液转换成等离子体蒸汽层，其中的带电粒子被电场加速后，击碎细胞的分子键，使组织以分子为单位解体。这种效应使胶原纤维气化、收缩和固化，部分消融髓核，去除突出的椎间盘，缓解对神经根的压力，减轻腰腿痛。

该术式的优势在于：融切温度较低，穿透深度仅1mm，无周围组织损伤；刀头设计精巧，能够到达传统器械难以到达的部位；同时具备融切、成形、紧缩、止血等多种功能；手术全过程为气化消融，无固体颗粒残留；损伤很小，操作简单，耗时少，疗效佳，恢复快，并发症少。

射频技术的主要适应证是经过保守治疗无效的椎间盘源性腰痛，另外，轻中度的椎间盘突出症也能从中受益。等离子消融髓核成形术的适应证，是椎间盘源性腰痛及包含性的椎间盘突出症（非脱出型和游离型）。

9.听说神经阻滞的药物里含激素，会导致骨质疏松吗

脊神经根阻滞技术是在C臂机等影像学设备的引导下，对可能引起神经根性疼痛的神经进行穿刺并阻滞的微创技术。主要是通过在患者神经根病变部位注射激素和局麻类药物，从而达到缓解患者神经症状的目的。

脊神经根阻滞包括诊断性神经根阻滞和治疗性神经根阻滞。

诊断性选择性神经根阻滞的适应证包括：①不典型腰腿痛；②影像学表现和临床表现不符；③症状体征定位与肌电图和MR结果不符合，神经根变异；④神经分布异常，交叉支配区域疼痛麻木（感觉、肌力和反射定位不能协助明确定位责任节段时）；⑤腰椎术后不典型腰腿痛；⑥移行椎患者。

有神经根痛，且近期影像学结果排除椎间盘脱出或肿瘤所致的根性疼痛的患者，适合行治疗性选择性神经根阻滞，包括：①影像学检查不明确或仅有轻微异常者；②影像学检查有多节段椎间盘病变，但还不需手术治疗者；③手术后重新出现难以解释的复杂疼痛者；④疼痛难以忍受，要求短时间内缓解疼痛者。

受一些传统认知的影响，患者常常谈激素色变。其实激素的副作用主要发生在长期、全身、大剂量使用后，如SARS时大剂量使用激素治疗的患者在近10年后陆续出现股骨头坏死、类风湿关节炎患者长期使用激素会引起骨质疏松等。激素具有十分良好的抗炎作用，可以消除神经炎症，常与麻醉药物联合注射以增强消炎镇痛的疗效，短期、局部、小剂量使用激素几乎没有副作用。在规范、合理的使用下，患者不必过度担心。