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里证的诊断标准

经方六经辨治体系下,病位只有三个:表、里、半。里证是人体最内在、最核心的部位。那么里的部位在哪儿呢?

拿《伤寒论》中的药物鸡子黄来说,把一个鸡蛋剖开,蛋皮是表,蛋黄是里,介于蛋皮和蛋黄中间的蛋清就是半表半里(图1)。大家动手把自己面前的一本书卷成一个书筒,外圈就是表,内圈就是里,介于外圈和内圈的中间部分就是半表半里(图2)。

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图1 鸡蛋中的表、里、半表半里

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图2 “表、半表半里、里”示意图

人体的里部,就是胃肠消化道,消化道是一个管腔,头尾通过口与肛门与外界相通,类似书筒的内圈,处于人体最里的部位。

180.阳明之为病,胃家实是也。

273.太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。

阳明病提纲条文的胃家实,强调了胃肠功能的亢奋,邪实,正亦实,邪实在胃肠。太阴病提纲条文,强调太阴病的症状是腹满、吐、食不下、自利、腹自痛,也都是胃肠道的症状表现。从提纲条文可以看出,经方的里指的是胃肠消化系统,症状反应于胃肠消化系统的就是里证。

经方的里证是正邪交争于胃肠系统的症状反应,里指的是胃肠消化系统,无论是阳明病还是太阴病,都是正邪交争于里部,以胃肠系统的症状反应为主,主要涉及饮食异常、大便异常、小便异常、腹部症状异常、月经异常等。

在脏腑辨证看来,里证的部位是五脏六腑。经方六经辨证体系下,人体最内在的位置不是五脏六腑,从口到肛门的胃肠消化管腔才是人体最核心的部位,才是人体的里部,症状反应于此的,才是里证。症状反应属阳证者,为阳明病,属阴证者,为太阴病。

《胡希恕经方医学:经方表证》提出过表证的诊断标准,下面归纳总结里证的常见症状表现,即诊断标准:

(1)大便的异常:如便质的异常(便硬、便溏等),排便频次的异常(便秘、下利)。

(2)小便的异常:如小便不利、尿频、小便短赤热痛等。

(3)月经的异常:如月经量异常、经期紊乱、痛经等。

(4)胃部的症状:纳差、呕吐、呃逆、胃胀、胃痛等。

(5)腹部的症状:腹痛、腹胀、腹凉,或者腹诊的异常,如拒按疼痛或喜温喜按等。

(6)脉:多沉。

临床上,只要见到二便、月经的异常,或以胃部、腹部症状为主,就能确定是里证。

对于里证,要重视腹诊。因胃肠道在腹部,所以容易合并腹部症状,除了问诊腹部症状的腹胀、腹痛外,需要重视腹诊的应用。如见到心下(胃脘)的痞满,可以加以腹诊,感觉手下是濡软还是硬痛,见到腹痛,可以用腹诊去判断喜按还是拒按等。喜按为虚、拒按为实,通过虚实可以进一步诊断是阳证还是阴证,是阳明病还是太阴病。 6HAMmMIMWLewlDopJkjf59GEPJiDX7QxvbCV+y3pywaLoLVXQm+44usx2pjiloue

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