第12节
桃核承气汤

阳明病的里热分为无形之热、有形之热。

无形之热的治法是清热，无形之热与实邪相结，如痰、食、瘀，即成为有形之热。此时单纯清热是无效的，需要攻下。

无形之热与肠道内糟粕相结于肠道，以大便难、腹胀、腹痛等为主要特点的，是阳明腑实证，需要攻下。

无形之热与瘀血相结，属于瘀热互结，也被称为阳明蓄血证。治法也是攻下，攻下就离不开大黄。

因此，瘀热证的代表方如桃核承气汤、抵当汤丸等也属于承气汤类方。

106.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃仁五十个，去皮尖　大黄四两　桂枝二两，去皮　甘草二两，炙　芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。

从症状来看，一方面表不解，另一方面其人如狂、少腹急结。从望诊来看，其人如狂是亢奋状态，神志异常，属阳证，多有热邪。条文说“血自下，下者愈”，说明本证是血不下的，也就是瘀血状态。

少腹急结，急是急迫，结是邪气阻结的意思，表现为少腹部位的疼痛或拒按等症状。病位在少腹，肚脐以下的少腹是人体除却四肢以外最底部的部位，血同津液一样，其性趋下，因此瘀血最容易瘀积的部位就是少腹。

本条的少腹急结，条文解释病机为热结膀胱，不是热结于脏腑的膀胱，只是古人的一个解释，实际是瘀热互结于少腹，热无出路，上扰心神而神昏谵语如狂。

本条是表里合病，先表后里治疗原则的体现。太阳病不解，就是还有表证，即使有里证，也尚未可攻，要先解其外。表证解（外解已）了，才能单纯治里攻下。又如第44条，也是先表后里。

44.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

第44条用桂枝汤解外，其实不一定，还是要看表证的轻重、津液的虚实，有麻黄汤证的时候，还是要用麻黄汤来解表。《伤寒论》有表证、外证的说法，本质上都是指的表证。

桃核承气汤方证是瘀热互结于少腹，血不下，治疗原则就是攻下清热、活血祛瘀配合，攻逐瘀热。

攻下离不开大黄，祛瘀常用桃仁。仲景祛瘀方剂桂枝茯苓丸、大黄䗪虫丸、大黄牡丹汤、《千金》苇茎汤、鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等，都离不开桃仁。后世桃仁常与红花相配，如桃红四物汤、血府逐瘀汤等。

桃核承气汤是调胃承气汤的基础上，合入桃仁、桂枝而成。调胃承气汤攻逐有形的邪热，桃仁、桂枝活血逐瘀。

桃核承气汤方证属于阳明病，瘀热证，为何用辛温的桂枝？其实桃仁、桂枝是仲景的一个药对，如桃核承气汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸中桃仁、桂枝同用。桂枝有平冲降逆的作用，如桂枝加桂汤，五苓散中用桂枝也有降逆的作用，小便不利也可以看作气机、水饮不降的表现。

桃核承气汤用桂枝一方面是降逆，其人如狂也是气机上逆。另一方面利用桂枝的辛温以活血，血得温则行、得寒则凝。就如大承气汤是攻下清热的代表方，应该用寒性的药物，但方中仍用苦温的厚朴。虽然桃核承气汤用了辛温的桂枝，但剂量不大，只有二两，不影响方证整体是清热攻下的。