阳明病的里热分为无形之热、有形之热。
无形之热的治法是清热,无形之热与实邪相结,如痰、食、瘀,即成为有形之热。此时单纯清热是无效的,需要攻下。
无形之热与肠道内糟粕相结于肠道,以大便难、腹胀、腹痛等为主要特点的,是阳明腑实证,需要攻下。
无形之热与瘀血相结,属于瘀热互结,也被称为阳明蓄血证。治法也是攻下,攻下就离不开大黄。
因此,瘀热证的代表方如桃核承气汤、抵当汤丸等也属于承气汤类方。
106.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
桃仁五十个,去皮尖 大黄四两 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 芒硝二两
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火,微沸下火,先食温服五合,日三服,当微利。
从症状来看,一方面表不解,另一方面其人如狂、少腹急结。从望诊来看,其人如狂是亢奋状态,神志异常,属阳证,多有热邪。条文说“血自下,下者愈”,说明本证是血不下的,也就是瘀血状态。
少腹急结,急是急迫,结是邪气阻结的意思,表现为少腹部位的疼痛或拒按等症状。病位在少腹,肚脐以下的少腹是人体除却四肢以外最底部的部位,血同津液一样,其性趋下,因此瘀血最容易瘀积的部位就是少腹。
本条的少腹急结,条文解释病机为热结膀胱,不是热结于脏腑的膀胱,只是古人的一个解释,实际是瘀热互结于少腹,热无出路,上扰心神而神昏谵语如狂。
本条是表里合病,先表后里治疗原则的体现。太阳病不解,就是还有表证,即使有里证,也尚未可攻,要先解其外。表证解(外解已)了,才能单纯治里攻下。又如第44条,也是先表后里。
44.太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。
第44条用桂枝汤解外,其实不一定,还是要看表证的轻重、津液的虚实,有麻黄汤证的时候,还是要用麻黄汤来解表。《伤寒论》有表证、外证的说法,本质上都是指的表证。
桃核承气汤方证是瘀热互结于少腹,血不下,治疗原则就是攻下清热、活血祛瘀配合,攻逐瘀热。
攻下离不开大黄,祛瘀常用桃仁。仲景祛瘀方剂桂枝茯苓丸、大黄䗪虫丸、大黄牡丹汤、《千金》苇茎汤、鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等,都离不开桃仁。后世桃仁常与红花相配,如桃红四物汤、血府逐瘀汤等。
桃核承气汤是调胃承气汤的基础上,合入桃仁、桂枝而成。调胃承气汤攻逐有形的邪热,桃仁、桂枝活血逐瘀。
桃核承气汤方证属于阳明病,瘀热证,为何用辛温的桂枝?其实桃仁、桂枝是仲景的一个药对,如桃核承气汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸中桃仁、桂枝同用。桂枝有平冲降逆的作用,如桂枝加桂汤,五苓散中用桂枝也有降逆的作用,小便不利也可以看作气机、水饮不降的表现。
桃核承气汤用桂枝一方面是降逆,其人如狂也是气机上逆。另一方面利用桂枝的辛温以活血,血得温则行、得寒则凝。就如大承气汤是攻下清热的代表方,应该用寒性的药物,但方中仍用苦温的厚朴。虽然桃核承气汤用了辛温的桂枝,但剂量不大,只有二两,不影响方证整体是清热攻下的。