第10节
三个承气汤方证鉴别

把方剂看成一个整体，甚至看成是一味药。如麻黄汤是发汗力量最大的方剂，遇到表实证，直接给予麻黄汤，不要纠结麻黄汤里面麻黄、桂枝、杏仁、甘草分别起到什么作用。大承气汤是攻下腑实力量最大的方剂，遇到阳明腑实重证，直接给予大承气汤。

《神农本草经》：大黄，味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

大黄是三个承气汤的核心主药。大黄味苦寒，可清热，可破癥瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新，是阳明腑实证的主药。

三个承气汤（表4）中大黄都是四两，变化的是其他药味。在缺医少药的地区，运用得当，一味大黄同样可以解决阳明腑实证的问题。

表4　三承气汤方药

芒硝、朴硝、玄明粉的主要成分都是硫酸钠。一般朴硝经煎炼后呈芒状结晶者称为芒硝，芒硝经风化失去结晶水后变成的白色粉末，俗称玄明粉（元明粉）。

药理研究发现，内服芒硝后，其硫酸离子不易被肠黏膜吸收，存留肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动。

中医认为芒硝咸寒，能把燥屎、鞕便软化，利于排出，所以反推认为芒硝具有咸寒软坚润燥的作用。

大承气汤中，大黄、芒硝攻下，厚朴、枳实行气消胀，互相配合，属于攻下峻剂，所以大承气汤治大实、大满、大痛、大热的阳明腑实重证。

小承气汤去芒硝，泻下及清热作用相对减轻，加大厚朴、枳实剂量，增强消胀除满力量，主症为腹胀、腹满。《金匮要略》还有厚朴三物汤、厚朴大黄汤，药味同小承气汤，只是剂量不同。

调胃承气汤有芒硝，但无枳实、厚朴，比小承气汤清热作用强，但通腑、消胀除满不及小承气。

甘草甘缓，大承气汤证症状急迫、需要急下之的时候不用甘草，以免甘缓不利于攻下。胡希恕先生说临床上大泻下、大利尿剂，如五苓散、猪苓汤、大承气、小承气都不用甘草。

调胃承气汤中的大黄苦寒攻下清热，芒硝咸寒软坚散结，还有咸寒清热的作用，加上甘草起到缓下泄热的目的，所以调胃承气汤虽然攻下力度最弱，但清热力量相对较大。后世的著名清热方剂凉膈散、防风通圣散就是以调胃承气汤为底方。

临床治疗用药的原则，就是适度原则，中病即止。在阳证（正气不虚）的时候，保证安全的前提下，汗吐下三法祛邪的力量可以适当大一些，但需要掌握中病即止。

如表证，解表的力量大一些，分次用药，见汗则止后服。里证的时候，如承气汤证，也可以药物剂量适当大一点，分次用药，见下则止后服。如仲景强调“若一服利，则止后服”。目的都是为了防止损伤人体的津液、阳气。

因为津液是阳气的载体，津液里边蕴含阳、气，过于汗吐下，丢失的不仅是津液，还有阳气。

大承气汤方证是腑实重证，一般的腑实证没有必要用大承气汤。能用桂枝汤发汗的表证，没有必要用麻黄汤，用小承气能够达到攻下目的，没有必要用大承气汤。过大力度的汗吐下三法都会伤津液、伤阳气。就像穿一件衣服就不冷了，没有必要穿两件，否则过犹不及。

如何判定是阳明腑实证的重证呢？在阳明腑实证的基础上，出现了谵语、潮热、手足濈然汗出、腹满腹痛拒按等症状，病情急迫或危重，就是大承气汤的指征。

现在用大承气汤的剂量：生大黄、芒硝10～15g，厚朴、枳实15～18g。1剂药煎煮2遍，分成2份，6～8小时服1份。其中芒硝冲化。若不下，更服，若大便已下，停后服。小承气汤、调胃承气汤的服药方法同上。

三承气汤各有其特定的适应证。阳明腑实证重证，如大实、大满、大痛、大热者，大承气汤；阳明腑实证以胃不和、热重为主者，调胃承气汤；阳明腑实证腹胀满为主者，小承气汤。

《伤寒论》中涉及大承气汤的条文共19条，但小承气汤的条文只有6条，道理比较简单，重证的大承气汤会用了，相比较而言属于腑实轻证的小承气汤、调胃承气汤，就简单了。

需要注意，西药的乳果糖通便、开塞露通便、灌肠等，不能替代承气汤，中医更注重“承气”，腑气通畅、邪热得祛，不仅仅是通便。