第9节
调胃承气汤

大承气汤条文最多，含有调胃承气汤方的条文相对少，只有8条。

248.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

太阳病三日，太阳病是表证，当发汗，发汗不解，说明不是表证。

蒸蒸发热，其热如蒸，即潮热、壮热，也就是仲景所谓的大热。如麻杏甘石汤条文的“无大热”的大热，指的就是蒸蒸发热。

蒸蒸发热属于阳明里实热盛，无腹满、腹痛、谵语等症状，用调胃承气汤清泄里热。

若伴有大便难、谵语、手足濈然汗出、腹满腹痛，可用大承气汤。

56.伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。

不大便六七日，大便难，同时有头痛、发热，属于里实热证的阳明腑实证，可与承气汤。这里没有潮热、谵语等急迫症状，不是大承气汤证，可与小承气汤或调胃承气汤。

如果是阳明腑实证的不大便、头痛、发热，应该还能见到其他的阳明里实热证的症状，如小便短赤、淋沥涩痛等。此时询问患者，其小便清者，不符合里实热证，反推认为头痛、发热，不属于阳明腑实证的头痛、发热，排除里证，则病位在表，属于表证的头痛、发热，当需解表发汗。

不大便是里证的标志性症状，但表证的时候，肺气郁闭，肺与大肠相表里，也会见到腑气不畅而不大便。所以这里的头痛、发热、不大便六七日也有表证可能，通过小便清，排除了里热的阳明病，说明是表证，当须发汗，宜桂枝汤。

如果是承气汤证的不大便、头痛、有热，里实热盛，也可能会热邪动血而鼻衄。如果是表证的头痛、鼻衄，说明表邪以衄的形式而解，表证已轻，用桂枝汤解表，不用麻黄汤。胡希恕先生认为表证的头痛，也存在一个气上冲的病机，所以桂枝汤证常见表证头痛。

70.发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

身体强壮、阳气不虚的时候，发汗、汗出之后并无明显的恶寒感，反而身体舒适。就像健壮的人，夏天汗出后神清气爽。

若体质虚、阳气虚的情况下，发汗、汗出之后，带走津液、热量，津液阳气更加损伤，就会出现恶寒或者较平素更明显的恶寒感。临床上遇到以汗出为主诉的患者，可以问汗出后是否有恶风恶寒。若有，则往往属于虚证、阴证。如林黛玉体质更常见。

发汗后，不恶寒，反而觉得热，说明阳气不虚、里热充盛，是阳明病里热证，故曰“实也”。胃家实，与调胃承气汤和胃气，让胃气恢复到和的状态。

胃是指里证的胃肠系统，通过和胃气达到让人体恢复内在的阴阳平和（不寒不热、不虚不实）的状态。

与调胃承气汤，并非一定是调胃承气汤证，还需要根据其他四诊情况来确定。

94.太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者， 先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

太阳病未解，表证仍然，当先解表或表里双解。

第12条有“太阳中风，阳浮而阴弱”的说法。浮取候其阳，沉取候其阴。胡希恕先生认为“脉阴阳俱停”是脉浮取、沉取都停停当当的意思。冯世纶教授认为，停是调停的意思，脉象宁静安静，不是脉停搏。因为脉象宁静、从容和缓，说明阴阳自和，正能胜邪、祛邪外出，故而振栗汗出而解。振栗汗出就是战汗，临床常见正气恢复，以战汗形式达到汗出而表解。

脉浮取为阳，阳脉微者，不是脉微欲绝的微，而是浮取脉偏弱的意思，即脉浮缓或浮弱。先汗出而解，用桂枝汤先其时发汗的意思。

脉沉取为阴，阴脉微者，胡希恕先生认为是脉沉而缓弱。这说明病不在表而在里，下之而解。但并非一定是调胃承气汤证，还是要脉证合参，整体辨证论治。

105.伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

“伤寒十三日，过经”，指的是表证已解。出现了谵语，属于里热证，若见到大便难，则属于阳明腑实证，当以承气汤下之。“小便利、大便鞕”是里实热证的典型症状，小便利，津液从小便而走，大便当鞕，不应当下利。

为何而反下利？如果是里阴证太阴病的下利，脉当微（微弱）、厥（四肢厥逆），但此时脉调和，脉有力不虚，说明不是太阴病的下利。

经过追问，发现是医生错误地用了丸药下之，如巴豆之类的温下药，导致了下利。虽然经过错误的下之，脉依然是调和、有力，里实的证候并无改变，仍然可用调胃承气汤下之。

本条的阳明腑实证，只是谵语，而且经过攻下，存在下利，并无腹满腹痛、潮热，并不急迫，不用大承气汤，与调胃承气汤即可。

123.太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。

太阳病，过经十余日，说明表证已解，病位多在里。

心下温温欲吐，心下就是胃部，胃部不舒服，总想呕吐，虽然吐、下后，但里证依然存在，表现为心下温温欲吐、胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦，以消化道症状为主。

吐、便溏、腹满，加上胸中痛、郁郁微烦，说明邪在心下的胃脘部，是里实热证。腹诊可伴有心下痞鞕、压痛感。此时，即使大便不鞕，也可给予承气汤攻下。

心下温温欲吐、胸中痛、腹微满、郁郁微烦，是热邪在里、气机郁滞，热邪逆于胃则呕、吐，郁阻胸部气机则胸中痛，下迫于肠则便溏而臭，郁阻腹部气机则腹微满，热邪扰心则烦。

本条医案虽有里实热证，但只是腹部微满、便溏，且里热明显，与攻下力量弱、侧重于清热的调胃承气汤即可。

先此时自极吐下者，就是之前存在过分吐下的治疗，古人习惯多用巴豆这样的丸剂温下。所以条文可以调整顺序为：太阳病，过经十余日，（先此时自）极吐下（者），心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，与调胃承气汤。

但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证。仲景强调要与小柴胡汤方证相鉴别。小柴胡汤证也常有呕、心烦、胸满胸痛、便溏等症状，但不要但见一证便是，不要见到呕、胸中痛、便溏就认为是小柴胡汤证。

柴胡汤证的呕，常伴有心烦、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、寒热往来、口苦、咽干、目眩等。本条的呕、胸中痛、微溏，是阳明病调胃承气汤证。

207.阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

甘草二两，炙　芒硝半升　大黄四两，清酒洗

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

不吐不下，只是心烦。单纯从心烦，无法确认是调胃承气汤证，在阳明腑实证的基础上，以里热明显者，选用调胃承气汤，以调胃气，承顺胃气下行。

心烦常见于热证、阳证，如栀子豉汤证、黄连阿胶汤证、调胃承气汤证、白虎加人参汤证等，皆有心烦，如何鉴别？

还是需要四诊合参，整体来先辨六经继辨方证。不能单纯从心烦一个症状鉴别。栀子豉汤证的心烦是虚烦，为热轻气郁所致，所以栀子豉汤清宣郁热。黄连阿胶汤证的心烦属于心火盛，用黄芩、黄连来苦寒清热，不伴有大便难。调胃承气汤证的心烦伴有里实证，往往有大便难的情况，症状集中在胃肠。白虎加人参汤证，属无形之热盛，不伴有大便难。

249.伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

吐法一定程度上也伤胃气，吐后出现了腹胀满，病位在里。单纯从伤寒吐后、腹胀满，无法鉴别是太阴病还是阳明病的腹胀满，必须结合其他四诊信息。

若是太阴病的腹胀满，可考虑厚朴生姜半夏甘草人参汤方证。

66.发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

与调胃承气汤，当存在阳明腑实证的其他症状表现。阳明腑实证以腹胀满为主症，按常理应予小承气汤。

本条给予调胃承气汤，是因为腹胀满由于吐后所致胃气不和，里热郁阻气机，且伴有郁郁微烦等症状。

胡希恕先生认为，吐后气逆，胃常不和，少与调胃承气汤和之则愈，乃常法。

381.伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

哕、腹满都是胃肠消化道的症状，当属于里证。如果是里实证，治法是攻下逐邪，给邪以出路，主要是通利二便，所以要视其前后，知何部不利，利之即愈。 hz4grBVgR6Y0A9b9jnKsyBVUh+WP8JmR81H23Zj6uYWg7OSuB4uyNWJbHfoqJZg1