第5节
大承气汤方证

麻黄汤是解表力量最大的方剂，用于表实重证。大承气汤是攻下力量最大的方剂，适用于阳明病腑实重证。

大承气汤方证的典型症状为潮热、手足濈然汗出、谵语烦躁、腹满而喘、腹痛、绕脐痛等。上述症状越多，越能判断属于阳明腑实证，即胃中有燥屎，治法为下之。

若症状急迫、病情重，则宜大承气汤急下之。

220.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足 汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

二阳并病，指的是太阳阳明并病。下之则愈的前提是太阳证罢，强调的是表解才能攻里。大便难是里证的典型症状，热逼迫津液外泄而汗出、热扰心神则谵语。

从症状来看，潮热、手足 汗出、大便难、谵语，属于阳明腑实重证。症状急迫，所以用大承气汤攻下，下之则愈。

240.病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

病人烦热，汗出则解，是因为汗出能够退热。又如疟状，就是汗出热退，但像疟疾一样，过段时间再次发热。在麻黄桂枝各半汤条文中，也有类似描述：如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发。

本条如疟状的烦热，如果是日晡发热，定时发热，且烦热、汗出，不是表证，而是里热证的阳明病。脉实，应当是脉沉实，说明邪实而正不虚，还应该见到大便难的情况，才能确定是阳明腑实证，给予下法，与大承气汤。

若脉浮虚，浮为病在表，表证未解，仍需解表，先表后里。脉虚为津液不足，因为反复汗出损伤津液，此时不可用麻黄，只能用桂枝汤来调和营卫，解表发汗而不伤津液。本条也体现了脉诊的重要性，通过脉诊来定病位、定病性。

212.伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

大便难，一个是便质难，如大便鞕、燥屎，一个是时间上的难，如不大便五六日，甚至时间更长，上至十余日。单纯的大便鞕或不大便五六日，并不能确定属于阳明病，因为太阴病也可以出现大便鞕或不大便五六日。大便难只能确定是里证，仍需进一步四诊合参才能确定是阳明病还是太阴病。

若吐若下后不解，伤人体津液，胃肠津液不足，不大便五六日，上至十余日。本条看作仲景的案例，症状是不大便、日晡所发潮热、不恶寒、谵语（独语如见鬼状）。发热不恶寒除外了表证，不大便确定病位在里，结合大便难、日晡潮热、谵语，确定是阳明腑实重证，大承气汤主之。

心主神明，热邪扰心可出现神志异常。本条的独语如见鬼状就是热邪所致的神昏谵语。若热邪扰心重，发则不识人、循衣摸床、惕而不安、微喘直视。

脉弦者生，涩者死。弦脉相对有力并不弱，说明气血尚不虚。脉涩说明气血虚弱，病重而正虚，难治，故曰脉弦者生、涩者死。

微者，但发热谵语者，大承气汤主之。前面是若剧者，这里是微者，就是神昏症状相对轻，不是脉微。如果是脉微，即使有腑实证也不能单纯攻下，恐得下后正气随邪气而脱。

在不大便五六日的基础上，有潮热，即使神昏谵语症状较轻，也能确定属于阳明腑实重证，大承气汤主之。若一服利，则止后服。若不利，则连服，直到便通邪去。

251.得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。

得病二三日，无太阳柴胡证。即通过四诊，已经除外了太阳、柴胡证，不在表、不在半表半里，说明病位在里。症状是烦躁、心下鞕，鞕说明触诊手下有鞕感、有抵抗感，心下鞕或按之心下痛，属于邪实。如果心下濡、软，不是实邪，属于虚邪。

阳明腑实证的时候会出现不能食，如第215条的“反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”。

215.阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。

本条虽然能食，但从无太阳柴胡证、烦躁、心下鞕，依然判断存在阳明腑实证，但症状不急迫，没有谵语、潮热、手足濈然汗出，而且脉弱，不是阳明腑实重证的大承气汤证，故给予小承气汤，少少与，微和之，令小安。也是强调微微下之，避免大下伤津液、伤阳气。

至六日，与承气汤一升。前面是少少与小承气汤，六日的时候，病仍不解，需要加大剂量，由少少与加量到与小承气汤一升。

251.若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。

判断里实的一个标志，就是大便鞕。不大便六七日、不受食，看似阳明腑实证，但小便少，反推里热不实、大便不鞕，不能攻下，攻之必溏或大便头鞕后溏。

如何判断大便鞕？小便是一个关键。须小便利，屎定鞕。有小便不利的时候，首先考虑小便，也就是水饮的问题。若小便自利，排除了水饮的问题，才能考虑瘀血或腑实。如抵当汤条文“小便不利者，为无血也。小便自利……血证谛也”。

阳明腑实证的时候，病在大肠，不在小肠，所以虽然小便短赤，但不会小便不利。通过小便利可以反推大便已鞕。如第203条的“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，也说明小便量多，则大便鞕。因此，小便利也是阳明腑实证的一个症状表现。

252.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

目中不了了，睛不和，属于神志异常的表现。无表里证，意思是无明显其他症状，只是大便难、身微热者，如何辨证？虽然其他症状都不明显，但存在大便难，考虑里证；虽然无大热，但有微热，辨证为里实热证，且有目中不了了、睛不和，属于神志异常，乃热扰神明所致，病情重而急迫，考虑阳明腑实重证，故曰“急下之”，宜大承气汤。

253.阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

阳明病，发热，汗多者，也可见于白虎汤证。为何急下之？说明症状急迫，必然存在其他症状，如大便难的基础上见到腹满痛、潮热、神志异常的神昏谵语、手足濈然汗出、目中不了了、睛不和等症状。只有确定是阳明腑实重证，才可用大承气汤急下之。

254.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

表证，发汗可解。发汗不解，说明不是表证。腹满痛，病位在里，喜按为虚、拒按为实，这里是拒按的疼痛，伴有大便难，或伴有潮热、谵语、手足濈然汗出、目中不了了、睛不和等症状，可确定属于阳明病的腑实证，因腹满痛，症状急迫，当急下之，宜大承气汤。

255.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

上条腹满痛，本条腹满不减、减不足言，症状虽有不同，但病机都是阳明腑实证的腑气不通。只是一个腹满症状，不足以确定是大承气汤证，必然伴有其他大承气汤证的特点，如大便难，或伴有潮热、谵语、手足濈然汗出、目中不了了、睛不和等症状。

256.阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

把本条看作一个医案，核心的意思是：下利、脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

阳明腑实证的典型表现是大便难，但也存在特殊情况，如自利清水色纯清、下利。本条的下利，无法确定是阳明腑实证，但下利可以确定为里证，脉滑而数，是阳热证的脉象，能够确定是里阳证的阳明病。

虽然下利，但脉滑而数，脉并不因为下利而衰，说明是一个里实热证，可能是宿食所致。在阳明腑实证的基础上，还要见到如潮热、谵语、手足濈然汗出、里急后重、心下鞕、腹痛拒按等，确定是重证，才能急下之，宜大承气汤。 jLVjGm9E6tHEGyf3HAdAALS5tIDtb9sJszMe25biid1O0sggfkED56T0iAfF3XH7