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第三节
同病异治与异病同治是方证应用的两大法门

辨证论治,是中医学的精髓,是指导临床诊治疾病的基本法则,是中医学的核心理论之一。同病异治、异病同治,是在辨证论治原则指导下的两种治疗法则。临证以“识异同”作为辨证思维手段,使辨病与辨证有机地结合,从而达到治疗目的。

在一般情况下,同病同证用同一治法治疗。但在有些情况下,同一疾病,由于人的个体反应、时间、地域的不同,病因、病机的差异,在治疗过程中,正邪消长的变化,会出现不同的证候,故而就有了不同的治法,如同为感冒,有因风热犯卫和风寒束表的两个不同的证候,故有辛凉解表法和辛温解表法的不同,此即“同病异治”法。不同的疾病,若发病的机理相同,就可用同一方法治疗。如因脾虚而致的泄泻、脱肛、阴挺等不同的疾病,均为脾虚中气下陷所致,均可用补中益气法,选用补中益气汤,这种方法就叫“异病同治”法。同病异治法、异病同治法,均是具有明显的“以方证立论”而施于临床之法式。

1.同病异治法则源流及其发展

“同病异治法”广验于临床是一个复杂“识异同”的思辨方式,故本节重点介绍“同病异治法”。同病异治一词,最早见于《黄帝内经》,如《素问·病能论》有“夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也”的论述。说明了病状虽同,而治法宜因部位而异之。又如《素问·五常政大论》有“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治也”的记载,说明了病状虽相同,而治法宜因地域的差异而别之。这一法则的实践,在《黄帝内经》中论述甚多,且《素问》有“异法方宜论”专篇,就“医之治病”“一病而治各不同”之由因,有较详尽的阐明。

自《黄帝内经》以后,历代医籍,均以此为规矩准绳,汉代张仲景传世之巨著——《伤寒杂病论》,每篇都冠以“辨××病脉证并治”或“××病脉证并治”的篇名,说明了同一疾病,由于证候的不同、病机的差异,会出现治法的不同。这一法则的运用,在《伤寒论》中遍及六经辨证。六经病虽各有特征,各有主要的治疗方法,但在临床中,则会随着病情的发展变化的不同阶段,出现的不同证候,而予以相应的治法。如“下利”一条,六经均有。条文之多,达七十余条。虽说均与胃肠功能有关,但病机不同,而治法亦因之而异。如小柴胡汤一方,和解表里,为少阳正治之法,在《伤寒论》中凡十六条,其中少阳证一条;小柴胡汤证九条;少阳汗、吐、下之禁二条;辨少阳邪气进退之机四条。少阳权变法凡四条,计有柴胡桂枝汤证一条;柴胡桂枝干姜汤证一条;柴胡加芒硝汤证一条;大柴胡汤证一条。再如《金匮要略·奔豚气病脉证治》篇,论述奔豚病,原文虽只有四条,但根据奔豚病的发病原因及临床症状的不同,则有奔豚汤、桂枝加桂汤和苓桂甘枣汤的不同治法,实则是以方证立论为法式的临床思维方法。

其后,诸如隋代巢元方的《诸病源候论》、宋代陈言的《三因极一病证方论》以及清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》等,均以病名为纲,证治为目。在温病治疗中,有卫、气、营、血病证的变化,亦有上焦、中焦、下焦的不同病证,其治疗法则宜因之而异。目前的临床各科讲义,亦是如此,即对西医诊断的疾病进行分型施治和分期施治而论,也寓有“同病异治”之意。例如“肾炎”病人,除传统的阴水、阳水分类方法外,考虑到肾炎可引起高血压病,肾炎可发展至“尿毒症”,故又加入阴虚阳亢和阳虚阴逆等证型;又如“阑尾炎”一病,分气滞血瘀期、蕴热期、热毒炽盛期和气血双亏期。

2.同病异治、异病同治法在辨证论治中的地位

通过四诊八纲、脏腑、经络、病因、病机等中医基础理论,对病人的症状、体征进行综合分析,辨别为何种证候,称之为辨证。在辨证的基础上,定出治疗措施,称谓论治。由此可见,辨证论治是中医临床治疗的基本原则,中医治疗疾病有其规律性,也有其灵活性,在其对同一疾病的治疗措施上,往往可因时因地而有差异,在同一疾病的处理上,往往可以因疾病的发展过程中会有不同的证候而有不同的治疗。

开篇已述,同病异治,系指同一病证,可因人、因时、因地的不同,或由于病情的发展、病证的各异、病机的变迁以及用药过程中正邪消长等差异,在治疗上根据不同的情况,采用不同的治法,它提示人们临证不但要重视病的异同,而且要着眼于“证”的区别。对此,清代徐灵胎《伤寒论类方》记云:“盖病证既多,断无一方能治之理,必先分证而施方。”此即同病异治之谓也。

辨证论治是中医学特点的集中表现,其主要在于证。证有证据、证候之意,是中医学术思想中的一个特有概念,它既是诊断的结果,又是论治的准则,既概括了症状的表现,又包含着对人体生理的认识,辨证论治的特点是通过“证”突出地表现出来的。与异病同治一样,同病异治的核心亦是一个“证”字,它有病名,有辨证,有治疗,运用系统方法,将辨病与辨证二者有机地结合了起来。故余认为,中医本身既有辨证,也有辨病,同病异治、异病同治法则是卓证。同时应当看到,同病异治、异病同治二法则,应用于临床,可扩大医生的辨证思维,因为要得出一个正确的诊断,即一个准确的证,就产生了一个现代科学称之为“鉴别诊断”的问题。这个鉴别诊断的思维过程,通过这一法则的应用,则究其由来,审其变迁,从流溯源,类别证候,把分析与综合法有机地结合起来,提示“证”的本质,找出恰当治疗方法,这就是运用同病异治法、异病同治法的临床意义,即二法则是“以方证立论”验于临床的两大法门。

结语

俗云:“无规矩不成其方圆。”同病异治、异病同治法,是辨证论治原则指导下的两个重要法则。分而言之,同病异治、异病同治法是“以方证立论”应用于临床的两大法门。合而言之,均是“以方证立论”为核心的施治方法,治病必先识病,识病必先究其病由,即辨证求因、审因论治。病无大小,证无巨细,总的来说离不开理、法、方、药四个重要环节,故据理以立法、按法而选方、因方以议药,以期理明、法合、方对、药当,于是脉因证治朗然,方证立论法式亦贯穿于其中。 0cMZ4mQk8T6UQ+ftsGTZSvv6pdaCpZZuCowwJaXqeowl4nlYqFk4fyI12C5SEkio

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