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四、医案举例

案例1

方某,男,26岁,社员。1976年7月31日初诊。小便淋沥涩痛5天,痛引少腹及会阴,尿中带血,口渴引饮,舌苔黄腻,脉滑数。X线腹部平片:双肾区无异常发现,耻骨联合上3cm处偏左侧有一花生米大小(1.2cm×0.8cm)密度增高影,其密度不均,边缘尚清,余正常。

诊断:左侧输尿管下段结石。

辨证:湿热蕴结,气化不利。

治法:清热利湿,化石通淋。

方药:八正散加味。

木通12g,瞿麦12g,车前子12g(包煎),萹蓄15g,滑石30g,栀子12g,海金沙10g,金钱草30g,牛膝15g,延胡索6g,金铃子6g,甘草3g,白茅根30g。水煎服。

8月23日,迭进15剂,便砂石样尿,并下一枣核大之结石,复查腰部平片:双肾区及输尿管、膀胱区未见阳性结石影。

案例2

王某,男,42岁,社员。1975年1月31日初诊。右腰疼痛,放射及睾丸,小便有阻塞感,淋沥不畅,涩痛,小便黄赤,已有5个月余。舌质暗红,苔黄白相兼,脉弦数。X线腹部平片示:右侧输尿管上段(相当于第三腰椎右侧横突处)有一枣核大小之密度增高影,约1.4cm×0.7cm,余正常。

诊断:输尿管上段结石(右)。

辨证:结石久停,阻碍气机,气滞血瘀。

治法:活血通瘀,化石散结。

方药:《和剂局方》石韦散加味。

石韦15g,滑石30g,冬葵子10g,瞿麦12g,木通10g,当归12g,王不留行12g,金钱草60g,牛膝15g,忍冬藤15g,海金沙15g,黄柏10g,内金10g。水煎服。

2月20日,药后腹痛缓解,自行停药,近日疼痛又发,仍宗原意。

处方:石韦15g,滑石30g,冬葵子10g,王不留行15g,木通10g,枳壳6g,牛膝30g,灯心草15g,车前子10g,瞿麦10g,黄芪15g,茯苓15g,金钱草60g,莪术6g。水煎服。

2月25日,继进5剂,诸症消失,效不更方,再以上方5剂继服。

3月3日,患者欣然相告,于今日尿出枣仁大结石一块,并出示结石标本。

案例3

姜某,男,40岁,农民。1978年7月13日初诊。腰痛、小腹痛、小便黄赤2个月,在当地医院予以呋喃妥因治疗,无明显好转。舌红,苔薄白,脉弦紧。尿常规检查:红细胞(++),白细胞(+),上皮细胞少量,蛋白(+)。血常规检查:中性粒细胞83%,淋巴细胞17%,白细胞计数12300/mm 3 。X线腹部平片示:盆腔内相当于右输尿管下段见约豆粒大密度增高影。

诊断:右侧输尿管下段结石。

辨证:肾虚热乘,结而成石。

治法:清热凉血,利尿通淋。

方药:八正散加减。

金钱草30g,鸡内金6g,木通10g,滑石18g,车前子10g(包煎),瞿麦12g,琥珀1.5g(研冲),白茅根30g,忍冬藤30g,黄柏10g,当归15g,王不留行15g,延胡索6g,萹蓄15g,灯心草1.5g。水煎服。

嘱其饮浓茶后,做跳跃运动,患者服药4剂后,尿出黄豆大结石一块,旋即函告。

案例4

王某,男,26岁,社员。1975年6月3日初诊。腰痛腿软,乏力神疲,小腹痛,小便淋沥涩痛,时有血尿。舌淡,苔薄白,脉沉。尿常规检查:红细胞(++),白细胞(+),X线腹部透视,未见阳性结石影。临床仍按结石治疗,予以八正散加金钱草、白茅根等化石通淋之剂。

6月10日:仍腰痛,小腹痛,血尿。尿常规检查:红细胞(++),白细胞(+)。X线腹部平片:右腹部平第三腰椎下沿,距第三腰椎约4cm处有一直径约0.8cm大小结石阴影,左腹部平第二腰椎横突,距横突约3cm处有直径约1cm大小结石阴影。诊断为肾结石(双),仍予八正散加味治之。

1976年4月11日,因余外地巡回医疗,患者另延医治疗,仍予八正散加味,服药计80剂,仍腰痛,小便涩痛。患者面色苍黑,舌暗红,苔薄白,脉沉。

辨证:结石久停,气滞血瘀。

治法:活血散瘀,化石通淋。

方药:《和剂局方》石韦散加味。

石韦15g,白芍15g,青皮10g,滑石30g,冬葵子10g,瞿麦15g,木通10g,当归10g,王不留行10g,牛膝15g,三棱6g,莪术6g,生蒲黄6g,甘草6g。水煎服。

1976年5月9日,续进15剂,病情稳定,上方加木通10g,乌梅10g,核桃仁(带内皮)6个,补骨脂12g。

1976年6月9日,续进18剂,诸症悉除,惟有腰酸,乏力纳呆。舌暗红,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。

辨证:苦寒伤肾,气化失司。

治法:温肾健脾,溶解结石。

方药:地黄丸合海金散加减。

熟地黄30g,肉苁蓉15g,白茯苓15g,白术12g,桂枝6g,金钱草30g,鸡内金10g,白芍6g,焦三仙各10g,炙甘草6g。水煎服。

1976年6月15日,上方服4剂后,腰痛、乏力遂除,小便浑浊,但无涩痛,X线腹部平片示:双肾、输尿管、膀胱区无阳性结石影。因恐患者结石复生,予以金匮肾气丸口服,并嘱以白茅根、石韦煎水代茶饮。

案例5

张某,男,33岁,工人。1977年5月21日初诊。5月7日开始出现小便涩痛,混浊,色黄赤,小腹部及右侧腰部绞痛,向阴囊放射,既往有右肾结石史。尿常规检查:蛋白(+),红细胞(++),白细胞(+)。X线腹部平片示:右侧坐骨棘处,有一桑椹样高密度阴影,其中轴与输尿管长轴平行,双肾轮廓不清。

诊断为右侧输尿管下段结石。外科予以654-210mg肌注,33%硫酸镁100mL口服,每日3次。

5月21日,由外科转中医科治疗。患者仍腰痛、小腹痛、小便灼热、涩痛淋沥。尿常规检查:尿呈酸性,蛋白(+),红细胞(++),白细胞(++),舌红,苔薄白,脉滑数。

辨证:湿热蕴结,气化不利。

治法:清热利湿,化石通淋。

方药:《和剂局方》石韦散加减。

石韦15g,木通10g,滑石30g,车前子10g(包煎),瞿麦12g,萹蓄12g,忍冬藤15g,牛膝10g,王不留行15g,当归15g,金钱草60g,三棱4.5g,莪术4.5g,五灵脂6g,黄柏10g。水煎服。

6月8日,迭进10剂,诸症悉减,仍宗原意,前方加琥珀6g,水煎服。

7月28日,继进10剂,病情稳定,X线腹部平片示:右骨盆即坐骨棘处相当于输尿管下端膀胱入口处有一0.6cm×2cm阴影,其密度不均,边缘清晰,余正常,意见:右侧输尿管下端结石。根据结石在输尿管下端入口处,且患者体质较强,提示已是排石疗法之适应证。

治法:利尿通淋,散结排石。

方药:石韦散合八正散加减。

木通10g,滑石15g,车前子10g(包煎),川军6g,王不留行15g,牛膝10g,金钱草60g,当归15g,琥珀10g,忍冬藤15g,黄柏10g,三棱6g,文术6g,甘草6g。水煎服。

排石方案:

7时30分,服汤剂200ml。

8时,喝浓茶1000ml。

8时30分,阿托品0.6mg,氢氯噻嗪50mg,口服。

9时,做跳跃活动。

10月9日,续进18剂,并结合排石疗法,近感小便淋沥,阴茎、小腹胀痛,X线盆腔透视见结石到达后尿道,位于耻骨联合下,仍宗原意。

上方去川军、芒硝,加海金沙10g,鸡内金6g,水煎服。

10月10日,清晨疼痛加剧,排尿困难,尿血,嘱饮水400mL,其后排出花生米大结石一块。

体会

泌尿系结石的治疗,是以结石排出或溶解为最终目的。临证除审因论治外,尚须掌握结石的大小、位置、形态、病程等几个因素,以确定相应的治疗方案。

1.结石的大小

有人将临床资料作了统计,结石横径小于0.5cm者排出率为67.6%;0.6~1cm者排出率为52.9%。横径大于1.1cm,或长径大于2cm的多不易排出。如案例3结石如豆粒大,仅4剂则结石排出,案例5结石横径0.6cm,长径2cm,服药39剂结石方排出。结石过大者,须以溶解化消为主,不可强行排石。

2.结石的位置

结石位置愈高,则排出愈困难,如案例4患双侧肾结石,要通过几个狭窄部位,故疗程长达1年。治疗开始因注重湿热,以通利为主,而疗效不显。后侧重于溶解结石,故结石消融,病臻痊愈。说明结石在肾,应以补肾、溶解结石为主,通利为次。而结石在输尿管、膀胱应以通利为主,溶解为次。若结石在狭窄部位,则须强攻排石,否则常因嵌顿而形成积水,或粘连,则不利于治疗。如案例5结石到达输尿管下端入口处,予以排石疗法而获效。

3.结石形状

结石的形状和光滑度亦是决定治法的重要因素。大凡鹿角形结石宜采取溶解化消的方法,圆形光滑的可采取排石疗法,主以通利。如案例1、2、3,呈黄豆、枣核、花生米样结石,故主以通利而获效。又如案例5为桑椹样结石,边缘不整,故疗程较长,且因以通利为主,治疗过程中患者痛苦较大。设想若以溶石方药为主,通利为辅,或许治疗中痛苦会少些。

4.结石病程

因结石久停,阻碍气机,或致脾肾气虚,或致气滞血瘀,当此之时,多易造成尿道的畸形、狭窄、梗阻、粘连、严重感染等不利因素,故患病既久者,不宜强行通利,应根据不同的病理因素,处以相应方药。如案例2,患病五月之久,小便有阻塞感、涩痛、淋沥不畅,提示有梗阻现象,舌暗红说明有气滞血瘀征兆,故予以《和剂局方》石韦散加味治之而奏效。病程短暂者,可考虑主以排石,如案例1,发病五日,以通利为主,主以八正散,15剂而病瘥。 LnGa0E6dn2TTWwcILpvsVprCWcjV4o0IccHpASlI7ANe+LcTtac+nhwAfveF8XMH

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