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三、方证法式

(一)阳水方证法式

1.越婢加术汤证(外邪侵袭,风遏水阻证)

药物组成:麻黄10g,石膏20g,甘草6g,大枣6枚,生姜10g,白术10g。以水六升,煮出三升,分温三服。

临床症状:头面眼睑肿甚,继则四肢、腹部或全身浮肿,其肿势迅速,皮肤光亮,按之凹陷,较易复起,小便量减。因于风寒者,伴恶寒发热,肢体酸痛,咳喘,吐白痰,质稀,舌苔薄白而滑,脉浮紧;因于风热者,多伴咽喉红肿或见乳蛾,苔薄黄,舌质偏红,脉浮数。

治法:疏风解表,宣肺利水。

方解:越婢汤,方出张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》篇,乃为“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热”之证而设方。太阳主一身之表,风寒外束,阳气郁于内,故气化失司,风遏水阻,发为水肿。太阳为开,故以麻黄以开之,解除卫气之闭,营阴之郁,取其发汗利水之功,使肌表之水湿随汗而去。麻黄伍石膏,清肺泻热;伍生姜,意在发泄肌表之水;加大枣合生姜,以成和营卫之治;甘草调和药性。加白术名越婢加术汤,以成健脾渗湿之治。麻黄虽能畅达经气,但力单势薄,故当加入桂枝与麻黄相合,助麻黄发汗解表,俾卫气开达,营阴畅运。且又因桂枝通经之力强,与麻黄合用,使经气布达畅和,三焦气化有序,则水肿可除。此乃用方之要。诚如方有执所云:“麻黄者,突阵擒敌之大将也;桂枝者,运筹帷幄之参军也。故委之以麻黄,必胜之算也;监之桂枝,节制之妙也。”故该证多取仲景麻黄汤及其变方之谓也。

加减应用:

(1)表证重者,加苏叶10g,防风10g;咳喘甚者,加前胡10g,白前10g。

(2)感受风热者,加牛蒡子10g,蝉蜕10g,浮萍10g,白茅根30g。

(3)咽喉痛者,加双花30g,连翘12g,桔梗10g,射干10g;风遏水阻尿少者,加车前子15g(包煎),芦根15g,泽泻15g;热熏尿赤者,加白茅根30g,益母草30g,小蓟15g,滑石15g,木通10g。

2.加味胃苓汤证(湿邪外浸,困脾生湿证)

药物组成:茯苓30g,白术15g,苍术15g,厚朴12g,猪苓15g,泽泻30g,桂枝10g,杏仁10g,陈皮15g。水煎服,日一剂。

临床症状:四肢或全身水肿,以下肢为甚,按之没指,小便短少,身重困倦,胸脘满闷,纳呆泛恶,头重如裹,苔白,脉沉滑或濡。

治法:健脾化湿,温阳利水。

方解:胃苓汤出自《丹溪心法》,取仲景《伤寒论》之五苓散合《局方》之平胃散易汤而成。脾为胃行其津液,以“灌四旁”和全身,若脾阳不振,中焦脾胃升降功能失序,则上焦失肃,下焦失化,必然导致水液气化失司而致水肿,故脾困湿盛,当用以健脾化湿,温阳利水之剂。阳虚之气化不利,水湿内停之证,主以胃苓汤,以桂枝辛甘而温,具通阳化气行水之功;茯苓甘淡而平,甘以健脾益气,淡以利水渗湿,补而不峻,利而不猛,既长于通调水道而下水气,又可补益心脾,可治脾虚湿盛之证,此即茯苓、猪苓、泽泻等药“淡味涌泄为阳”之意也。桂枝配茯苓不发表而利水,温阳化气助淡渗利水除饮之功,此即仲景“病痰饮者,当以温药合之”之意也。白术甘温苦燥,善于补脾气,燥化水湿,与脾喜燥恶湿之性相合,为补脾之要药。故桂枝配白术,乃辛甘化阳之伍,既可在表,行温阳化气之功,又可在里,成温中健脾化湿之用。故一剂五苓散,以温阳降浊,化气布津之功,彰显仲景“扶阳气”“存阴液”之临证法要。杏仁辛苦温,有辛开苦降之功,宣发肺气,通调水道,使湿有所去;苍术伍厚朴以燥湿健脾;陈皮理气和胃,芳香醒脾。平胃散合五苓散,今名“加味胃苓汤”,有健脾和胃,行气利水之功。

加减应用:

(1)若小便短少,下肢肿甚,可合入五皮饮,车前子等通利小便之药。

(2)浮肿者可加汉防己10g、黄芪10g,此《金匮要略》之防己茯苓汤及防己黄芪汤之意。此二方乃五苓散之变方,为益气通阳利水之良剂。

3.麻黄连轺赤小豆汤证(湿毒浸淫,内归脾肺证)

药物组成:麻黄10g,连轺10g,杏仁10g,赤小豆20g,大枣12枚,梓白皮15g,生姜7片,炙甘草10g。水一斗,煮取三升,分温三服,半日服尽。

临床症状:眼睑头面浮肿,或四肢、腹部、全身皆肿,肤色鲜泽光亮,尿少色赤,或伴恶风发热,咽喉肿痛,苔薄黄,舌质红,脉浮数或滑数,或伴肌肤痒疹、脓疮或有疮疡病史。

治法:清热解毒,利湿消肿。

方解:麻黄连轺赤小豆汤,源自《伤寒论》。方中麻黄“气味俱薄,阳也,升也”“行水液,泻肺,降逆气,行彻肌表,故为足太阳经之药”,可解表散寒,宣营卫之郁滞;合入赤小豆,使水气从下而利;合入生姜则助麻黄宣卫通营;配以杏仁,宣发肺气,通调水道,使湿有所去;与梓白皮、连轺相伍,俾湿热以除,伍以甘草、大枣,则解表不伤营卫之谓也。诸药合用,以成表里双解之功。

外感风热毒邪者,主以麻黄连轺赤小豆汤:麻黄10g,连轺15g,赤小豆30g,杏仁10g,梓白皮15g。水煎服,日一剂。肿甚者,加木通10g,泽泻2g,车前子15g(包煎)。

若湿毒内攻者,可佐以五味消毒饮:双花30g,野菊花30g,蒲公英30g,地丁15g,天葵15g。肿甚者,加苍术15g、黄柏15g、薏苡仁15g、牛膝15g。

4.柴苓汤证(三焦枢机不利证)

药物组成:柴胡10g,黄芩15g,半夏10g,人参6g,云苓12g,白术15g,桂枝12g,猪苓15g,泽泻15g。水煎服,日一剂。

临床症状:全身浮肿,时作时止,心烦易怒,口干口苦,头痛目眩,每遇情志不畅则剧,或全身水肿,皮肤绷急光亮,胸闷息粗,烦热口干,腹大胀满,便秘尿赤,舌红,苔薄黄,脉细弦或弦数。

治法:枢转气机,利水消肿。

方解:“肾主水液”,主要指肾中精气的蒸腾气化功能,它主宰着整个水液运行的气化活动,而三焦又主持诸气,总司人的气机和气化功能,由于三焦在经络上属少阳,内联三阴,外联二阳,乃入病之道路,出病之门户。且“三焦者,决渎之官,水道出焉”又为“水谷之道路”,故在水液气化过程中,三焦起着重要的协调作用,称之为“三焦气化”。若水湿之邪,浸渍肌肤,郁于少阳,致少阳枢机不利,三焦气化失司,水道壅滞而见上症者,可予以《沈氏尊生书》之柴苓汤,方由仲景之小柴胡汤、五苓散合方组成,取其和解少阳,化气行水,健脾渗湿之功。

湿热阻滞者,合疏凿饮子:羌活10g,秦艽12g,大腹皮30g,云苓皮30g,姜皮12g,泽泻15g,椒目10g,赤小豆30g,槟榔10g。

便秘者,加大黄10g(后下),元明粉10g(后下);喘满胸闷者,加葶苈子30g,腹满者加厚朴15g。

(二)阴水方证法式

1.实脾饮证(脾阳虚衰,水湿内停证)

药物组成:厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、制附子、白茯苓、干姜各30g,炙甘草15g。

上㕮咀,每服120g,水一盏半,生姜5片,大枣1枚,煎至七分,去滓,温服,不拘时服。

临床症状:身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易起,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。

治法:温运脾阳,渗湿利水。

方解:实脾饮方出《严氏济生方》,实寓《伤寒论》温阳利水真武汤之意。今用之治疗脾肾阳虚,阳不化水,水气内停之阳虚水肿证。当以温阳健脾、行气利水之法。本方之妙在于以附子、干姜为主药,辅以芳香化浊祛湿之剂而成。附子辛甘大热,走而不守,通行十二经,为斩关夺将之要药,且温肾阳,助气化,内达外散,又为温补元阳之主药;干姜味辛大热,纯阳之味,守而不走,散脾胃之寒,为温暖中焦,助气化,散寒水凝聚之要药。二药相须为用,则回阳救逆、温中散寒之功大增。

虚甚者,加人参6g(另煎),黄芪30g;小便量少者,加泽泻15g。

2.《伤寒论》真武汤(肾阳衰微,水饮内停证)

药物组成:茯苓、芍药各10g,白术6g,制附子10g,生姜10g。以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

临床症状:水肿反复发作,腰以下肿甚,足跗尤甚,按之久不能复,甚者心悸,喘促,腰部冷痛酸重,小便量小或反多,面暗色青,怯寒肢冷,神倦乏力,舌质淡胖而嫩,苔白,脉沉细弱。

治法:温肾助阳,化气行水。

方解:水之所主在肾,故主以辛而大热之附子以补肾助阳,暖其水脏,使水有所主,补火生土,化气行气,兼助脾阳以运化水湿;水之所制在脾,故主以性温味甘苦之白术健脾燥湿,运其土脏,使水有所制,利湿行湿,兼充肾阳以气化水湿。附子伍白芍运用之妙,在于附子温肾中真阳,助长脏腑气血,而白芍味甘酸而性平,滋养阴血,以助生阳之源,二药相伍,乃阴中求阳,阳中求阴之妙。此即明代张景岳“善补阳者必阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”之谓也,今称之为太极辨证思维。如茯苓甘淡渗利,白术健脾渗湿,以利水邪,生姜辛温,助附子以温经通阳,助茯苓以温散水气。故诸药合用,以其温中有散,利中有化,脾肾双补,阴水得制之功,为肾病阴水之良剂。

尿少肿甚者,加车前子15g(包煎),泽泻15g;肾虚甚者,加人参10g,蛤蚧2对,蝼蛄30g,地龙30g,共为细末,每日2次,每次6g,中药汤剂送服。

3.《金匮要略》当归芍药散证(瘀血阻滞,水湿内停证)

药物组成:当归10g,芍药30g,川芎15g,茯苓15g,白术15g,泽泻15g。此六味,杵为散,取当一寸匕,酒和,日三服。

临床症状:水肿日久不退,肌肤唇甲紫绀,或见心悸胸闷痛,或见胸部胁下痞满疼痛,有痞块,或妇女闭经,腰及少腹疼痛,舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉涩。

治法:活血化瘀,利水消肿。

方解:当归芍药散,方出张仲景《金匮要略》,原为妊娠肝脾不和所致腹痛而设,今用治肾病水肿,取其活血通脉,渗湿利水之功效。腰为肾之外府,若肾病日久,肾络瘀阻,而见腰痛,水肿诸症,当予之,此乃变通《局方》四物汤合《伤寒论》五苓散之组成。它如“桂枝茯苓丸”,曾多被医家理解为“活血化瘀”及“化瘀除癥”之剂。根据其组成,余认为本方除桃仁、芍药、丹皮具有活血化瘀作用外,尝以桂枝、茯苓有“通阳化气”之功,故亦为瘀血内阻肾府,水液停滞之肾病水肿者之良方。

血瘀上焦者,加人参10g(单煎),麦冬15g,五味子12g,当归15g,赤芍15g,川芎15g,泽泻15g,白术15g。水煎服,日一剂。

血瘀中焦者,加柴胡12g,枳壳12g,牛膝12g,厚朴12g,当归15g,红花12g,川芎10g,赤芍12g,桃仁10g,白术15g,三棱10g,莪术10g,云苓15g,泽泻15g。水煎服,日一剂。

血瘀下焦者,加桂枝15g,云苓15g,牡丹皮15g,赤芍15g,桃仁15g,当归15g,白术15g,泽泻15g。水煎服,日1剂。

4.生脉三五汤(肺虚失宣证)

药物组成:《内外伤辨惑论》生脉散(人参、麦冬、五味子)合《韩氏医道》三子养亲汤(白芥子、苏子、莱菔子)、《华氏中藏经》五皮饮(生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮)。

临床症状:水肿,头面及上半身为重,平素喘咳气促,胸闷憋气,面唇暗紫,或伴寒热,舌暗苔白,脉结代或虚细。

治法:气阴双补,消肿利水。

方解:脉虚弱,胸闷憋气,喘咳气促,乃心肺气阴两虚之系,故主以生脉散以补肺益心;合以三子养亲汤以降气快膈,化痰逐饮;合以五皮饮乃利湿消肿,理气健脾之伍,今名“生脉三五汤”,亦治皮水之良剂。 ypK+tXOpPx9CLCMmMk+FTlFVyrL65lbA1q1ZZnvFPnIfRuBZzn0ttJ/K+aaU2CIS

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