第一节
肝脏弹性检查

一、定义

瞬时弹性成像技术（TE）是瞬时弹性成像仪（Fibro Scan）通过探头发出剪切波及超声波对组织应变进行跟踪与采集，从而测量出肝脏硬度值（LSM）、脂肪衰减系数（CAP）以评估肝脏纤维化/肝硬化、脂肪肝严重程度的一种方法。该方法具有无创、安全、简便、易于操作、耐受性好、可部分取代肝穿刺活体组织检查等特点。

二、适宜人群

1.一般人群筛查。

2.各类肝病患者，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化、酒精性肝炎、酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、药物性肝病等。

3.抗病毒治疗过程中，定期随访观察肝脏弹性硬度的变化。

4.监测肝硬化和肝癌的发生发展。

5.肝移植适合者筛选。

三、操作方法及要求

1.操作方法 测量时受试者取仰卧位，腹部放松，双腿自然伸直，双脚交叉叠放，右臂上举或放在脑后以尽量拉开肋间隙。探头定位在右侧腋前线至腋中线，根据患者的体型选择第7、第8或第9肋间。注意探头要与皮肤垂直，连续成功检测10次，取中位数作为最终结果。对于有效TE检测，要求操作成功率≥60%且四分位数间距/中位数即IQR/M≤0.3。但LSM小于7.1kPa时，即使IQR/M＞0.3，其结果也较为可靠。

2.操作要求

（1）患者应当在检查前禁食2小时以上，以减少进食对检测结果的影响。

（2）孕妇、体内有植入起搏器的患者不宜进行此检查，也不建议在肝炎急性发作期或存在胆汁淤积、肝脏淤血等情况下实施此检查。

（3）应根据患者特征选择合适的探头。通常M型探头适用于大多数患者，但对BMI值高、儿童及肋间隙过窄的患者，可酌情选用XL型或S型探头，以增加检查的成功率。

四、报告解读

1.肝脏硬度值（LSM） （表3-1）

（1）对于慢性HBV感染者：在慢性HBV感染者，肝纤维化程度的评估不仅是确定启动抗病毒治疗的重要依据，也是对抗病毒疗效评价的重要指标。

通常在ALT及TBil均正常的情况下，LSM 7.5～8kPa可以确定显著肝纤维化（F2），排除及确诊肝硬化的界值为11～14kPa。

对TE检测值所反映的肝纤维化程度进行分析时需充分考虑ALT及TBil的影响；异常ALT和（或）TBil会使肝纤维化患者的LSM值升高，最好是在ALT及TBil正常时再行TE检查。但对于肝硬化患者，若肝病相对稳定，轻度ALT升高（＜3倍）对LSM检测值影响不大。

ALT及TBil均正常者，若LSM＜5kPa则需进行肝活体组织检查，但不需进行抗病毒治疗；LSM＞9kPa，不需进行肝活体组织检查即可确定进行抗病毒治疗；当LSM值为6～9kPa时则需进行肝活体组织检查来进行肝纤维化及炎症的评价。当ALT升高时，LSM为7～12kPa则需进行肝活体组织检查。

（2）对于慢性HCV感染者：显著肝纤维化（Metavir评分≥F2）的LSM临界值定为7.5～8kPa，肝硬化（Metavir评分为F4）的LSM临界值为11～14kPa；F3（桥接样纤维化）的LSM临界值分别8.5～8.6kPa/9～10.8kPa（PPV和NPV分别为71%～89%和78%～95%）；当LSM为7.1kPa时，诊断F2的阳性预测值为88%；LSM为12.5kPa时，诊断肝硬化的阴性预测值为98%。慢性HCV感染者最好间隔1年进行一次TE检查。

（3）对于非酒精性脂肪性肝病及脂肪性肝炎患者：LSM≥9.8kPa则考虑为进展性肝纤维化，应进行临床干预；LSM在7.9～9.8kPa则应行肝组织活体组织检查以评价肝纤维化状态。肝纤维化诊断的LSM临界值，可参考7.9kPa则诊断为F3肝纤维化；10.3kPa则诊断为肝硬化。肥胖患者应用XL探头可提高检测成功率，并应适当调低（低1～2kPa）诊断的LSM临界值。

（5）对于酒精性肝病患者：酒精性肝病患者，尤其是早期患者，病理改变主要为肝窦纤维化、脂肪变及显著的肝脏炎症，可影响LSM值对肝纤维化的评价。戒酒可使LSM值下降，通常在戒酒7天时下降最明显，可能与肝脏炎症消退有关。TE可用于酒精性肝病肝纤维化的评价，但要考虑活跃饮酒及肝脏炎症活动对检测结果的影响。TE检测的临界值，LSM≥8.0kPa诊断为进展性肝纤维化（F3），LSM≥12.5kPa则诊断为肝硬化（F4）。

（6）对于胆汁淤积性肝病患者：肝外胆汁淤积会增加肝脏硬度。TE可用于胆汁淤积性肝病患者肝纤维化的评价。胆汁淤积性肝病肝纤维化分别为≥F1、≥F2、≥F3及F4者，参考的LSM临界值分别为7.1～7.3kPa、8.8kPa、9.8～10.7kPa及16.9～17.3kPa。（表3-2）

2.脂肪衰减系数（CAP） 参照Fibro Scan厂家提供的临界值制定脂肪肝程度分级。（表3-3）

（1）无脂肪肝：CAP值＜238dB/m（提示脂肪变＜11%）。

（2）轻度脂肪肝：CAP值239～259dB/m（提示脂肪变11%～34%）。

（3）中度脂肪肝：CAP值260～292dB/m（提示脂肪变34%～67%）。

（4）重度脂肪肝：CAP值≥293dB/m（提示脂肪变≥67%）。

值得注意的是影响因素，如患者合并腹水、肥胖或肋间隙过窄可能致操作失败率达到2.4%～9.4%。肝脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血、进食等均可影响肝脏硬度，进而影响对肝纤维化程度判断的准确性。肝脏炎症会增加肝脏硬度，在慢性肝炎急性发作期，当反映肝脏炎症的ALT升高时，可使LSM检测值升高；TBil升高时，LSM值会显著升高。进食会增加肝血流量而使LSM检测值增高，故检测前至少空腹2～3小时。

LSM值会受多种因素影响，如肝脏炎症（ALT升高）、肝内外胆汁淤积（TBil升高）、肝脏水肿或淤血、肝淀粉样变性等。另外，TE对于纤维化分期评价的准确性尚显不足，各期LSM临界值也有一定重叠，需要结合血常规、肝功能、B超等检查来综合判断。 3yOqH+a6ZxeQEK+wtJ685AFW9ZX+6Bkau1aMXfkDUVcW/XbtS9JaAVWbJ8I3cHjw