第十四节
难辨梭状芽孢杆菌检测

难辨梭状芽孢杆菌（clostridium difficile，CD）为革兰阳性粗大杆菌，是院内获得性肠道感染及抗生素相关腹泻的首要病原体。其对热力、干燥、消毒剂等理化因素均有强大的耐受性，在干燥、消毒剂环境中可存活数月，在衣服、家具和环境中广泛存在。

【检查方法】 粪便　难辨梭状芽孢杆菌毒素（CDA）检测是诊断难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）最重要的检查。由于难辨梭状芽孢杆菌培养费时费力，故在粪便中检测该菌特异性毒素相对简便。目前有多种实验方法，其中ELISA法经济简便，费时较少，应用最广泛，文献报告敏感性为70%～90%，连续两次阴性基本可以除外该病。

【临床意义】 难辨梭状芽孢杆菌是人类肠道正常菌群成员，对氧极为敏感，故属厌氧性细菌。而人的肠道正好是一个相对无氧的环境，长期应用广谱抗生素破坏了结肠内细菌的微生态环境，对多种抗生素天然耐药的难辨梭状芽孢杆菌在数量上取得优势，影响了结肠对水和其他营养物质的吸收，从而引起渗透性腹泻。因此，对长期应用广谱抗生素的患者要警惕其发生CDI，并及时干预。

需要注意的是，长期住院患者粪便中CDA阳性率高达5%～15%，大多数为带菌者，并无任何临床症状。因此，不能单凭粪便CDA阳性就诊断该病，必须要结合临床表现进行综合分析。因为对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群，如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。另一方面，治疗后即使腹泻完全消失，短期内粪便CDA可能也无法转阴，因此粪便CDA检测也不作为评估疗效的标准。

【病案举例】

患者，男，76岁。腹泻4天。患者4天前无明显诱因开始腹泻，为黄色稀水样便，6～7次/日，便中可见膜状物，每次500～600mL。无明显腹痛，无里急后重，无发热，无恶心呕吐。既往患慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压。此次因肺部感染而入院，住院已有1月余，先后反复应用多种广谱抗生素。目前仍在应用替加环素。

体格检查：T 37.5℃，R 18次/分，P 100/分，BP 130/60mmHg。急性病容，一般情况较差，皮肤黏膜干燥，皮温正常，口唇无发绀，颈静脉未见怒张。心脏未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。腹部平软，未见肠型。全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。移动性浊音（-），肠鸣音活跃，8次/分，明显亢进。直肠指诊未见异常。双下肢不肿。

实验室检查及其他检查：①血常规：WBC 13.9×10 ⁹ /L，N 0.92，Hb 134g/L，PLT 334×10 ⁹ /L。②肝肾功能未见异常。③血K ⁺ 3.1mmol/L，血Na ⁺ 131mmol/L，血HCO ^3- 32mmol/L，血Cl ^- 92mmol/L。④动脉血气分析：pH 7.45，PaO ₂ 72mmHg，PaCO ₂ 45mmHg，乳酸1.2mmol/L。⑤便常规：未见红细胞、白细胞，便隐血（-）。⑥粪便悬滴试验（-）。⑦粪便细菌培养、镜检寄生虫（-）。⑧粪便CDA检测（+）。

初步诊断：难辨梭状芽孢杆菌所致抗生素相关性腹泻。

思维提示：很多患者对抗生素的潜在副作用一无所知，误认为抗生素就是无害的“消炎药”，在完全不需要抗生素治疗的情况下，仍主动要求医师开具抗生素。抗生素使用不当不仅会造成耐药菌流行，治疗失败率明显增加，其本身也有很大的潜在风险，而抗生素相关性腹泻就是一个生动的例子。还有文献报道，曾有患者因此发展为中毒性巨结肠、感染性休克甚至死亡，应当引以为戒。 YOed/3tEt3Vdokaf+mqUw2iQHNkksA/g32j4dCwDL25kBJuPJ9NUidbstnliJi9G